Острая желчнокаменная тонкокишечная непроходимость

АННОТАЦИЯ

Анализируется результаты лечения 5 больных с желчнокаменной тонкокишечной непроходимостью. Все больные женщины, в возрасте от 62 до 83 лет. Оперированы все 5 больных. Во всех случаях произведена энтеролитотомия с ушиванием раны двухрядными швами. 2 пациенток были оперированы с диагнозом острый холецистит, 2 - мезентериальный тромбоз, 1 перитонит неясной этиологии, но лишь в 1 из этих наблюдений до операции возникло предположение об истинной природе заболевания. Рецидив желчнокаменной непроходимости отмечен у одной пациентки через 6 месяцев после операции. Обсуждаются вопросы энтеротомии и одномоментных операций на желчном пузыре и билиодигестивном свище.

Желчнокаменная острая кишечная обтурационная непроходимость относится к числу редких заболеваний - в 0,3 - 2,1% по отношению ко всем другим видам острой кишечной непроходимости, и наблюдается у 0,2 - 0,6% больных желчнокаменной болезнью [1, 2]. Следствием образования внутренних билиодигестивных свищей и миграции желчных камней в просвет тонкого кишечника является обтурационная кишечная непроходимость. Чаще внутренние свищи образуются между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Длительное нахождение крупного конкремента в желчном пузыре приводит к образованию внутреннего билиодигестивного свища. Большой камень полностью заполняет полость, вследствие этого слизистая желчного пузыря, а затем и вся его нижняя стенка некротизируется. Из-за образовавшегося воспалительного и спаечного процесса в околопузырном пространстве, стенка двенадцатиперстной кишки припаивается к нижней стенке желчного пузыря. Механическое давление на стенку двенадцатиперстной кишки приводит к образованию пролежни, возникает внутренний пузырно-кишечный свищ, и конкремент мигрирует в двенадцатиперстную кишку и далее по тонкой кишке.

Билиарный илеус не характеризуется типичным клиническим течением и наличием специфичных признаков, что в большинстве наблюдений обуславливает позднюю диагностику и запоздалую операцию. Отсюда и малая осведомленность широкого круга практических врачей об этом страдании. В связи с этим важную роль отводят тщательно собранному анамнезу и современным методам рентгенологической и ультразвуковой диагностики [3, 4].

Материал и методы. C 2007 по 2014 гг на хирургической базе кафедры (ЦГКБ г Алматы) находились 5 пациенток с желчнокаменной непроходимостью. Это были женщины пожилого и старческого возраста, от 62 до 83 лет. Все они поступали в экстренном порядке: в сроке от 6 часов до 7 суток от начала заболевания. При поступлении и наблюдении из-за нечеткости клинических проявлений ставили следующие диагнозы: острый холецистит (2), острый панкреатит (1). Только 2 сразу был поставлен диагноз кишечный непроходимости.

При поступлении 2 больных сообщили о наличии у них камней в желчном пузыре, у 1 пациентки в анамнезе имелись указания на эпизоды болей в животе, напоминающие приступы желчных колик, у 2 больных в анамнезе отсутствовали какие-либо сведения о возможных заболеваниях желчевыделительной системы, и тонкокишечная непроходимость служила первым проявлением ЖКБ.

У 3 больных миграция камней по кишечнику сопровождалось временным улучшением состояния, прекращением болей в животе в течении 10-24-26 ч. Затем боли вновь рецидивировали, появлялись вздутие живота и рвота. Периоды мнимого благополучия характерны для кишечной непроходимости, вызванной желчными камнями, и особенно опасны в плане прогноза, так как притупляется бдительность врача, удлиняется период диагностики. Подобную цикличность течения связывают как с особенностями продвижения по тонкой кишке желчного камня, так и с проходящим спазмом кишечника. Финалом являлось полная обтурация просвета тонкой кишки конкременом, ставшая показанием к оперативному лечению.

Диагностика желчнокаменной тонкокишечной непроходимости сложна. Рентгенологическое исследование играет ведущую роль. Обычные рентгенологические симптомы (кишечные аркады, горизонтальные уровни жидкости) не являются специфичными для данной формы непроходимости. Они обнаружены на первичных и контрольных рентгенограммах брюшной полости у всех 5 пациенток, которым проводились рентгенологические исследования. Выявление на рентгенограммах признаков билиодигестивного свища (наличие газа в желчных протоках, тени конкремента вне зоны желчного пузыря, переходконтрастной массы из двенадцатиперстной кишки в желчный пузырь и желчные протоки) дает возможность судить об истенной природе заболевания. Типичный симптом внутренних желчных свищей - аэрохолия - рентгенографическим методом выявлен только у 1 больной.

Более информативно УЗИ брюшной полости, которое было выполнено всем больным. Этот метод позволил выявить камни в желчном пузыре у 4 больных, газ в пузыре и протоках - у 1, гастростаз - у 3, пневматоз тонкой кишки - у 3, маятникообразную перистальтику - у 3, свободную жидкость в брюшной полости - у 3 обследованных.

При УЗИ у 1 пациентки в просвете тонкого кишечника отмечена стойкая акустическая тень, не меняющая свои размеры и форму в разных проекциях полипозиционного сканирования. Это позволило предположить наличие камня в проекции тонкой кишки и определить уровень непроходимости.

На основании полученных данных можно утверждать, что динамическое УЗИ брюшной полости является высокоинформативным и скрининговым методом диагностики и определяющим в решении вопроса о целесообразности оперативного лечения при неясной клинической картине.

Результаты. Предположение о наличии желчнокаменной тонкокишечной непроходимости возникло в 1 наблюдении с диагнозом «острая кишечная непроходимость», в других случаях были взяты с диагнозом «острый холецистит» - у 2 больных, «мезентериальный тромбоз» - 1 ‚ «перитонит неясной этиологии» - 1.

Операции производились под эндотрахеальным интубационным наркозом, использовали срединный лапаротомный доступ. У всех больных во время операции обнаружен холецистодуоденальный свищ, обтурирующий камень располагался на разных уровнях тонкой κ4πmκπ, на расстоянии 1 - 1,5 м от связки Трейца. Чаще всего камень останавливается. Желчные камни достигали 5 - 7 см в длину, 3 - 5 см в диаметре. В подпеченочном пространстве у всех больных отмечался выраженный спаечный процесс либо плотный инфильтрат.

Основной задачей оперативного вмешательства при желчнокаменной тонкокишечной непроходимости является её устранение. Это достигается энтеролитотомией. Во всех наблюдениях производилась энтеротомия над неподвижном камне с последующим ушиванием отверстия двухрядным узловым швом с викрилом №3 в поперечном направлении, в 2 случаях выполнялась назогастроинтестинальная интубация зондом, в 3 случаях - содержимое тонкого кишечника сцеживалась в дистальном направлении в слепую кишку, и дренирование брюшной полости.

Одновременные вмешательства на желчных протоках при обтурационной кишечной непроходимости желчным камнем считаем отягощающими состояние больного, их ни разу не выполняли. Свою позицию мы обосновываем преклонным возрастом больных, нередко отягощенных серьезными сопутствующими заболеваниями, тяжестью их состояния из-за поздней госпитализации и задержки со сроками оперативных вмешательств, технической сложностью сочетанных операций при наличии плотного инфильтрата или выраженных рубцовых сращений, отсутствием диагностической информации о характере свища и его отношении с соседними анатомическими структурами. Однако, разобщение би- лиодигестивного свища оправдано в ситуациях, когда имеется опасность развития рецидивов желчнокаменной кишечной непроходимости.

Приводим наблюдение, анализируя которое можно предположить . что недооценка состояния в зоне билиодигестивного свища должным образом - в отдаленном послеоперационном периоде привела к рецидиву желчнокаменной кишечной непроходимости.

Больная К.. 82 лет, экстренно была госпитализирована 16.11.2013, через 23 часа от начала заболевания: острый холецистит. УЗИ: желчный пузырь с камнями. ФЭГДС: луковица двенадцатиперстной кишки спазмирована, деформирована. Обзорная рентгенография брюшной полости ∶ пневматоз кишечника. Состояние больной средней тяжести. Живот умеренно вздут, при пальпации болезнен в правом подреберье. Начата спазмолитическая ‚ инфузионная терапия. Состояние больной временно улучшилось.

  1. появились боли в околопупочной области, рвота. На обзорной рентгенографии брюшной полости с изучением пассажа бария - задержка бария, единичные «чаши Клойбера».
  2. - операция. Произведена срединная лапаротомия. В подпеченочном пространстве плотный инфильтрат, в котором находится желчный пузырь, большой сальник, желудок, двенадцатиперстная кишка, поперечный отдел толстого кишечника. На расстоянии 1,5 м от связки Трейца в тонком кишечнике обнаружен конкремент размером 5x4 см. выше кишка растянута, ниже спавшаяся. Интраоперационный диагноз: желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холецистодуоденальный свищ, острая обтурационная тонкокишечная непроходимость желчным камнем.

Выполнена продольная энтеролитотомия над неподвижным камнем с ушиванием отверстия двухрядным швом в поперечном направлении и назогастроинтестинальная интубация зондом, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период - без осложнений, выписана домой.

Через 6 месяцев повторное поступление с аналогичной клинической картиной. На УЗИ - конкременты в желчном пузыре, желчный пузырь спавшийся. На обзорной рентгенографии брюшной полости - множественные «чаши Клойбера». Заподозрена желчнокаменная тонкокишечная непроходимость. После предварительной предоперационной подготовки - верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости имелись плоскостные спайки, которые рассечены. В тонкой кишке на расстоянии 130 см от связки Трейца выявлен желчный камень размером 3,0x5,0 см, обтурирующий ее просвет. Выше препятствия просвет тощей кишки значительно расширен, содержит жидкость и газ, ниже - спавшийся. В подпеченочном пространстве имелся выраженный спаечный процесс и пальпировался конкремент желчного пузыря 4,0x3,0 см.

Произведена энтеролитотомия, содержимое тонкого кишечника сцежена в дистальном направлении.

Из-за опасности развития рецидива желчнокаменной тонкокишечной непроходимости решено разобщить билиодигестивный свищ. Во время операции - разведение спаек в подпеченочном пространстве, выполнены холецистэктомия, ушивание стенки двенадцатиперстной кишки двухрядным швом. Наступило выздоровление.

У остальных 4 оперированных больных по поводу желчнокаменной тонкокишечной непроходимости холецистэктомии не производилась, в отдаленном послеоперационном периоде повторных обращений не было.

Повторные наблюдения желчнокаменной тонкокишечной непроходимости относятся к казуистике. В экстренных ситуациях объем операции должен быть минимальным - энтеролитотомия. Выполнение одномоментной сочетанной операции представляет большой риск для жизни больных пожилого и старческого возраста, находящихся в тяжелом состоянии. Однако радикальная операция при желчнокаменной тонкокишечной непроходимости допустима, если она производится высококвалифицированным хирургом, владеющим техникой операции на желчных путях, при условии своевременной диагностики заболевания, удовлетворительного состояния больного, должной предоперационной подготовки, адекватного анестезиологического обеспечения, при умении оперирующего хирурга правильно оценить анатомическую ситуацию в гепатобилиарной зоне.

Таким образом, особенности желчнокаменной непроходимости заключаются в ее волнообразном течении, медленном прогрессировании с периодами мнимого благополучия. Диагноз желчнокаменной непроходимости ставится на основании данных анамнеза о наличии желчнокаменной болезни, динамического клинического наблюдения, рентгеноконтрастного исследования брюшной полости и особенно на результатах динамического УЗИ.

Операцией выбора при желчнокаменной непроходимости является энтеролитото- мия. Одномоментная ликвидация кишечной непроходимости и разобщение свища выполняются по строгим показаниям.

 

ЛИТЕРАТУРА

  1. Добровольский С.Р., Иванов М.П., Нагай И.В. Желчнокаменная обтурационная кишечная непроходимость // Хирургия, 2004; 3:51-55
  2. Субботин В.М., Бусырев Ю.Б., Давидов М.И. радикальная операция при желчнокаменной кишечной непроходимости // Анн. хир., 2000; 4:31-33
  3. Кургузов О.П. желчнокаменная тонкокишечная непроходимость // Хирургия, 2007; 6:13-19
  4. Дибиров М.Д., Федоров В.П., Мартиросян Н.К. // Хирургия, 2007; 5:17-21.
Год: 2014
Город: Алматы
Категория: Медицина