АННОТАЦИЯ
В статье представлены результаты исследования 6285 медицинских карт женщин, беременных и новорожденных, которые показывают, что антибактериальная профилактика значительно превалирует над антибактериальной терапией.
Актуальность темы. Антибиотики принадлежат к числу лекарственных средств, наиболее часто назначаемых беременным и новорожденным. Показанием к назначению антибиотиков является инфекционно - воспалительный процесс любой степени тяжести. Однако назначение антибиотиков требует определенной дисциплины - следует строго соблюдать принципы рациональной антибактериальной терапии, учитывая особенности всасывания препаратов, их распределения, накопления в тканях, их элиминации у беременных и новорожденных, связанные с выделительной функцией печени и почек, состоянием всех органов и систем, влияющих на фармакокинетику антибактериальных препаратов.
Антибиотики и связанная с ними высокая вероятность появления нежелательных реакций занимают особое место в фармакотерапии. Избыточное назначение антибактериальных лекарственных средств беременным и новорожденным в акушерских стационарах связано с трудностями идентификации возбудителя, неспецифичностью клинических признаков воспалительного процесса, что влечет за собой гипердиагностику внутриутробных инфекций, с отсутствием четких диагностических критериев, смешиванием понятий «инфицирование» и «инфекция», а также с желанием скрыть случаи госпитальной инфекции, возникновение которой нередко чревато административными мерами. Помимо нежелательных реакций у конкретного пациента, нерациональное использование антибиотиков достаточно быстро приводит к формированию лекарственно - резистентных внутрибольничных штаммов.
C целью избежать вышеизложенных проблем при использовании антибактериальных препаратов в клинической практике, нами выделены стратегические принципы - планирование антибактериальной терапии с учетом региональных тенденций резистентности возбудителей. Тактические - включающие в себя: обоснованное назначение, правильный выбор препарата, адекватный режим дозирования, обоснованная и рациональная комбинация препаратов, продолжительность, верные критерии эффективности лечения. Финансовые принципы, в которых учитывается стоимость доступных антибактериальных ЛС.
Цель исследования. Проведен ретроспективный анализ медицинских карт за 2013 год по вопросам использования антибиотиков в отделе акушерства и гинекологии (ОАГ) АО «ННЦМД».
Материалы и методы. BOAT АО «ННЦМД» входит 6 отделений из них 2 реанимационных, 2 неонатальных, 2 акушерских и одно гинекологическое (Диаграмма 1). В течение 2013 года в OAT было пролечено 6 285 пациентов. Из них в OAPHT - 2 383 пациентки, из которых 1 476 были гинекологическими. Приняты роды у 2 614 беременных. Операция кесарева сечения проведена 862 беременным. Всего родились 2680 детей. В реанимации новорожденных наблюдались и получили лечение 384 ребенка и 668 ребенка находились на 2-м этапе выхаживания новорожденных.
Результаты исследования. АБП в OAT была проведена 1998 (22%) пациенткам, а АБТ 1184 (13%) пролеченным больным. Эти данные соответствует тому, что АБП назначается каждому пятому пациенту, а АБТ каждому восьмому.
Среди отделений OAT антибактериальная профилактика проводится преимущественно в отделении женских болезней и в дородовом акушерском отделении №1.
В отделении женских болезней у 85 % пациенток перед оперативным вмешательством проводится АБП. В Центре утверждена методика АБП. Вопрос о проведении АБП проводится с учетом факторов риска пациентки, плода и оперативного вмешательства. За 30 минут до кожного разреза медицинской сестрой - анестезисткой на операционном столе после установления периферического сосудистого катетера внутривенно вводится антибиотик. В качестве антибактериального лекарственного средства (ЛС) у гинекологических больных при оперативных вмешательствах использовался преимущественно цефазолин (68 %).
В акушерском отделении №1 (дородовом) 36 % беременным операция кесарево сечения проведена после АБП. Препаратом выбора в 27% случаев был эритромицин, что соответствует протоколу перинатальных технологий. Непосредственно перед операцией кесарево сечения в 26% случаях в качестве антибактериального ЛС применяли цефазолин и 16% ампициллин.
Из 384 пациентов отделения реанимации новорожденных (OAPHTH) антибиотики не были назначены 14% новорожденным, 65% получили один курс АБТ. Два курса АБТ проведены 21% тяжелому реанимационному ребенку.
Что касается вопросов АБТ, то среди отделений OAT в качестве лечения Обактериальной инфекций АБТ проведена 360 (93%) новорожденным ОРИТН, 33% - 2-го этапа выхаживания новорожденных, 16% беременным акушерского отделения №1, 11% пациентам отделения женских болезней, 7 % родильниц акушерского отделения №2 и 2% пациенткам отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии.
АБТ новорожденным в ОРИТН была проведена в 28% случаев ампициллином, в 25% - гентамицином, по 11% ванкомицином и метронидазолом, 6% цефазолином, 5 % меропенемом.
Антибиотики резерва ванкомицин и меропенем были использованы у септических детей с метициллин резистентным золотистым или эпидермальным стафилококком и были назначены решением консилиума.
Цефалоспорины 2, 3, 4 поколения (цефуроксим - 3%, цефтриаксон - 2% цефтазидим - 2%, цефепим - 2%) назначались новорожденным преимущественно с заболеваниями дыхательной системы в качестве 2-го курса антибактериальной терапии.
В послеродовом акушерском отделении строго ведется учет показаний к проведению АБП и АБТ. Так, антибиотики были использованы у родильниц для профилактики бактериального эндокардита - 28%, кровопотери - 24%, хорионамнита - 14%, заболеваний дыхательной системы - 13% мочевыделительной - 10%, инфекции в области хирургического вмешательства - 4%, эндометрита - 2%.
158
При решении вопроса о проведении 2-го курса антибактериальной терапии предварительно лечащему врачу предлагается ответить на следующие вопросы:
- Какими антибактериальными препаратами проводилось лечение в последнее полугодие?
- Есть ли клинические показания для назначения антибиотиков? (Признаки синдрома воспалительного ответа?)
- Взят ли материал для микробиологического исследования?
- Какой наиболее вероятный возбудитель заболевания? (локализация патологического процесса; результаты бактериологического исследования)
- Есть ли необходимость комбинирования антибактериальных препаратов? (результаты антибиотикограммы)
- Какие особенности пациента необходимо учесть? (Из лабораторных данных - СРВ, развернутый анализ крови; из сопутствующих заболеваний - болезни почек, печени, крови, наличие аллергических заболеваний)
- Какой наилучший путь введения?
- Какая доза и кратность введения?
- Предполагаемая длительность лечения?
- Следует ли проводить мониторинг?
- Какие методы контроля предполагаются за эффективностью и безопасностью терапии?
- Какой из доступных антибиотиков является наилучшим для данного пациента?
Таким образом, с учетом результатов проведенного анализа, полученные данные позволяют нам сделать следующие выводы:
- с учетом особенностей пациентов, количества родов, новорожденных и оперативных вмешательств в OAT антибактериальная профилактика превалирует над АБТ;
- в OAT в вопросах АБП и АБТ выработаны стратегические, тактические, фармацевтические и финансовые принципы для рационального применения антибиотиков, уменьшения медикаментозных ошибок и использования эффективных антибактериальных ЛС у беременных и новорожденных.
Результаты проведенного анализа позволяют нам сделать заключение, что с учетом особенностей пациентов, количества родов, новорожденных и оперативных вмешательств в отделе акушерства и гинекологии антибактериальная профилактика превалирует над антибактериальной терапией, благодаря выработанным стратегическим, тактическим, фармацевтическим и финансовым принципам.