Компетентностный подход к подготовке врачей общей практики в Казахстане

Реформа управления и финансирования здравоохранения в Казахстане включает мероприятия поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики и развитием социальноориентированной ПМСП. Согласно плану реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» к 2015 году будет проведена определенная работа по достижению качества подготовки кадров здравоохранения в системе первично-медико-санитарной помощи [ 1].

В последние годы во многих странах Европы приступили к проведению реформ систем здравоохранения. Эти реформы направлены на усовершенствование служб здравоохранения, включая реорганизацию существующих систем общей практики (и их внедрение в случае отсутствия таковых).

Под эгидой Европейского регионального бюро ВОЗ за последние годы были разработаны несколько документов, посвященных проблемам общей практики, в которых освещались роль ОП в общенациональной интегрированной профилактике неинфекционных заболеваний, вклад семейных и общепрактикующих врачей, развитие ОП в странах центральной и Восточной Европы, реформы в области семейной медицины и ОП, стратегия развития семейной практики и т. д. В 1995 г. была издана “Хартия по общей практике/семейной медицине в странах Европы”. В 1998 г. ВОЗ издано “Руководство по профессиональным и административным аспектам развития общей практики/ семейной медицины в странах Европы”. В 2001 г. был проведен обзор, посвященный профилю деятельности и задачам врачей ОП, ставший источником обширной информации о том, чем занимаются общепрактикующие врачи в отдельных странах Европы и как организована общая практика. [ 2].

Считается, что врач, работающий в системе общей практики, является клиницистом широкого профиля. Он должен иметь такой же уровень клинической компетенции, как и все прочие категории врачей. Врач общей практики оказывает персональную первичную и непрерывную медицинскую помощь отдельным лицам и семьям. Он может посещать своих пациентов на дому, принимать их в амбулаторных условиях и в отдельных случаях – в стационаре. Он берет на себя ответственность за принятие первичного решения по каждой проблеме, связанной со здоровьем, с которой пациент обращается к нему, у него должны быть навыки работы с представителями всех возрастных групп, при необходимости консультируясь со специалистами.

Эта особенность была известна в течение многих лет. 200-летняя история общей практики в Эдинбургской медицинской школе – с учетом опыта Лейденского университета, бывшего пионером в деле медицинской подготовки, основанной на демонстрации пациентов (в противовес прежней, базирующейся на традиционных лекциях и докладах), – приобрела главенствующее значение в области медицинского образования, особенно в непрерывном профессиональном образовании. Здесь следует упомянуть, что первая академическая кафедра по общей практике была создана лишь в 1963 г.[ 3].

Признание высокой значимости первичной медикосанитарной помощи подчеркивает необходимость надлежащей подготовки специалистов в области общей практики. Так во исполнения послания Президента Республики Казахстан Н.А. Назарбаева 27 января 2012 года необходимо внедрять в процесс обучения современные методики и технологии на основе международных стандартов, распространять международный опыт на всю систему казахстанского образования, подтягивать к высокому уровню все образовательные учреждения, требования к повышению квалификации преподавателей школ и вузов[4].Так приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения предусмотрено первоочередное реформирование первичного звена здравоохранения, наиболее доступного и наименее затратного этапа медицинской помощи, от которого зависят эффективность профилактики, ранней диагностики заболеваний, тактика их лечения, что в конечном итоге определяет показатели заболеваемости, смертности, состояние здоровья казахстанцев. Создана нормативная база медицинского и фармацевтического образования, с 2007 года реализуются новые образовательные программы высшего медицинского образования, основанные на профессиональном подходе и с учетом лучшего мирового опыта.

Несмотря на предпринятые меры, основными проблемами образовательной деятельности в области здравоохранения Казахстана остаются следующие проблемы:

• качество подготовки кадров;
• уровень квалификации работающих специалистов;
• дефицит персонала, оказывающего ПМСП;
• чрезмерная концентрация медицинских работников в крупных городах;

-дисбаланс численности медицинских работников, получивших высшее и среднее профессиональное медицинское образование;

• отсутствие мотивационных стимулов к работе;
• недостаточная социальная защищенность работников здравоохранения;
• низкая конкурентоспособность научных исследований;
• отсутствие инновационных достижений.

Для решения указанных проблем планируется совершенствование системы бакалавриата, последипломного образования и непрерывного профессионального развития кадров здравоохранения, а также дальнейшее развитие науки и внедрение инновационных технологий в здравоохранении.

По мнению экспертов Европейского бюро ВОЗ: подготовка и обучение по вопросам общей практики может рассматриваться по трем направлениям или категориям: додипломное обучение, последипломное профессиональное обучение и непрерывное медицинское образование, включающие следующие требования:

1. первое требование заключается в обеспечении надлежащего базового медицинского обучения. Общая практика должна быть неотъемлемой составной частью программ додипломного обучения. Все студенты-медики должны проходить общую практику, с тем чтобы приобрести конкретные знания по своей специальности и надлежащее понимание необходимости сотрудничества между всеми секторами системы здравоохранения;
2. профессиональное последипломное обучение должнобыть обязательным требованием и условием подготовки семейного врача. Такое профессиональное обучение должно быть эквивалентным обучению по другим основным клиническим специальностям, ориентированным на первичную медико-санитарную помощь основывающимся в значительной степени на общей практике. Практика, организуемая, по возможности, при/на академических факультетах и отделениях, должна играть ведущую роль в процессе обучения. Обучаемому должна предоставляться достаточная возможность для приобретения более широких умений и навыков, например, по вопросам общения с пациентами, консультирования и надлежащего регулирования практики. Для составления основной содержательной части общей практики может быть весьма полезным разработать основную,»стержневую» программу надлежащего профессионального обучения;
3. для обновления навыков и умений, поддержания и улучшения качества оказываемой помощи очень важно непрерывное медицинское образование (НМО) и постоянное повышение профессиональной квалификации. Программы НМО должны быть ориентированы на общую практику и основываться на исследованиях, в частности в области первичной медико-санитарной помощи. Основную ответственность за НМО несут сами врачи-практики, которым необходимо будет использовать различные способы и возможности, позволяющие достичь и поддерживать надлежащий уровень своей компетентности. Методы заочного обучения могут явиться большим подспорьем и обеспечить доступность обучения для врачей, особенно для работающих на периферии[2].

В казахстанской образовательной системе все выше указанные уровни подготовки врачей ОП присутствуют, но в последнее время прочно укоренился термин «компетент- ностный подход» в процессе обучения. Компетентностный подход рассматривается как своего рода инструмент усиления социального диалога высшей школы с миром труда, средство углубления их сотрудничества и восстановления в новых условиях взаимного доверия[5]. В 2003 году Берлинским коммюнике было признано необходимым выработать структуру сравнимых и совместимых квалификаций для национальных систем высшего образования, что позволило бы описать квалификации с точки зрения рабочей нагрузки, уровня, результатов обучения, компетенций и профиля (для удовлетворения многообразных личных и академических потребностей, а также запросов рынка труда)[ 6].

Компетенции интерпретируются как единый (согласованный) язык для описания академических и профессиональных профилей и уровней высшего образования. Иногда говорят, что язык компетенций является наиболее адекватным для описания результатов образования. Ориентация стандартов, учебных планов (образовательных программ) на результаты образования делают квалификации сравнимыми и прозрачными, чего нельзя сказать о содержании образования, которое разительно отличается даже при подготовке по одной и той же специальности (предметной области) [7].

Компетентностный подход требует переориентации на студенто-центрированный характер образовательного процесса, использования ЕСТ8 (или совместимой с ней системы) и модульных технологий организации образовательного процесса. Компетенции можно разделить на две группы: те, которые относятся к общим (универсальным, ключевым, над профессиональным), и те, которые можно назвать предметно-специализированными (профессиональными). При этом надо различать:

• классификации навыков, компетенций, способностей ожидаемых от выпускников, и их ранжирование;
• описание деятельности и/или задач, которые необходимо выполнять с точки зрения сегодняшнего и завтрашнего состояния деятельности[8].

Многие авторы анализируют понятие «компетенция» во взаимосвязи с другим понятием - «квалификация». Они считают, что быстрые изменения многих профессиональных задач, связанных, в частности, с введением новых технологий, требуют новых квалификаций. Умений, обычно характеризующих выполнение какой-либо профессии, уже недостаточно. Нужно еще уметь предвидеть трудности, принимать решения, сотрудничать и координировать свою деятельность,что звучит как скрытое ожидание некоторых общих компетенций[9].

Современные требования, предъявляемые к программам подготовки врачей первичного звена предусматривают их построение по модульному принципу на основе интегрального, пациент- и проблемно-ориентированного подхода. Им в полной мере соответствует образовательный стандарт профессиональной подготовки врача общей практики (ВОП), призванный решать задачи формирования профессиональной компетентности, критического мышления. Инновационный принцип его построения отражен, прежде всего, в целях обучения, предусматривающих овладение шестью компетентностями, базирующимися на основных знаниях и умениях, приобретаемых в процессе подготовки. Компетентность проявляется в ходе выполнения деятельности и характеризует способность врача решать проблемы, возникающие в реальных жизненных ситуациях. (Таблица 1) .

Таблица 1 .Классификация компетенций врача общей практики

Основная компетенция ВОП - это управление процессом оказания первичной медицинской помощи. Оно включает умения управлять процессом установления первого контакта с пациентом, разделять и классифицировать его проблемы, оказывать первичную медицинскую помощь по всем заболеваниям, независимо от тяжести состояния, пола, возраста и другим особенностям пациента, уметь управлять эффективностью и адекватностью медицинской помощи с рациональным использованием имеющихсяресурсов здравоохранения, координировать медицинскую помощь с другими специалистами, обеспечить защиту интересов пациента и доступность необходимой медицинской помощи.

Необходимо помнить врачу общей практики основные цели развития и реформирования здравоохранения Казахстана, приоритетным направлением, которого является развитие социально-ориентированной ПМСП, знать семью своих пациентов и населения в целом своего региона (участка обслуживания), привлекать волонтеров на общественные программы по профилактике заболеваний,организация и проведение школ здоровья для населения.

Крайне важно, научить будущих врачей общей практики личностно-ориентированному подходу с формированием умения определять предпочтения пациента, консультировать его без ущемления права на независимость и самостоятельность, обеспечить длительное и непрерывное наблюдение. Способность решать определенные проблемы пациента через отбор и оценку информации при сборе анамнеза, обследовании, умение принимать решения в неотложных ситуациях, проводить раннюю диагностику на начальных, недифференцированных стадиях заболевания, рационально назначать диагностические и лечебные вмешательства составляют одно из главных компетентностных требований, предъявляемых к ВОП.

Для развития компетентности в области личностноориентированного взаимодействия используются подходы, позволяющие обучающиеся освоить определенный стиль общения при назначении обследования, методов лечения пациента, направленный на достижение партнерства. Этой цели служат занятия по анализу различных видов консультирования, используемых в общей врачебной практике, наблюдение либо анализ видеозаписи реального врачебного приема, коммуникативные тренинги, решение ситуационных задач, врачебные конференции по проблемам и стилям общения в медицинской практике, особенностям врачевания и межврачебного взаимодействия, работа в команде, в том числе и междисциплинарной. В результате освоения данного раздела обучающийся должен продемонстрировать способность решать проблему пациента в соответствии с личностно-ориентированным подходом, устанавливать партнерские отношения с пациентом, умение оказывать длительную медицинскую помощь с анализом личности пациента и его семьи.

Четвертая основная компетенция врача общей практики - осуществление комплексного подхода при оказании первичной медицинской помощи: умение координировать и проводить мероприятия по профилактике, лечению, включая паллиативную и медико-социальную помощь, реабилитацию. Развитие указанной компетенции происходит постепенно в ходе работы в отделении общей врачебной практики, моделирования клинических ситуаций, практических занятий, обмена опытом с коллегами, организации и проведении школ здоровья для населения.

Пятая компетенция врача общей практики предусматривает способность использования территориального принципа для обеспечения населения первичной медицинской помощью в соответствии с региональными ресурсами. Приобретению соответствующих навыков способствуют занятия и лекции, посещение учреждений здравоохранения и социальной помощи, разработка исследовательских проектов по эпидемиологии, экономическим и экологическим особенностям территорий, анализ этих данных, проведение аудита.

Формирование шестой компетенции осуществляется через освоение интегрального подхода к оценке состояния здоровья пациента и его семьи с изучением медицинских, психологических и социальных аспектов его состояния, паспортов здоровья, паспортов семьи, амбулаторных карт, проведение симпозиумов, конференций, посвященных психосоматическим и медико-социальным проблемам населения.

Предпосылки повышения уровня приобретенных навыков, поддержания и улучшения качества медицинской помощи связаны с непрерывным профессиональным образованием. При этом главная ответственность за повышение профессионализма лежит на медицинских работниках. Современные учебные технологии, и в частности дистанционное обучение, могут облегчить доступ врачей к последипломному образованию.

Общая практика – это врачебная специальность. Необходимо ее признание как академической дисциплины. Для этого следует развивать кафедры ВОП под руководством практикующих врачей или лиц с солидной базой по ВОП. Академические кафедры должны не только готовить кадры, но и проводить научные исследования. Последипломная подготовка должна ориентировать будущих семейных врачей на исследование проблем, с которыми семейные врачи встречаются в ежедневной практике. Последипломное обучение ВОП не должно ограничиваться только специализацией и циклами общего усовершенствования [10]. Поскольку общая врачебная практика – специальность многодисциплинарная, целесообразно регулярно проводить краткосрочные циклы тематического усовершенствования по узким специальностям и направлениям, постоянно действующие семинары, издавать учебно-методические пособия для ВОП по различным разделам медицины.

Системы клинического аудита, организованные врачами и осуществляемые при рассмотрении случаев коллегами, – эффективный подход в повышении профессионального уровня. В некоторых странах Европы разработаны руководства, которые являются важными инструментами профессионального развития, поскольку адаптированы к национальным, местным условиям.

Подготовка врачей общей практики, как при непрерывном академическом образовании так и последипломной подготовки, включает в себя лекции, клинические демонстрации и конференции по разбору случаев, дистанционное обучение, анализ деятельности практики. Одним из инновационных подходов, направленных на повышение качества организации подготовки врача общей практики относится создание ими портфолио-блока документов, отражающих основные результаты обучения, заверенное преподавателем. Оно включает:

• записи слушателей о клинических случаях в практике;
• об освоенных клинических и деловых навыках, числе их повторений;
• о посещении дополнительных образовательных мероприятий различного уровня (семинаров, симпозиумов, конференций, школ и др.) с указанием их названия, места проведения и собственного мнения о его ценности;
• результаты клинического аудита приема, консультации, проведенной слушателем курса;
• отзыв преподавателя о курсанте.

Переход от эпизодического повышения квалификации врача (1 раз в 5 лет) к непрерывному последипломному образованию и кредитной системе его оценок предъявляет требования к индивидуальной мотивации совершенствования профессионального квалификационного уровня врача, способности самооценки, самоанализа, самосознания.

Хочется отметить, что самообучение - самый эффективный подход в непрерывном медицинском образовании. Его основным элементом становится инициатива обучающегося. Он самостоятельно определяет пробелы и потребности, формулирование цели, осуществление действий,имеющихся ресурсов обучения, оценивает его результаты. Посещение симпозиумов, коллоквиумов, дней специалиста, виртуальные и реальные консультации преподавателей по неясным вопросам являются неотъемлемой частью системы самообразования. При самообучении главное значение имеют такие методы, как чтение, разбор случаев из практики, разработка проектов, составление отчетов и другие. Время, потраченное на самообразование (часы в месяц), варьирует от 10 до 37 ч. В Бельгии, Нидерландах, Ирландии, Великобритании и Швейцарии затрачивают на непрерывное профессиональное образование не менее 15 ч в месяц; в среднем 25 часов тратят на него в Болгарии, Венгрии, Греции, Испании и Румынии, больше времени (37 ч) было затрачено в Турции, хотя эти результаты объясняются в значительной мере подготовкой молодых выпускников, готовящихся к вступительному экзамену по специализации[11].

Особую роль в процессе образования призваны сыграть модели и технологии дистанционного образования, широкое использование современных средств коммуникации. Внедрение дистанционных технологий позволяет интенсифицировать и развить творческие и интеллектуальные способности врача посредством открытого доступа ко всем информационным модулям программы. Альтернативным традиционному образованию «по необходимости» может служить самообразование «по требованию», т.е. использование его в случае информационной потребности, вызванной, например диагностически неясной клинической картиной заболевания у пациента. В этой ситуации заказчиком необходимых знаний выступает сам врач.

Крайне важно, чтобы подготовку врача общей практики признали особой академической дисциплиной, в связи с этим необходимо, по крайней мере пройти несколько этапов:

1. признание того, что врачи общей практики располагают отдельной областью знаний и им необходима академическая структура для ее развития;
2. формирование и признание такой академической структуры;
3. создание программы непрерывной подготовки врачей общей практики;
4. создание программ последипломной подготовки врачей общей практики
5. создание специальной литературы, где описываются результаты использования этой дисциплины на практике;
6. Создание ассоциаций, защищающие интересы врачей общей практики.

В заключение следует отметить, что не во всех странах роль и значение врачей общей практики воспринимаются однозначно. В ряде стран успешно используют поликлиническую модель первичной медико-санитарной помощи, считая ее, и не без оснований, наиболее рациональной при оказании медицинской помощи на первичном уровне.

Алма-Атинская конференция ВОЗ (1978 г.) подтвердила эффективность отечественной системы первичной медикосанитарной помощи, признав ее наиболее рациональной, предоставляющей равный доступ населения к медицинской помощи на уровне первичного звена. В настоящее время ВОЗ возвращается к решениям Алма-Атинской конференции, и ее принципы являются приоритетным направлением деятельности этой международной организации. Необходимость повышения эффективности деятельности первичного звена послужила импульсом к созданию национального приоритетного проекта развития отечественного здравоохранения на современном этапе.

Таким образом, становление системы образования врачей общей практики в современных условиях должно широко опираться на использование новейших и инновационных технологий обучения, позволяющих достичь высокого уровня их профессиональной компетентности.

Литература

1. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» 2011-2015гг.
2. «Руководство по профессиональным и административным аспектам развития общей практики/семейной медицины в странах Европы»// Подготовленно в 1998 г. Всемирной организацией здравоохранения (Европейское региональное бюро) и определившее Задачу 28 ЗДВ/ЕРБ ВОЗ
3. Ф.Е. Вартанян, С.В. Рожецкая. Особенности подготовки врачей общей практики в европейских странах.// «Здравоохранение»,5-2008, Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва
4. Послание Президента Республики Казахстан Н.А. Назарбаева народу Казахстана 27 января 2012 года
5. Байденко В.И. Компетентностный подход к проектированию государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования (методологические и методические вопросы)// - М: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, 2005. - 114 с.
6. Байденко В.И.Болонский процесс: Бергенский этап / Под научной редакцией доктора педагогических наук, профессора В.И. Байденко./ - М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, Российский Новый Университет, 2005. - 174 с.
7. Галямина И.Г. Проектирование государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования нового поколения с использованием компетентностного подхода. // Материалы к шестому заседанию методологического семинара 29 марта 2005г. - М.: Исследовательский центр проблем качества подготовки специалистов, 2005. – 106
8. Уткина Т.Б., Сидорова Л.В., Ягубянц Э.А., Подчерняева Н.С. Компетентностный подход и его роль в современном высшем медицинском образовании — Публикации сотрудников об ИОП. Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова. Факультет дополнительного профессионального образования преподавателей.
9. Шишов С.Е., Кальней В.А. Мониторинг качества образования в ВУЗе/ Издание второе. М.: Педагогическое общество России, 1999
10. Ф.Е. Вартанян, С.В. Рожецкая. Особенности подготовки врачей общей практики в европейских странах.// «Здравоохранение»,5-2008, Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва
11. В.В. Шкарин, Н.И. Жулина .Врач общей практики в современном здравоохранении. Нижегородская государственная медицинская академия. УДК 614.23:616.1/9.//здравуоохранение. 2004
12. Декларация Алма-Атинской конференции ВОЗ (1978 г.) расстройств спектра тревоги, ГТР остается наименее выявляемым из них. Однако наибольшие трудности выявления ГТР возникают в общемедицинской практике, куда обращаются многие больные с ГТР. У таких больных симптомы патологической тревоги включают массивные вегетативные проявления, маскируя собственно психопатологическую симптоматику. Научные исследования в области повышения эффективности фармакотерапии тревожных расстройств в последние годы представляют особый интерес.