АННОТАЦИЯ
Амблиопия - это оптически некорригируемое снижение остроты зрения без видимых патологических изменений глаза. Является одной из частых причин понижения остроты зрения в детском возрасте. Значительное снижение остроты зрения отрицательно влияет на общее развитие детей и в дальнейшем существенно ограничивает их профессиональный выбор.
По данным Э.С. Аветисова, амблиопия возникает на фоне содружественного косоглазия (дисбинокулярная амблиопия), своевременно некорригированной гиперметропии, астигматизма, врождённой миопии (рефракционная амблиопия), анизометропии (анизометропическая амблиопия) и др. [1]. Эффективность современных способов лечения амблиопии довольно высока и более половины детей в школу идут со стойким бинокулярным зрением. Однако на результаты лечения оказывают существенное влияние время возникновение косоглазия, время обращения к офтальмологу, адекватность лечения, выполнение рекомендаций врача родителями и др. Переход детей на раннее обучение в рамках реформы общеобразовательной и профессиональной школы в республике делает эту проблему особенно актуальной.
Проведен анализ лечения детей с дисбинокулярной амблиопией в амбулаторных условиях. Под наблюдением находились 45 детей (81 глаз) с дисбинокулярной амблиопией дошкольного возраста, в том числе 11 детей младенческого возраста. Всем пациентам было проведено обследование остроты зрения без коррекции и с коррекцией, монокулярно и би- нокулярно. Определен характер зрения на 4-точечном цветотесте Белостоцкого - Фридмана. Установлена величина девиации по методу Гиршберга. Определена рефракция на высоте циклоплегии путём скиаскопии, керато- рефрактометрии и корригирующими стёклами; биомикроскопия; офтальмоскопия. Все дети консультировались у невролога.
Косоглазие у всех детей было первичное содружественное постоянное неаккомодационное, сходящееся с соответственной рефракцией. Преобладали дети с монолатеральным косоглазием (92,2 %). Гиперметропия слабой степени установлена у 15,6%, средней степени - у 31,1 % и высокой степени - у 53,3 % детей. При средней и высокой степени амблиопии аметропия часто сочеталась с прямым или обратным астигматизмом. Амблиопия выявлена в 81 глазу (табл. 1). Причём половина детей имели тяжёлую и очень тяжёлую степень. Амблиопия односторонняя установлена только у 9 детей, у 36 детей (в 72 глазах), острота зрения колебалась в пределах 0,3-0,6. Следовательно, двусторонняя амблиопия в нашем случае встречалась в 4 раза чаще, чем односторонняя.
Следует отметить, что большие трудности возникают в диагностике амблиопии высокой степени, особенно когда отсутствуют на глазном дне видимые изменения, и это ошибочно может быть принято за амблиопию. В таких случаях особенно у детей младенческого возраста, когда невозможно провести некоторые психофизические исследования, помогают в диагностике электрофизиологические исследования (ЭФИ). При этом возможно сочетание различных факторов, обусловленных развитием амблиопии с органическими другими процессами [2]. В связи с этим методами элек- троретинографии (ЭРГ) и зрительно-вызванного потенциала (ЗВП) изучено состояние сетчатки и зрительных путей у 27 детей, из них у 9 - в возрасте 2-3 лет. У 6 детей острота зрения до лечения с коррекцией находилась в пределах 0,01-0,03; у 11 - 0,07-0,1; у 10 - 0,2- 0,3. ЭФИ проводились до начала лечения.
Основная задача лечения амблиопии при содружественном косоглазии заключается в получении остроты зрения, при котором возможно проведение ортопто-диплоптическое лечение, т.е. выполнение мероприятий, направленных на развитие нормальной совместной работы обоих глаз. Такой следует считать остроту зрения 0,3-0,4 и выше. Развитие стойкого бинокулярного зрения является конечной целью лечения содружественного косоглазия. Первый этап для достижения этой цели - проведение лечения амблиопии (плеоптика). Оно начинается с подбора очковой коррекции аметропии. После привыкания ребёнка к очкам назначают локальный засвет центральной ямки сетчатки. Применение света "слепящей" яркости, по Аветисову, в некоторых случаях вызывает неадекватное состояние и реактивности пациентов [3]. В связи с этим мы использовали для стимуляции макулярной области цветомагнитный стимулятор "Медоптика ЦМС-10", "Цветовые очки" и ПЛИЗ (прибор локального импульсного засвета), лазеростимуляцию с антиоксидантной терапией, магнитостимуляцию. При этом учитывали показания и противопоказания к проводимым видам засвета сетчатки и подходили к выбору плеоптического лечения индивидуально. Некоторым пациентам рекомендован в домашних условиях засвет, по Гончаровой. Учитывались рекомендации и выполнялось назначение невролога. Для плеоптического лечения также использовали различные игровые компьютерные программы ("Тир", "Льдинка", "Крестики", "Контур", "Галактика" и т.д.), амблиотренер и др. В результате проведённого лечения острота зрения у всех детей значительно улучшилась (табл. 2).
Таким образом, отметим, что высокая острота зрения с коррекцией (0,9-1,0) до проведения плеоптиче ского лечения выявлена в 10 % глаз, а после лечения доля её увеличилась в 4,4 раза. Из 12 глаз с очень тяжёлой степенью амблиопии меньшая часть перешла в тяжёлую степень амблиопии, а большая - в среднюю степень. Причём из 45 пациентов у 27 (60 %) острота зрения обоих глаз достигала 0,4-1,0, т. е. зрение, когда к плеоптике можно подключить ортоптику.
Установлено, что на амблиопичных глазах максимальная ЭРГ на стандартный стимул и макулярная ЭРГ могут быть нормальными, супернормальными, сниженными или асимметрия компонентов ЭРГ в пределах нормальных значений на амблиопичном и здоровом глазу. В то же время данные всех видов ЭФИ позволяют предположить участие различных нейронов сетчатки в происхождении амблиопии и нарушение межнейрональных взаимодействий [4,5]. Изучение результатов ЭФИ показало, что у 8 из 27 детей (29,6 %) выявлены признаки повышения внутричерепного давления с симптомами выраженного функционального истощения аксонов. У 3-х детей функциональное замедление проведения нервных импульсов по зрительным путям от хиазмы до коры головного мозга имел сосудистый характер. У остальных 16 детей показатели ЭФИ были характерными для амблиопии. После комплексного лечения, включая назначения невролога, острота зрения повысилась у всех пациентов, особенно у детей без функциональных изменений зрительных путей.
Выводы
- Косоглазие первичное постоянное моно- латеральное, неаккомодационное, сходящееся с соответственной рефракцией и амблиопией, нередко сочетается с повышением внутричерепного давления, нарушением проводимости зрительных анализаторов на различных уровнях, включая и папилломакулярный пучок. Все эти изменения имели функциональный характер.
- Комплексное лечение амблиопии с учётом данных ЭФИ и рекомендации невролога улучшает показатели всех степеней амблиопии. Так, после лечения амблиопия очень тяжёлой степени не встречалась ни в одном случае. Удельный вес тяжёлой степени уменьшился от 31,1 до 8,9 %; средней степени - от 31,1 до 8,9%. Слабая степень амблиопии увеличилась от 14,4 до 27,8 %, а доля зрения, равная 0,9-1,0, повысилась в 4,4 раза и составила 44,4 % против 10,0 % до проведения лечения.
- При комплексном лечении амблиопии с учётом данных ЭФИ и назначения невролога в большинстве случаев можно получить условия для проведения следующего этапа лечения содружественного косоглазия. Так, острота зрения обоих глаз с коррекцией, равная 0,4- 1,0, достигнута у более половины (60%) детей, что позволяет назначать лечение, направленное на развитие нормальной совместной работы обоих глаз (ортоптика).
ЛИТЕРАТУРА
- Аветисов Э. С. Дисбинокулярная амблиопия и её лечение. - M., 1968. - 207 с.
- Xeamoea Н. В., Слыиıалова H. H., Вакурина А. Е. Амблиопия: зрительные функции, патогенез и принципы лечения // Зрительные функции и их коррекции у детей: под ред. С.Э. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшиновой. - М,, 2005.
- Ковалевский Е. И. и др. Дополнительные способы лечения амблиопии: метод, рекомендации. - M., 1989. - 10 с.
- Ибатулıш Р. А. Зрительные функции при амблиопии по данным психофизических и электрофизиологических исследований: автореф. дис. канд.мед.наук. - M., 1998. - 28 с.
- Шамиııшова А. М. Наследственные и врождённые заболевания сетчатки и зрительного нерва. - M., 2001. - 527 с.