Опыт работы стационара на дому для детей c пневмонией

АННОТАЦИЯ

В статье анализируется опыт использования стационар-замещающих технологий в организации медицинской помощи детям в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения. Дается сравнительная характеристика эффективности лечения детей с пневмонией в стационаре на дому и амбулаторно с посещением поликлиники в условиях ПМСП. Морфофункциональная незрелость и иммунная недостаточность детского организма определяют тяжесть течения пневмонии у детей. Наблюдались в основной группе 36детей в возрасте от 3 до 15 лет с подтвержденной рентгенологически, в контрольной группе 34 детей. Анализированы результаты работы стационара на дому для детей с пневмонией.

Введение. Для системы здравоохранения ос тро стоит проблема эффективного распределения ограниченных ресурсов для повышения доступности и качества медицинской помощи.

Совершенствование организации медицинской помощи детям предусматривает оптимизацию деятельности первичной медико-профилактической помощи и в настоящее время нс вызывает дискуссий. Социально-экономические преобразования, проводимые в нашей стране, повлияли на широкое внедрение стационар-замещающих и ресурсосберегающих технологий в педиатрической практике [1].

Актуальность. Актуальность проблемы острого неспепифического воспаления легочной ткани объясняется не только высоким уровнем заболеваемости, по и показателями летальности от пневмонии среди детей раннего возраста, а также высокой стоимостью лечения.

ТОО «МедИнформ» в Республике Казахстан в 2014 г. зарегистрировано 43054 случая заболевания пневмонией у детей в возрасте до 5 лет. Общая численность случаев смерти детей до 5 лет в 2014 г. составила 4830 детей, от пневмонии умерло 208 детей, хотя имеет место снижение [http://www.medinfo.kz/medstat.jsp]. Такое положение дел заставляет постоянно оптимизировать тактику ведения внебольничной пневмонии и повысить эффективность диагностики и лечения. На современном этапе актуальна организация в поликлиниках стационаров на дому для детей с внебольничной пневмонией. Отмечается увеличение наиболее оправдавших себя форм оказания медицинской помощи - дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических и больничных организациях, а также открытие хозрасчетных отделений в больничных организациях [2-4].

Средняя длительность госпитализации в Казахстане по-прежнему высока по сравнению со многими странами. В 2012 г. этот показатель составлял 12,3 сут. по сравнению с 8,2 сут. в странах Европейского союза. Материалы отчётных данных Medinfo показывают, что средняя продолжительность пребывания больных в стационарах в целом по стране за последние годы имеет тенденцию к снижению: в 2012 г. - 11,2 дня по сравнению в 16,0 в 1990 г. Обычно величина этого показателя зависит от типа и профиля больницы, организации работы стационара, тяжести заболевания и качества лечебно-диагностического процесса

Следует отметить, что стационарная помощь в Республике Казахстан оказывается по 71 профильному отделению для взрослых и по 30 профильным отделениям для детей [3].

Стационар на дому предназначен для проведения диагностических и лечебных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения и нуждающимся в домашнем уходе, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных.

По данным литературы, госпитализация в круглосуточный стационар не всегда бывает оправданной, около 25 % больных поступают в стационар только потому, что им невозможно обеспечить медико-социальный уход в домашних условиях [1].

Между тем среди детей, необоснованно госпитализированных в круглосуточные детские стационары, преобладают пациенты с заболеваниями органов дыхания - до 74,2 %. Этому во многом способствует боязнь врачей лечить детей в амбулаторных условиях [2]. Однако в период эпидемических вспышек острых респираторных заболеваний (ОРЗ) с целью предупреждения возникновения внутрибольничных инфекций детей, не требующих круглосуточного наблюдения, более безопасно лечить на дому [3]. Большая потребность в стационарах на дому актуальна для семей, имеющих 2 и более детей. В связи с чем родители отказываются от госпитализации, мотивируя свое решение отсутствием возможности оставлять других детей без попечения.

Цель организации стационара на дому для детей - повышение качества оказания медицинской помощи больным в условиях пребывания на дому, профилактика внутрибольничного инфицирования.

Курс лечения в стационаре на дому рассчитан индивидуально по каждому случаю отдельно и основному диагнозу (7-10 дней).

Медицинская помощь в стационаре на дому оказывается пациентам, которые по разным причинам не могут сами посещать поликлинику и при этом не нуждаются в круглосуточном пребывании в больнице.

Условиями для организации стационара на дому является наличие удовлетворительных бытовых условий и возможности ухода за пациентом членами семьи и согласие родителей.

Показания для госпитализации детей в стационар на дому. Больные старше 3-х лет средней тяжести при отсутствии показаний или возможности для госпитализации в стационар круглосуточного пребывания. В перечень заболеваний, подлежащих лечению на дому, входят:

• — болезни органов дыхания (внебольничная пневмония не осложненная средней тяжести;
• острый бронхит, обструктивный бронхит, острый ларинготрахеит, без стеноза гортани);
• инфекционные заболевания (ОРВИ у детей старше 3-х лет, ОРВИ, затяжное течение;
• ангины не осложненные, ОКИ не осложненные (без токсикоза).

При организации стационара на дому врач ставит диагноз пациенту, оценивает - можно ли ребенку лечиться в стационаре на дому или все- таки необходима госпитализация. C родителями обговаривается план обследования и лечения: анализы и процедуры, которые необходимы ребенку. Лечащий врач ежедневно осматривает больного ребенка, при необходимости проводит дополнительные исследования, контролирует ход лечения и вносит коррективы, медицинская сестра выполняет процедуры.

На каждого больного стационара на дому ведется «Карта больного стационара на дому», в которой лечащий врач записывает назначения, диагностические исследования, процедуры, лечебно-оздоровительные мероприятия. Лечащий врач, врачи-специалисты, консультирующие больного, средние медицинские работники, выполняющие назначения врачей, ставят дату осмотра (выполнения назначений) и свою подпись. Карта выдается больному на руки на время пребывания в стационаре на дому. Когда ребенок выздоровливает, он получает медицинскую выписку, где указываются диагноз, результаты лабораторного и рентгенологического исследования, проведенные процедуры, а также рекомендации по профилактике.

Учитываются затраты времени врача и медицинской сестры на дорогу. Лечебное учреждение, структурным подразделением которого является стационар на дому, обеспечивает медицинский персонал транспортом.

Цель исследования: анализ опыта работы стационара на дому для детей с пневмонией.

Материалы и методы. Исследование проводилось за период с декабря 2013 г. по декабрь 2014 г. в педиатрических участках ГП №22. Стационар-замещающая терапия проводилась детям 3-15 лет с внебольничной пневмонией средней тяжести без осложнения. В работе использованы материалы официальной статистики, отчетной документация лечебно-профилактического учреждения, педиатрических участков ГП № 22 г. Алматы, первичные медицинские документы.

Предмет исследования - детское население, получившее педиатрическую помощь.

Объект исследования - система организации оказания педиатрической помощи в I ll № 22. За единицу наблюдения брался зафиксированный случай оказания медицинской помощи в стационаре на дому.

Дизайн исследования: описательный, проспективный. Вид выборки сплошной.

Критерии включения: дети 3-15 лет с впе- больничной пневмонией средней тяжести, с подтвержденным рентгенологическим исследованием.

Критерии исключения: дети с пневмонией до 3-х лет, с тяжелыми формами и с осложнениями, врожденными пороками развития и наследствен н ыми заболеваниям и.

Для исследования применялись следующие методы: информационно-аналитический, статистический. Информационно-аналитический метод исследования использовался для поиска внутренних резервов и выбора приоритетных направлений развития стационар-замещающих технологий в организации оказания медицинской помощи детям. В работе использовались следующие виды аналитического метода: внешний анализ - для характеристики структуры стационар-замещающей помощи детскому населению; внутренний анализ - характеристика каждого случая внебольничной пневмонии и эффективности стационар-замещающей технологии оказания медицинской помощи детскому населению ГП № 22.

Результаты исследования и обсуждения. За период с декабря 2013 г. по декабрь 2014 г. Стациоɪɪар-замещающая помощь в ГП № 22 оказана на дому 483 пациентам, из них 184 детей. Имеется тенденция к увеличению на 12 % числа пациентов, пролеченных в амбулаторных условиях, по сравнению с 2013 г.

Отбор пациентов для лечения в стационаре на дому проводился заведующим педиатрическим отделением по представлению участковых врачей-педиатров, врачей общей практики с учетом показаний для госпитализации в стационар на дому, оформили в ф. 112-у и заполнялась «Карта стационарного больного на дому». В основной группе с диагнозом внебольничная пневмония наблюдались 36 больных, пролеченных в стационаре на дому. В контрольной группе были 34 ребенка, получившие амбулаторное лечение на дому с посещением поликлиники с диагнозом: «Внебольничная пневмония средней тяжести», с подтвержденной рентгенологическим исследованием. Распределение детей по возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение детей по возрасту

Численность больных, пролеченных:

Ilo половому составу пациенты в основной группе различий не имели, мальчиков - 19 (52,7 %), девочек - 17 (47 %). В контрольной группе мальчиков - 18 (52,9%), девочек -16 (47,1 %).

При изучение анамнеза заболевания у подавляющего большинства детей отмечалось как острое 19 (52,7 %), так и постепенное 17 (47,2 %) начало пневмонии. Типичным для обеих групп было начало процесса с острой респираторной вирусной инфекцией с присоединением бронхита на 5-8-е сут. заболевания и повторным подъёмом температуры тела через 2-3 дня, развитием интоксикации. У большинства детей интоксикация проявлялась такими симптомами, как: ухудшение самочувствия, слабость, снижение аппетита, нарушение сна, недомогание и головная боль.

В основной группе 25 детей (69,4 %) обратились за медицинской помощью на 5-6-й день заболевания, 8 детей (22,2 %) обратились на 7-й день заболевания, остальные 3 детей до 9-11 дня занимались самолечением, обратились в связи с учащением кашля, ухудшением состояния. В контрольной группе пациенты в амбулаторных условиях с диагнозом ОРВИ пролечено 3-4 дня получили 8 детей (23,5 %) противовирусную и симптоматическую терапию, 23 детей (68,3 %) обратились на 5-6-й день заболевания, 3 пациента (8,8 %) обратились на 7-8-й день заболевания.

При поступлении в стационар на дому в основной группе не лихорадили 17 (47,2 %) детей, субфебрильную температуру тела имели - 8 (22,2 %), фебрильная температура тела была отмечена у 7 (19,4%) и высокая температура тела - у 4 (11,1 %) больных. Среди детей контрольной группы повышение температуры тела до 39 ⁰C наблюдалось у 18 (52,9 %) больных, с нормальной температурой - у 7 (20,5 %). Субфебрильную температуру тела имели 5 (14,7 %) детей.

Большинство из пациентов основной группы имели плохие жилищно-бытовые условия проживания, низкий социально-экономический уровень, наличие старшего ребенка в семье, посещающего детское учреждение. В контрольной группе были дети с благоприятными социально-бытовыми условиями. Распределение детей по клиническим признакам пневмонии представлено в табл. 2.

Таблица 2

Характер поражения легких по результатам рентгенологического исследования показал, что в основной группе локализация инфильтративных теней у большинства 23 (63,8 %) детей двусторонняя, у 9 (25 %) - правосторонняя, у 4(11,1 %) - левосторонняя. При односторонних 10 (27,7 %) очаговых и 3 (8,3 %) очагово-сливных пневмониях, инфильтративный процесс чаще развивался в правом легком (25 %) случаев, чем в левом (11,1 %).

Всем пациентам назначена антибиотикоте- рапия. Стартовая антибиотикотерапия осуществлялась следующими препаратами: полусин- тетические пенициллины (оксациллин, ампициллин per os из расчета 80 мг/кг веса в сутки), ингибиторозащищённые пенициллины (амокси- циллин/клавуланат per os из расчета 80 мг/кг веса) и цефалоспорины 1 -го поколения (цефазо- лин, цефалексин внутримышечно из расчета 80 мг/кг веса). При подозрении на атипичную пневмонию назначался макролид ровамицин из расчета 100 мг/кг веса. У недавно леченых антибиотиками - цефалоспорины 1 -го или 2-го поколения назначались 3-го поколения (цефтриаксон, цефаперазон сульбактам внутримышечно из расчета 70 мг/кг веса в сутки). Необходимо отметить, что согласно проведенному исследованию в основной группе антибиотикотерапия в среднем проводилась 9,5 сут., в контрольной группе - в среднем 12 сут.

В основной группе 33 пациента (91,1 %) получали в виде монотерапии, 3 пациента (8,9 %) в связи с наличием очагово-сливного характера инфильтрации легких - 2 антимикробных препарата. В контрольной группе все пациенты получали антибиотикотерапию в виде монотерапии. Для улучшения дренажной функции бронхов назначены муколитическая, небулайзерная терапия с бронхолитиком. У всех больных контрольный анализ крови проводилось на 7-8-й день госпитализации. В основной группе пациентов средний койко-день равен 9,5 дней, в контрольной группе 12,6 дней. По улучшению состояния все пациенты выписаны с рекомендациями. Переводов на стационарное лечение не было.

Выводы

Таким образом, характер и качество лечения детей в стационаре на дому не только соизмеримы с таковыми в госпитальном учреждении, но и экономически более выгодны по сравнению с круглосуточным стационаром. Пациенты с острыми и с рецидивирующими респираторными заболеваниями, внебольничными пневмониями средней степени тяжести, не требующие интенсивной терапии, могут получать лечение в стационарах на дому.

ЛИТЕРАТУРА

1. Агаларова Л. С. Совершенствование взаимосвязей врачей общей практики и врачей узких специальностей // Здравоохранение РФ. - 2008. - № 3. - С. 18-19.
2. Аканов А. А., Девятко В. H., Ахметов У. И., Байсеркин Б. C., Тулебаев К. А. Больничное дело в Казахстане: состояние, проблемы и подходы к новой модели. - Алматы, 2006. - 168 с.
3. Аканов А. А., Мейманалиев T C., Кумар А. Б. Проблемы оптимизации коечного фонда дневных стационаров в Казахстане // Вестник КазНМУ. - 2012. - № 4.
4. www.medinfo.kz
5. Зосимов A. H., Хо∂зицкая В. К., Черкасов С. А. Детская пульмонология // Принципы терапии, 2008. - С. 46-65.
6. Папаян А. В., Петрова С. И., Никитина М. А., Умеркулова T Ф., Витчак 3. А. Антибактериальная терапия острой внебольничной пневмонии у детей /7 Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2007. - № 2. - С. 34-37.
7. Елманова T В. Организация первичной медико-санитарной помощи на муниципальном уровне // Главный врач. - 2006. - № 7. - С. 14-17.
8. Дмитриев В.Д. Современные состояния и оценка эффективности стационарозамещающей технологии в педиатрической практике // Саратовский науч.-мед. журн. - 2010. - № 1. - С. 128-130. Режим доступа: chttp√∕cyberleninka.ru∕article∕n∕sovremennoe-sostoyanie-i-otsenka-effektivnosti- statsionarzarneschayuschih-tehnologiy-v-pediatricheskoy-praktike.
9. Калининская А. А., Стукалов А. Ф. Стационарозамещающие формы медицинской помощи: организация и эффективность деятельности /7 Здравоохранение РФ. - 2008. - № 6. - С. 5-8.
10. Щепин О. II.‚ Какорина Е. П, Флек В. О. Эффективность использования стационар-заме- щающих технологий в системе здравоохранения. - M., 2006. - 408 с.