Нейропротекция перед общей анестезией как профилактика неврологического дефицита

АННОТАЦИЯ

В статье приведены результаты применения фармакологической нейропротекции, как метода защиты головного мозга у пациентов в условиях оперативных вмешательств с использованием общей анестезии. Показана необходимость снижения повреждающего действия общего обезболивания на ЦНС в предоперационном периоде.

В последние годы все более актуален вопрос о безопасности анестезиологического пособия в отношении пациента и врача. C появлением новых наркозных препаратов гипнотиков увеличивается количество методик проведения так называемого "общего наркоза". В течение последних 10-15 лет отмечается повышение интереса к изучению функционального состояния ЦНС после операций в условиях общей анестезии. Появились работы, посвященные развитию метаболических изменений на нейрональном уровне, нарушению процессов синаптической передачи, изменению биоэлектрической активности головного мозга, нарушению микроциркуляции и тканевой гипоксии [1,2].

В некоторых публикациях исследуются повреждения функционального состояния ЦНС (в частности, когнитивных функций) после различных видов общей анестезии. К ним относятся: снижение познавательных способностей, нарушение моторных функций, внимания, ухудшение памяти, возникновение психотических реакций. Показано, что частота и тяжесть побочного влияния наркоза на ЦНС зависят от дозы анестетиков и длительности общей анестезии [3-5].

Нарушение мозгового кровообращения развивается примерно в 2 случаях на 1000 операций под общим наркозом, риск которого особенно велик у пожилых пациентов и беременных [6]. При различных кардиохирургических операциях с использованием искусственного кровообращения частота церебральных инсультов составляет 1-3 %, когнитивных нарушений через 1 мес. после операции 30-80 %, через 3-6 мес. 10-60% [7,8].

Нейропротекция это стратегия или комбинация стратегий, которая препятствует, прерывает или замедляет каскад патологических биохимических или молекулярных событий, способствующих необратимому ишемическому повреждению нервной ткани [9]. Первичная нейропротекция прерывает ранние этапы ишемического каскада, быстрой некротической гибели клеток. Вторичная нейропротекция уменьшает активацию отсроченных, в том числе апоптотических, механизмов гибели клеток, отдаленные последствия ишемии [10].

К препаратам с нейропротективным действием относятся: активаторы метаболизма мозга (милдронат, фосфатидилсерин, пропентофиллин, тетрагидрохинолины и др.), церебральные вазодилататоры (винкамин, винпоцетин, ницерголин, винконат, виндебумол и др.); антагонисты кальция: нимодипин, циннаризин, флунаризин и др.); антиоксиданты (мексидол, троллокс, токоферола сукцинат, эксифони др.);вещества, влияющие на систему ГАМК (аминалон, пантогам, пикамилон, ноофен, натрия оксибутират); вещества других групп (этимизил, оротовая кислота, метилглюкооротат, оксометацил, лимонник и гинкго билоба, элтон).

Дана оценка эффективности применения нейропротекции у пациентов в условиях оперативных вмешательств с использованием общего обезболивания. Под наблюдением находились 30 пациентов в возрасте 36-72 лет, среди них 20 (67 %) мужчин, 10 (33 %) женщин. Всем пациентам проводилось плановое оперативное вмешательство с использованием комбинированной общей анестезии по поводу различной врожденной или приобретенной хирургической патологии, в том числе: аортокоронарное шунтирование 8 коррекция порока сердца 6, эндопротезирование крупных суставов 10.

В зависимости от применения нейропротекции пациенты были распределены на 2 группы. В 1 -ю группу вошли 15 пациентов, получавших в предоперационном периоде нейропротективную терапию, во 2-ю (контрольная) также 15 пациентов без нейропротективной поддержки. Пациенты обеих групп были сопоставимы по таким основным показателям, как: возраст, пол, хирургическая патология, вид и длительность общей анестезии.

Длительность общего обезболивания в 1-й группе 116,7±7,5 мин.; во 2-й 110,7±12,9 мин. Всем пациентам проводилась комбинированная общая анестезия с использованием искусственной вентиляции легких через интубационную трубку. Нейропротекцию пациентам 1-й группы проводили препаратом мексидол в дозировке 100-200 мг внутримышечно двухкратно: за сутки и за 30 мин. до операции.

Для оценки эффективности применения нейропротекции пациентам обеих групп проводили синхронное исследование биоэлектрической активности головного мозга и церебрального кровотока, когнитивных функций в преди послеоперационном периоде.

В предоперационном периоде и на 3-е сутки после оперативного вмешательства всем пациентам проводилось синхронное исследование мозгового кровотока (транскраниальная допплерография левой средней мозговой артерии) и функциональной активности мозга (электроэнцефалография), нейропсихологическое тестирование.

В предоперационном периоде в обеих группах сравнения средняя систолическая линейная скорость кровотока (JlCKs) в левой средней мозговой артерии (лСМА) составила 110,9±3,2 см/с, средняя диастолическая линейная скорость кровотока (JlCKd) 61,1±1,6 см/с, пульсационный индекс Гослинга (PI) 0,8±0,03. При анализе ЭЭГ мощность спектра дельтаритма составила ll,6±0,6 мкВ², тета-ритма 3,6±0,2 мкВ², альфа-ритма 2,8±0,l мкВ². Индекс точности в пробе Бурдона 5,3±0,4, тест "10 слов" 9,3±0,5.

При повторных исследованиях в послеоперационном периоде выявлены следующие изменения: у пациентов 1-й группы, получавших нейропротективную поддержку, изменений исследуемых параметров не произошло. В то же время у пациентов контрольной группы было зарегистрировано снижение средних показателей JlCK и увеличение PI. Показатели мозгового кровотока составили: JICKs 104,0±3,l см/с, JICKd 52,3±1,5 см/с, PI 0,9÷0,2. При анализе спектральной мощности выявлено увеличение мощности ритмов в частоте 1-7 п/с, при падении мощности альфа-ритма. Индекс низкочастотной активности возрос до 22 %.

После операции индекс точности у пациентов основной группы составил 5,7±2,12, тест "10 слов" 9,6±0,84, а в контрольной группе произошло снижение показателей до 4,3±0,03 и 7,9÷0,4 соответственно.

Таким образом, полученные результаты у пациентов 2-й группы свидетельствуют, что после общего обезболивания развивается когнитивный дефицит, наблюдаются депрессия мозгового кровотока, дисбаланс синхронизирующих и десинхронизирующих влияний структур лимбико-ретикулярного комплекса.

Применение в предоперационном периоде нейрометаболического препарата мексидол внутримышечно двухкратно в дозе 2 мл позволяет предотвратить риск развития церебральных осложнений: отсутствие достоверно значимых изменений церебрального кровотока, когнитивных функций, а также достоверную стабилизацию функций неспецифических структур мозга.

Таким образом, несмотря на то, что неврологические проявления сугубо индивидуальны, а степень их проявления и восстановления зависит от наличия предыдущих повреждений и возможного влияния генетических факторов, не ния на ЦНС превентивной нейропротективной вызывает сомнений необходимость снижения терапией в предоперационном периоде, повреждающего действия общего обезболива-

ЛИТЕРАТУРА

1. Бокерия Л. А. Цереброваскулярные расстройства у больных с коронарным шунтированием // Жури, неврол. и психиатр. 2008. № 3. С. 90-94.
2. Мозалев А. С. Мозговой кровоток и когнитивные расстройства при операциях на сердце: автореф. дис. к.м.н. M., 2009. 20 с.
3. Абидова С. C., Овчинников И. В., Назырова Л. А. Влияние анестезии пропофолом на содержание продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови // Анестезиол. и реаниматол. 2003. № 2. С. 22-24.
4. Елькин И. О. Психоповреждающее действие кетаминовой, бриеталовой анестезии и его коррекция в амбулаторных условиях: автореф. дис. ĸ.м.н. Екатеринбург, 1999. 23 с.
5. Жилис Б. Г. Осложнения в экстренной анестезии, реанимации и интенсивной терапии. M., 1999. 212 с.
6. Пантелеева М. В. Механизмы общей анестезии и профилактика церебральных осложнений // Альманах клин. мед. 2005. № 8. С. 188-199.
7. Мороз В. В., Корниенко A. H., Мозалев А. С. Проблема повреждения головного мозга при кардиохирургических вмешательствах в условиях искусственного кровообращения // Общая реаниматология. 2008. Т. 4. — № 4. — С. 16-20.
8. Шнайдер Н. А. Когнитивные нарушения у пациентов молодого возраста после операций в условиях общей анестезии (распространенность, диагностика, лечение и профилактика): автореф. дис. д.м.н. Иркутск, 2005. 211 с.
9. Дюмаев К. M., Воронина Т. А., Смирнов Л. Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС. M., 1995. 271 с.
10. Цыган H. В., О∂инак М. M., Пелешок А. С. и др. Нейропротекция при реконструктивных операциях на дуге аорты H Вести. Рос. воен.-мед. акад. 2012. № 2. С. 119-127.