Печеночная недостаточность - симптомокомплекс, характеризующийся нарушением функций печени вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы. Различают острую и хроническую печеночную недостаточность. Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой [1].
острая печеночная недостаточность
Острая и подострая печеночная недостаточность
острая печеночная недостаточность (опечн) – потенциально обратимые, часто внезапно возникающие и прогрессирующие нарушения функции печени при отсутствии предшествующего заболевания печени, которые характеризуются развитием энцефалопатии в течение 4 нед после появления первых признаков поражения печени. Летальность при ОПечН составляет 50-90%.
основные этиологические факторы опечн: вирусный гепатит; лекарственные препараты (парацетамол, антибиотики, галотан, этанол, изониазад, амиодарон, метилдопа, НПВП, ингибиторы МАО и др.); гепатотоксичные яды (грибы, суррогаты алкоголя, фосфор и пр.); сосудистые расстройства (тромбоз и эмболия печеночной артерии, воротной вены, кардиогенный шок, септический шок); болезнь Вильсона - Коновалова; острая жировая дистрофия печени беременных.
печеночная энцефалопатия (пэ). ПЭ - потенциально обратимое нарушение функции ЦНС, возникающее как следствие острой или хронической печеночной недостаточности. При ПЭ в результате ОПечН основное значение имеетотекголовного мозгас повышением внутричерепного давления. В основе клинических проявлений ПЭ лежит аминокислотный дисбаланс, вследствие чего изменяется проницаемость гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), что способствует проникновению эндогенных нейротоксинов через ГЭБ [2]. В ряду эндогенных нейротоксинов ведущее место занимает аммиак. При ОПечН возрастает соотношение концентрации аммиака в головном мозге и крови (до 8 : 1, тогда как в норме оно составляет 1-2 : 1).
Клиническая картина. ОПечН характеризуется целым комплексом клинических признаков, которые часто возникают внезапно, без продромальных симптомов и признаков предшествующего заболевания печени. Клинические проявления ОПечН: тошнота, рвота, анорексия, гипертермия, недомогание и прогрессирующая утомляемость; «печеночный» (сладковатый) запах изо рта; желтуха, которая является зеркалом степени печеночной недостаточности. Уровень билирубина может увеличиваться до 400 мкмоль/л и более, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, также как и быстрое снижение трансаминаз, которое является указанием не на уменьшение выраженности некроза, а отражением сниженной способности гепатоцитов синтезировать фермент.
ОПечН часто протекает с осложнениями, важнейшими из которых являются: отек головного мозга; нарушения свертывания крови и кровотечения; осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем; осложнения со стороны почек (гепаторенальный синдром); инфекционные и септические осложнения (септический шок) [3].
госпитализация в отделение интенсивной терапии с целью поддержания функций жизненно важных органов до момента регенерации печеночной паренхимы или до операции трансплантации печени.
лечение. Питание больного необходимо организовать так, чтобы предотвратить распад белков организма и повышенное образование аммиака. Больные ОПечН нуждаются в энтеральном или парентеральном введении аминокислот с разветвленной боковой цепью, дозы которых подбираются индивидуально, составляя в среднем 0,3-0,5 г на 1 кг массы тела в день. В то же время энергетическая поддержка должна быть адекватной (1500-2000 ккал/сут) и обеспечивается в основном за счет углеводов [4].
Ограничение потребления белков, очищение кишечника и подкисление его содержимого с помощью лактулозы при ОПечН, в отличии от хронической, не показано. Вливания L-орнитин-L-аспартага в высоких дозах подтвердили свою эффективность в отношении снижения уровня аммиака в крови и улучшения течения ОПечН.
Если подтверждено наличие повышения внутричерепного давления или наблюдается нарастание неврологических нарушений, то необходимо внутривенное введение маннитола в дозе 0,5-1,0 г/кг массы тела в течение 5 мин. После трех инфузий необходимо исследовать осмолярность плазмы, если ее показатели превышают 320 ммоль/л, следует прекратить вливания. При сохранении признаков отека головного мозга инфузии маннитола можно комбинировать с проведением гемофильтрации.
При наличии артериальной гипотонии применяют заместительную терапию в виде гемотрансфузий или введения высокомолекулярных растворов (альбумин), но не растворов электролитов. Если она не приводит к нормализации АД, показано назначение вазопрессорных препаратов: адреналин, норадреналин, допамин. Чтобы уменьшить тканевую гипоксию, вызываемую катехоламинами, необходимо дополнительно ввести внутривенно простагландин Е2. При наличии у больных с ОПечН III-IV стадий ПЭ в случае выявления у них гипоксии, даже умеренно выраженной, показан перевод пациентов на ИВЛ.
Важное значение имеет раннее начало профилактической антибактериальной терапии, поскольку инфекционные осложнения присоединяются уже через несколько дней после возникновения ОПечН (инфекции мочевых путей - через 1-2 дня, пневмонии - через 3-5 дней). Необходимо назначить: антибиотики широкого спектра, например, цефотаксим в комбинации с бета-лактамами (полусинтетические пенициллины) или ингибиторозащищенными пенициллинами; амфотерицин В перорально или через желудочный зонд [5].
В дальнейшем необходимы повторные бактериологические исследования с оценкой чувствительности патогенной микрофлоры и последующим подбором новых комбинаций антибиотиков в соответствии с полученными результатами (например, ванкомицин и бета-лактамы (карбапенемы) или ципрофлоксацин и амоксициллин). Необходимо избегать назначения потенциально нефротоксичных антибиотиков, например аминогликозидов.
При лечении почечной недостаточности в первую очередь обсуждается возможность использования методов гемофильтрации, поскольку при гемодиализе может повыситься внутричерепное давление и тем самым снизиться церебральное перфузионное давление.
При лечении осложнений, обусловленных нарушением свертывания крови, методом выбора является применение свежезамороженной плазмы (СЗП), которая содержит все белки, необходимые для свертывания крови. Применение тромбоцитарной массы показано в тех случаях, когда количество тромбоцитов снижается < 40 тыс. Для профилактики желудочных кровотечений назначаются Н2-блокаторы. Их недостатком является то, что они могут способствовать возникновению инфекционных поражений легких. Поэтому вместо Н2-блокаторов можно рекомендовать гастропротекторы (сукральфат).
При ОПечН, развивающейся в конце беременности на фоне острой жировой дистрофии печени или HELLP-синдрома, решающую роль играет срочное родоразрешение.
активные методы детоксикации (амд). Показания для АМД следующие: олигурия (количество мочи < 400 мл/сут) или анурия (мочи < 100мл/сут); тяжелый метаболический ацидоз (рН < 7,1); азотемия (мочевина >30 ммол/л); гиперкалиемия (К > 6,6 ммоль/л или быстрый рост К); нарушения, вызванные уремией (перикардит, энцефалопатия, нейропатия, миопатия); тяжелая дизнатриемия (Na >160 или < 115 ммоль/л); гипертермия (температура > 39,5°С); клинически значимый отек органа (особенно легких); передозировка лекарственных средств; коагулопатия, требующая переливания большого количества продуктов крови у пациентов с риском развития отека легких/острого респираторного дистресс-синдрома [4].
Методами выбора АМД являются МАRS-терaπия, продленная вено-венозная гемофильтрация или продленная вено-венозная гемодиафильтрация. Метод МАҚ^
(molecular absorbent recycling system, молекулярная система повторной циклической абсорбции) с использованием экстракорпорального диализа через мембрану, непроницаемую для донорского альбумина (диализата) и повторного включения в цикл очищенного альбумина. MARS дает возможность селективного удаления альбуминсвязанных субстанций (ароматические аминокислоты, желчные кислоты, билирубин), накапливающихся при печеночной недостаточности и замещения дезинтоксикационной функции печени.
Для проведения лечения методом MARS используется аппарат «искусственная почка» и дополнительное устройство для работы альбуминового контура - монитор MARS. Кровь в экстракорпоральном контуре приводится в движение с помощью роликового насоса аппарата «искусственная почка», в качестве антикоагулянта используется раствор гепарина. Скорость кровотока составляет 150-180 мл/мин. Кровь пациента пропускается через альбумин-непроницаемую высокопоточную диализную мембрану, где противотоком в качестве диализата используется 20% донорский альбумин, который находится в замкнутом контуре и приводится в движение роликовым насосом монитора MARS со скоростью 100 мл/мин. Альбуминовый диализат восстанавливается путем диализа с использованием бикарбонатного диализата с последующим прохождением сначала через колонку с угольным сорбентом, а затем через колонку с ионообменными смолами. Постоянное восстановление альбумина в процессе проведения MARS-диализа гарантирует эффективное выведение токсинов. При этом не происходит никакого контакта между кровью пациента и системой регенерации альбумина. Лечение проводится в течение 8-10 часов в сутки. Эффективность проводимой терапии оценивается по изменению показателей синтетической функции печени, маркеров цитолиза и холестаза, изменению неврологической симптоматики (шкала комы Глазго, основанная на сумме балльной оценки трех критериев - открывания глаз, наличия произвольных движений и речи).
Метод MARS позволяет удалить альбуминсвязанные субстанции (ароматические аминокислоты), желчные кислоты, билирубин и водорастворимые вещества, такие как креатинин, мочевина. Терапия MARS не вызывает побочных эффектов независимо от тяжести состояния пациента и приводит к регрессу клинических проявлений печеночной энцефалопатии. MARS восстанавливает синтетическую функцию печени, приводит к лабораторному регрессу признаков цитолиза и холестаза, стабилизирует гемодинамику. Альбуминовый диализ эффективен и селективен (т.е. выводит токсины сугубо избирательно), безопасен, прост в применении и хорошо переносится пациентами. Данный метод может оказаться полезным в качестве подготовительной терапии перед трансплантацией печени у пациентов с острой или хронической печеночной недостаточностью.
ортотопическая трансплантация печени (отп). ОТП в настоящее время является единственным радикальным методом лечения больных с тяжелой ОПечН. Абсолютными противопоказаниями для выполнения трансплантации при ОПечН являются определение у пациента атонической комы (по шкале Глазго 3 балла) и продолжающееся желудочно-кишечного кровотечение.
Прогноз. Исход ОПечН часто непредсказуем в каждом индивидуальном случае.
острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронических заболеваний печени (опечнх) – быстрое ухудшение функции печени (в течении 2 - 4 нед) при наличии предшествующего хронического заболевания печени, которые характеризуются возникновением желтухи, печеночной энцефалопатии, но чаще развиваются гепаторенальный синдром и полиорганная недостаточность.
лечение ОПечНХ соответствует лечению ОПечН, но при этом необходимо особое внимание уделять коррекции нарушений функций других органов и систем организма.
Хроническая печеночная недостаточность
хроническая печеночная недостаточность (хпечн) – постепенно возникающие и прогрессирующие нарушения функции печени при наличии хронического заболевания печени.
Определить частоту ХПечН трудно, хотя она может возникнуть при любом заболевании печени. Это связано с большой частотой гибели больных от таких смертельных осложнений, как кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, тромбозы, осложнения портальной гипертензии. ПЭ является наиболее частым и серьезным осложнением ХПечН, которая наблюдается у 50-70% больных ЦП.
мКб-10: K72.1. Хроническая печеночная недостаточность этиология. ХПечН возникает при прогрессировании хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.).
патогенез. Печеночная недостаточность объясняется дистрофией и распространенным некробиозом гепатоцитов, а при хронических формах и массивным развитием фиброза и портокавальных анастомозов, через которые значительная часть крови из воротной вены поступает в полые и затем в артериальное русло, минуя печень (что еще более снижает ее участие в дезинтоксикации вредных веществ, всасывающихся в кишечнике) [1].
Нарушение многообразных функций печени сопровождается различными патологическими процессами, такими как, токсическое поражение головного мозга и общая интоксикация в связи со снижением антитоксической функциипечени, массивный некроз с поступлением в кровь большого количества гистаминоподобных веществ и накоплением избытка аминокислот и их «осколков». Необходимо учитывать нарушение обмена белков, развитие тяжелого метаболического ацидоза, накопление продуктов распада белка с существенным ростом аминоазота, изменением метаболизма мочевины, снижением синтеза протромбина и других прокоагулянтов. В механизмах развития печеночной недостаточности большое значение имеют нарушения пищеварения, связанные с заменой процессов брожения в толстой кишке процессами гниения, в результате чего образуется большое количество путресцина, кадаверина, индола, скатола, которые при наличии шунтов и нарушенной функции печени не обезвреживаются, а попадают в кровь, вызывая тяжелую интоксикацию.
Патогенез ПЭ недостаточно изучен и является предметом дискуссии. Из факторов, способствующих развитию ПЭ, наиболее хорошо изучен аммиак, который в норме обезвреживается в печени путем синтеза мочевины и глутамина. Повышение уровня аммиака в крови, сопровождается увеличением его содержания в ликворе и ткани головного мозга. При этом среди клеток ЦНС в первую очередь страдают клетки глии (астроциты), на долю которых приходится 1/3 объема коры головного мозга. Набухание астроцитов приводит к нарушениям глионейрональных связей и функции пре- и постсинаптических нейронов, нарушению церебрального кровотока, а также изменениям состояния гематоэнцефалического барьера.
Клиническая картина. ХПечН характеризуется комплексом клинических признаков:
- синдром лихорадки - подъем температуры тела до 38°С - 40 °С, сопровождающийся сдвигом в лейкоцитарной формуле; возможно истинное септическое состояние, бактериемия, в том числе в связи с наличием шунтов истинная транскишечная бактериемия;
- синдром желтухи - массивный некроз гепатоцитов, сопровождающийся нарастанием желтухи;
- синдром эндокринных расстройств: снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, выпадение волос, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла, образование и быстрое увеличение телеангиоэктазий, пальмарной эритемы;
- синдром нарушенной гемодинамики - в связи с накоплением гистаминоподобных и других вазоактивных вешеств имеет место диффузная вазодилатация, что ведет, несмотря на увеличение сердечного выброса, к гипотензии;
- отечно-асцитический синдром, связанный со снижением синтеза альбумина и падением онкотического давления плазмы, вторичным гиперальдостеронизмом, задержкой натрия и с развитием гипокалиемии;
- специфический печеночный запах, связанный с выделением метилмеркаптана из-за нарушения процессов деметилирования;
- геморрагический диатез из-занарушения свертывания крови и резкого повышения потребления имеющихся факторов свертывания, приводящие к распространенным тромбозам и ДВС-синдрому, на фоне которых развиваются кровотечения.
ХПечН провоцируют обильная белковая пища, введение наркотиков, печеночных гидролизатов, желудочно-кишечные кровотечения, любое хирургическое вмешательство [4]. В отличие от острой печеночной недостаточности ХПечН развивается медленно, проходя при этом следующие стадии:
- Прекоматозная, при которой преобладают неспецифические симптомы: изменение личности больного, возбуждение, агрессивность. Прогрессивно уменьшается печень, падают содержание альбумина, активность аминотрансфераз, содержание у-глобулина. Нарастают желтуха, геморрагии, печеночный запах.
- Стадия комы - сонливость, вялость, непроизвольное мочевыделение и дефекация, повышение температуры тела, падение АД, геморрагический синдром, тахикардия, лейкоцитоз, выявляются патологические рефлексы, ригидность мышц.
ПЭ может быть эпизодической, со спонтанным разрешением при исключении способствующих факторов, или интермиттирующей, длящейся многие месяцы, даже годы. Выделяют четыре стадии ПЭ: I стадия – расстройства сна, сниженное настроение, повышенная возбудимость, нарушения концентрации – оказываются непостоянными; II стадия – явные изменения личности, нарушение ориентации во времени, утомляемость, расстройства памяти, хлопающий тремор, зевота, атаксия; III стадия – сонливость, ступор, нарушение ориентации во времени и пространстве, несвязная речь, ригидность, гиперрефлексия; IV стадия – отсутствие сознания, кома, вначале болевые рефлексы сохранены, затем угнетены.
Клинические и лабораторные исследования имеют значение для распознавания заболевания печени, но не для диагностики ПЭ. Со степенью ПЭ не коррелируют ни параметры функционального состояния печени, ни концентрация аммиака в сыворотке крови. Изменения ЭЭГ также не являются патогномоничными.
лечение. Диета – содержание белка в пищевом рационе не должно превышать 1 г/кг массы тела, ограничение жиров до 60-80г/ сут ограничение углеводов до 200 г/сут, общая энергетическая ценность - не более 72 МДж, обязательны поливитамины и включение в рацион кисломолочных продуктов. Строгое ограничение содержания белка в пище до 20-30 г/сут допустимо лишь в течение нескольких дней, поскольку в противном случае усилится катаболизм белков в мышечной ткани, что приведет к повышенному образованию аммиака.
Необходимо назначение лактулозы, которая представляет собой синтетический дисахарид, не всасывающийся в тонкой кишке, а в толстой кишке подвергающийся бактериальному расщеплению с образованием органических кислот. Лактулоза оказывает слабительное действие, способствует смещению рН кишечного содержимого в кислую сторону и изменяет метаболизм кишечных микроорганизмов, в результате чего повышается связывание ими аммиака и других азотсодержащих соединений. Лактулозу лучше всего назначать в виде клизм (500-1000 мл 20% раствора), перорально по 30-45 мл 3 раза в сутки. Дозу лактулозы следует подбирать таким образом, чтобы частота стула у больного составляла от 2 до 3 раз в сутки, а кал при этом имел кашицеобразную консистенцию [4].
Невсасывающиеся антибиотики, эффективные в отношении кишечных бактерий (например внутрь, неомицин по 1 г 3-4 раза в сутки, ванкомицин по 250 мг 3 раза в сутки) оказываются при лечении ПЭ столь же эффективными, как и лактулоза. Их недостаток заключается в том, что только 1-3% от принятой дозы может всасываться в кишечнике, что приводит к возникновению побочных эффектов (ото- и нефротоксичных).
Больные ХПечН нуждаются в энтеральном или парентеральном введении аминокислот с разветвленной боковой цепью, дозы которых подбираются индивидуально, составляя в среднем 0,3-0,5 г на 1 кг массы тела в день. Они принимают участие в обмене белков, оказывая анаболический эффект и тем самым связывая аммиак.
Применение L-орнитин-Ĺ-аспартата по 3 г 3 раза в сутки перорально или по 20 г в сутки в виде внутривенной инфузии способствует обезвреживанию аммиака за счет увеличения синтеза мочевины и глутамина.
Необходима борьба с ацидозом, так как он тормозит синтез мочевины, путем внутривенной инфузии 4% раствора бикарбоната натрия.
Борьба с интоксикацией - введение жидкости до 3000 мл/сут: глюкоза (5-10% раствор до 1,5-2 л/сут), сорбит (15% раствор до 400 мл/сут) или маннит (30% раствор до 400 мл/сут).Парентерально витамины: аскорбиновая кислота до 1000 мг/сут, тиамин бромид до 20-50 мг или кокарбоксилаза до 200-400 мг, пиридоксина гидрохлорид по 50-100 мг, цианокобаламин по 200 мкг, никотинамид по 100 мг капельно вместе с глюкозой.
При введении больших количеств жидкости и угрозе отека легких и головного мозга показаны диуретики (лазикс 40-80 мг). При наличии геморрагического синдрома: викасол (по 300 мг/ сут), дицинон (по 4-6 мл/сут), кальция глюконат (10% раствор до 20 мл/сут), трансфузии свежезамороженной плазмы, свежей крови.
Наряду с базисными лекарственными средствами следует использовать хофитол - препарат растительного происхождения из листьев артишока, который применяется для стимуляциидиуреза, активизации и поддержки функций печени. Кроме этого препарат обладает желчегонным и гипохолестеринемическим эффектом, что делает особенно актуальным его применение при печеночной и почечной патологии. Хофитол назначается по 2 таблетки (400 мг) 3 раза в день до приема пищи или по 5,0 мл (1 чайной ложке) раствора 3 раза, предварительно разбавив водой, в течение 1 месяца, затем 10 дней перерыв. Курс лечения 3 месяца, при необходимости с повторением.
Также в лечении ХПечН нашли применение плазмаферез, гемосорбция, МАRS-терапия, гемодиализ, сеансы гипербарической оксигенации.
списоК литератУры
- Заболевания печени и желчевыделительной системы /В.Герок, Х.Е.Блюм; пер. с нем; под ред. В.Т.Ивашкина, А.А.Шептулина. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.-200с.
- Избранные лекции по внутренним болезням /Н.А.Мухин.- М.: 2006. - 240с.
- Клинические разборы: Внутренние болезни /Под ред. Н.А.Мухина.- М.: -2005.- 608 с.
- Клинические рекомендации. Гастроэнтерология /под ред. В.Т.Ивашкина. - М.: ГЭОТАР-Мед, 2006. - 208 с.
- МакНелли П.Р. Секреты гастроэнтерологии /пер. с англ. М.-СПб.: «Издательство БИНОМ» - «Невский Диалект», 1998. - 1023 с.