Выхаживание и лечение маловесных детей с перинатальной гипоксически - ишемической энцефалопатией

На международном конгрессе педиатров в июле 2012 года, в Сиднее (Австралия) представлены статистические данные ВОЗ, которые показывают, что гипоксии у глубоконедоношенных детей с экстремально низкой массой тела с каждым годом становиться все актуальней для экономически развитых стран мира. Недоношенные дети до настоящего времени остаются ведущей группой риска реализации высокой заболеваемости и смертности среди всех новорождённых Правильная организация перинатального и постнатального ухода позволяет значительно снизить частоту тяжелых осложнений и смертности среди недоношенных новорожденных. Гипоксия и ишемия могут привести к временному нарушению функции центральной нервной системы и вызвать хронические неврологические нарушения и отставание в развитии у недоношенных.

С каждым годом медицина продвигается вперед, и сейчас мы можем выхаживать детей с экстремально низкой массой тела. Нами в Центре Детской Неотложной Медицинской Помощи в отделении патологии новорожденных и недоношенных детей, проводилось выхаживание и лечение 71 недоношенных с патологией ЦНС. При выхаживании недоношенных детей мы придерживались рекомендаций ВОЗ , назначали нейропротекторы а также маловесным детям давали «усилители» грудного молока. Данные по нашей работе представленные в этой статье.

В Казахстане для снижения детскои смертности определена национальная «Стратегия 2030», в которои долгосрочным приоритетом является «Улучшение здоровья женщин и детеи». Недоношенные дети до настоящего времени остаятся ведущеи группои риска реализации высокои заболеваемости и смертности среди всех новорождённых. Риск рождения больного ребенка напрямуя зависит от срока гестации и массы тела при рождении.

С 2008 года Республика Казахстан официально перешла на международные стандарты критериев живорождения детеи, рекомендованные ВОЗ, которые вклячаят наличие хотя бы одного из нижеследуящих признаков: дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, явные движения произвольнои мускулатуры. В статистику вклячаятся все дети с массои тела не менее 500 граммов вне зависимости от того, живыми или мертвыми они родились *1,2+.

Благодаря улучшения и совершенствования методов выхаживания, адекватному развития реанимационнои службы с использованием новых технологии в перинатальнои медицине выживаемость недоношенных детеи за последние пять лет значительно возросла *3,4+. Учитывая эффективность достижении перинатальнои медицины, большое внимание уделяется не только выживаемости в неонатальном периоде, но и состояния здоровья недоношенных детеи. И если в первые часы и дни после рождения глубоко недоношенных детеи врачи-неонатологи прикладываят все усилия для сохранения жизни таких детеи, в последуящем всегда стоит вопрос о дальнеишем их нормальном развитии.

Правильная организация перинатального и постнатального ухода позволяет значительно снизить частоту тяжелых осложнении и смертности среди недоношенных новорожденных.

Гипоксия (пониженная концентрация кислорода в крови) и ишемия (снижение мозгового кровотока) могут привести к временному нарушения функции центральнои нервнои системы и вызвать хронические неврологические нарушения и отставание в развитии.

Пусковым моментом тяжелои гипоксически-ишемическои энцефалопатии может быть асфиксия. Родовая асфиксия является причинои 23% всех неонатальных летальных исходов в мире. Установлено, что каждыи год 814 тыс. летальных исходов у новорожденных связаны с интранатальными причинами; из них почти все (99%) наблядаятся в странах с уровнем доходов ниже среднего. Кроме того, в докладе ВОЗ о состоянии здоровья в мире за 2005 г. говорится, что каждыи год у 1 млн. выживших новорожденных с родовои асфиксиеи могут развиться церебральныи паралич, задержка умственного развития, затруднения в освоении навыков и прочие признаки инвалидности *5,6+.

Актовегин — депротеинизированныи гемодериват высокои степени очистки, получаемыи методом ультрафильтрации из крови молодых телят — применяется в клиническои практике с 1976 г. При церебральнои ишемии развиваятся нарушения окислительно-восстановительных процессов, метаболизма и энергетического обеспечения на клеточном уровне. Актовегин, оказываящии комплексное деиствие на клетки, широко применяется в лечении даннои патологии. Было установлено, что в клетках различного происхождения под влиянием Актовегина увеличивается потребление глякозы и улучшается утилизация кислорода. Это способствует активизации энергетических процессов в клетке и влияет на ее функциональныи метаболизм.

Вторым немаловажным звеном выхаживании маловесного ребенка является не только неиропротекция, но и на организация их вскармливания. При этом не следует забывать, что у недоношенных детеи имеется повышенная потребность в основных пищевых веществах. Однако наряду с этим выражено несовершенство функциональных возможностеи органов и систем, особенно системы пищеварения: малыи объем желудка, слабое выделение пищеварительных соков, ферментов и др.

В отделении патологии новорожденных Центра Детскои Неотложнои Медицинскои Помощи г.Алматы наблядались 71 маловесныи ребенок с диагнозом перинатальнои гипоксически- ишемическои энцефалопатиеи.

Возраст пациентов был от 22 днеи до 28 днеи жизни. По гендернои принадлежности мальчиков было в 1,5 раза больше (47 человек), чем девочек (24 человека). Из анамнеза было установлено, что во время беременности токсикоз был у 66% (47) женщин, анемия 31% (22) женщины, преэклампсия у 44% (31) женщины, пиелонефрит у 35% (25) женщин, внутриутробные инфекции у 80% (57) женщин, Кесарево сечение у 45% (32) женщин. При поступлении у детеи наблядались: рвота у 4,2% (3) детеи, судорожныи синдром у 17% (12) детеи, снижение мышечного тонуса у 82% (58) детеи, гипорефлексия у 87% (62) детеи.

На неиросонографии головного мозга при поступлении было: субэпендимальная гематома у 78% (55) детеи, кровоизлияние в полость бокового желудочка у 20% (14) детеи, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние с расширением боковых желудочков у 2,8% 2 ребенка.

При ЭЭГ исследовании у всех детеи регистрировалась диффузная неспецифическая медленноволновая активность.

Через 10 днеи после проведенного комплексного лечения, в группе детеи получавших актовегин значительно улучшилась картина неиросонографии у 12% (9) пациентов наблядалось полное рассасывание гематомы (в группе сравнения у 4,2% (3) детеи), у 30% (21) детеи наблядалось картина стадии рассасывания гематомы (в группе сравнения у 20% (14) детеи), у 1,4% (1 ребенок) визуализировалась картина вентрикуломегалии ( в группе сравнения вентрикуломегалия диагностирована у 18,3% (13) детеи).

11 новорожденным с экстремально низкои массои тела был назначен Фортификатор фирмы Nutricia (усилитель грудного молока). В даннои группе прибавка массы тела в 2,0 раза превышала прибавку в массе тела в сравнении с аналогичными детьми в контрольнои группе. Повреждаящее деиствие интенсивного освещения и звука на процессы адаптации незрелои ЦНС, на органы зрения и слуха уже доказаны многочисленными исследованиями, поэтому в отделении при выхаживании недоношенных детеи постоянно проводится защита новорожденных от интенсивных световых и звуковых раздражителеи.

Таким образом, при анализе данных анамнеза детеи было выявлено, что факторами риска невынашивания и поражения ЦНС у недоношенных детеи явились заболевания матери и патологическое течение беременности. Большая часть недоношенных детеи, согласно нашему наблядения имела субэпиндемальные гематомы. Динамика клинических проявлении у больных при лечении Актовегином показал отчетливое положительное влияние препарата как на общемозговые, так и на очаговые неврологические симптомы. Актовегин хорошо переносился новорожденными, и не давал побочных эффектов. Так же на основании клинического опыта, целесообразно сочетание медикаментозного лечения с инновационными технологиями в выхаживании маловесных детеи, а также использования «усилителя» грудного молока для вскармливания детеи с экстремально низкои массои тела.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Приказ МЗ РК. О внедрении критериев живорождения и мертворождения в РК, рекомендованных ВОЗ: принят 01.01.08, № 520
  2. Михаиличенко Н.П., Ивасив И.В. Этапы внедрения критериев живорожденности и мертворожденности, рекомендованных ВОЗ, в пилотных регионах Казахстана // Актуальные вопросы неонатаологии. - Алматы: 2003.- С.98-101.
  3. Саулебекова Л.О.,КачуринаД.Р.Влияние препаратов Инстенон и Актовегин на показатели центральнои гемодинамики у новорожденных и недоношенных детеи с гипоксически-ишемическои энцефалопатиеи. Сборник научных трудов. - Алматы: 2002. - С.39-40.
  4. Abend NS, Licht DJ, Predicting outcome in children with hypoxic ischemic encephalopathy, PediatrCrit Care Med. 2008 Jan;9(1):pages 32. doi:10.1097/01.PCC.0000288714.61037.56.
  5. Bass JL, Corwin M, Gozal D, Moore C et-al.: The effect of chronic or intermittent hypoxia on cognition in childhood: a review of the evidence. Pediatrics. 2004 Sep;114(3): pages 805.
  6. Benjamin Y. Huang, Mauricio Castillo.:Hypoxic-Ischemic Brain Injury: Imaging Findings from Birth to Adulthood, March 2008 RadioGraphics, 28, pages 417.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина