Современные аспекты климактерического синдрома у женщин в пременопаузе , проживающих в регионе зобной эндемии

Исследование коренных жительниц г. Алматы, в возрасте от 40 до 51 лет, из них основную группу составили 60 женщин с наличием климактерического синдрома и патологией ЩЖ, сравнительную -36 женщин с климактерическим синдромом без патологии ЩЖ, контрольную группу - 28 женщин с физиологическим климактерием. Отмечена прямая корреляционная связь между уровнями ТТГ и ПРЛ (г=0,62). Тяжелая форма КС в основной группе по общей сумме баллов ММИ с уровнем пролактина (г=0,73) и ТТГ (г=0,78), снижение гормонов Е2, П в зависимости от степени тяжести КС. Лечение КС с одновременной коррекцией функциональных нарушений ЩЖ путем назначения комбинированной терапии 1 мг 17р-эстрадиола /10 мг дидрогестерона с индивидуально подобранной дозировкой йодтирокса (25-200мкг) в течение 12 месяцев 21 пациентке основной группы через 12 месяцев выявило достоверное снижение уровня ТТГ, ПРЛ, снижение ММИ.

Изучение различных аспектов климактерического синдрома (КС) остается актуальной медицинской задачей ввиду неуклонного роста продолжительности жизни населения земного шара и увеличения удельного веса заболеваний, осложняющих возрастную перестройку организма[1]. КС - это мультифакторное заболевание, в развитии которого играют роль наследственные, средовые факторы и соматическое состояние к периоду климактерия, на фоне генетически детерминированных инволюционных изменений в яичниках. [2,3].

Частота КС, по данным различных авторов, колеблется от 40% до 60%, а у 10-15% женщин отмечаются тяжелые формы этого заболевания [4,5].

Научная группа ВОЗ еще в середине 90-х (1994) поставила задачу по изучению особенностей течения климактерического периода в разных регионах мира, в различных этнических группах, при различных условиях питания и состояния окружающей среды. [6].

Республика Казахстан представляет особый интерес, т.к. здесь сосредоточены многие экологические проблемы, эндемические регионы.

Многие регионы Казахстана являются очагами зобной эндемии, в том числе Алматы и Алматинская область [7].

Эндемический зоб (ЭЗ) - это одно из распространенных и достаточно известных заболеваний эндокринной системы.

Он представляет собой общее заболевание организма, с массовостью поражения населения в определенных географических районах, проявлением которого является увеличение щитовидной железы, обусловленное относительной или абсолютной йодной недостаточностью [8].

В последнее время ситуация по ЭЗ в Казахстане ухудшается: увеличилось число регионов, эндемических по зобу, а в регионах, традиционно эндемических по зобу, растет напряженность зобной эндемии[9].

У пациенток пострепродуктивного возраста с эндемическим зобом выявляются признаки субклинического, а в регионах выраженного дефицита йода - клинического гипотиреоза. [10,11].

Гипотиреоз пожилого возраста поражает до 20% женщин и характеризуется полиморфной и подчас малоспецифической симптоматикой поражения органов и систем, маскируясь под проявления КС или наоборот [12,13]. В то же время недостаточно исследованы клинико-гормональные соотношения при патологическом климактерии в условиях наличия у женщин патологии гипофизарно- тиреоидной системы в регионе зобной эндемии.

Целью нашего исследования было изучение взаимосвязи и взаимообусловленности тяжести КС от особенностей гормонального профиля у женщин с заболеваниями щитовидной железы в регионе зобной эндемии г. Алматы.

Материал и методы исследования

Проведено детальное обследование 124 женщин в возрасте от 40 до 51 лет, коренных жительниц г. Алматы, которые составили 3 группы:основную группу составило 6О женщин с наличием климактерического синдрома и патологией ЩЖ, сравнительную группу составили 36 женщин с климак-терическим синдромом без патологии ЩЖ, контрольную группу составили 28 женщин с физиологическим климактерием. Критериями исключения из исследования были: возраст женщин старше 51 лет, наличие тяжелой соматической патологии (туберкулез, пороки сердца), поздняя постменопауза (2 и более лет). Для определения наличия КС и оценки степени его тяжести использовали индекс Куппермана в модификации Е. В. Уваровой[14]. Ультразвуковое исследование щитовидной железы осуществляли при помощи аппарата Aloka SSD 12ОО, 2ООО и Toshiba SSA-240 Япония. Гормональный статус обследуемых женщин изучали путем определения в сыворотке крови тропных гормонов гипофиза: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), тиреотропного гормонов (ТТГ) и пролактина (ПРЛ) наборами IMMUNOTECH IRMA (Чехия). Также определяли содержание стероидных гормонов периферических эндокринных желез: яичников - эстрадиола (Э2), прогестерона (П), тестостерона (Т); свободные фракции гормонов щитовидной железы – тироксин (Т4своб )и трийодтиронин(Т3своб ). Радиоактивность проб просчитывали на автоматической счетной установке «Бекман», имеющей микропроцессор для расчета результатов радиоиммунологического анализа (РИА). Для оценки уровня ТТГ и свободного ТЗ и Т4 использовали наборы «Immunotech» (Чехия). Статистическая обработка результатов производилась с использованием программной системы Statistica for Windows (версия 6.0). Достоверность разницы двух величин определяли с помощью вычисления критерия Стьюдента. Критерий достоверности изменений считали при вероятности ошибки p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст женщин с климактерическим синдромом и патологией ЩЖ составил - 47,6±0,6 года, средний возраст женщин с климактерическим синдромом без патологии ЩЖ составил 48,2±0,2 лет, средний возраст женщин с физео- логическим климактерием составил 49,2±0,3 лет.

Оценка тяжести климактерического синдрома по подсчету ММИ в основной группе выявила достоверное преобладание тяжелых форм - 39,7 ±3,1%, средне-тяжелых форм

45,2 ±4,1% , против 16,6 ±3,1%, и 33±2,1% в сравнительной (р<0,05). В основной группе легкая степень КС встречалась в 15,06 ±2,5%, в то время как в сравнительной - у каждой второй (50,1±3,9%) (р<0,05). Структура патологии ЩЖ по данным УЗИ у женщин в основной группе была представлена диффузным эндемическим зобом в 30±2,6%, диффузно-узловым и узловым зобом в 60±4,6%, хроническим аутоиммунным тиреоидитом в 20±3,2%.

По уровням ФСГ и ЛГ женщины всех групп находились в периоде перименопаузы. Исследование гонадотропных гормонов выявило, что средние значения ПРЛ в основной группе были достоверно выше, чем в группе сравнения и составили 449,5±49,4 мМЕ/л против 372,3±36,9 мМЕ/л, в то время как в контрольной группе уровень ПРЛ составил 236,1 ±29,9мМЕ/л(р<0,05)

Показатели тиреоидной функции и АТПО в сравниваемых группах выявило достоверное снижение уровня ТТГ у женщин с физиологическим климактерием, который составил 1,8±0,4 мМЕ/л (р<0,5), и снижение уровня периферических тиреоидных гормонов , в частности - Т4сво6 , который составил 13,6±0,7 пМ/л и Тзсвоб - 3,1±0,2 пМ/л, что является отражением адекватной функциональной перестройки гипоталамических центров на фоне возрастного снижения деятельности яичников. Функциональное состояние ЩЖ в основной группе характеризовалось субклиническим гипотиреозом - в 69±2,6%, эутиреозом - в 26±2,3%, манифестным гипотиреозом - в 5±3,4%. Повышенный уровень АТПО (478,2±17,2 нМЕ/л) у 20±0,3% женщин основной группы обнаружен в положительной корреляционной зависимости от ТТГ (г=0,56), что свидетельствовало об аутоиммунной природе гипотиреоза в основной группе и подтверждало данные литературы об увеличении хронического аутоиммунного тиреоидита в структуре заболеваний ЩЖ в регионах зобной эндемии [15]. Характерное для климактерического синдрома снижение продукции половых гормонов имело свои особенности в зависимости от функционального состояния щитовидной железы В основной группе средний уровень Е2 составил 54,3±5,9 пМ/л, что почти в 3 раза ниже, чем у женщин с физиологическим течением климактерия, и в 1,5 раза - у женщин с КС без тиреоидной патологии (р<0,05). Средний уровень тестостерона во всех группах находился в пределах возрастной нормы, наиболее высокий - в контрольной - 1,9±0,5 нМ/л против 1,6±0,6 нМ/л в основной и 1,8±0,3 нМ/л в сравнительной, но достоверных различий не наблюдалось. Средний уровень прогестерона в контрольной группе составил 27,3±1,2 нмоль/л, в группах с КС он достоверно снижался до 13,6±2,8 нмоль/л, значительно опережая снижение концентрации Е2, особенно в основной группе, где он составил 2,4±0,3 нмоль/л(р<0,05). При изучении уровня Е2 в зависимости от состояния ЩЖ выявлено их достоверное снижение в основной группе 54,3±5,9 против74,2±6,6 в сравнительной, тогда как в контроле средний уровень Е2 был достоверно выше и составил 150,2±9,2(р<0,05). Отмечена прямая корреляционная связь между уровнями ТТГ и ПРЛ (г=0,62) У женщин основной группы при тяжелой форме КС уровень ПРЛ был наивысшим, при этом у 12% пациенток основной группы повышение концентрации ПРЛ сопровождалось симпато-адреналовыми кризами. Тяжелая форма КС в основной группе по общей сумме баллов ММИ с уровнем пролактина (г=0,73) и ТТГ (г=0,78), в группе сравнения между ММИ и уровнем пролактина также наблюдалась средняя корреляционная связь (г=0,52). Исследование гормонов Е2, П в зависимости от степени тяжести КС выявило их достоверное снижение по мере усугубления тяжести КС в основной группе, когда Е2 снижался от 51,7±2,3 пМ/л при легкой степени КС до 27,5±2, пМ/л при тяжелой степени КС (р<0,05), а прогестерон - от 3,8±0,5 нМ/л до 0,9±1,5 нМ/л соответственно(р<0,05). Тогда в сравнительной группе Е2 снижался от 61,7±2,3 пМ/л при легкой до 43,3±1,6пМ/л (р<0,5).при тяжелой степени КС, а прогестерон - от 15,8±0,5 нМ/л до 12,6±1,5 нМ/л соответственно. В последние годы для заместительной гормонотерапии широко применяется Фемостон, в составе которого эстрогенный компонент представлен 7В- эстрадиолом, апрогестаген - дидрогестероном, который является аналогом натурального прогестерона, лишен андрогенных свойств, не вызывает увеличения массы тела, потенцирует протектив- ное влияние эстрогенов на липидный состав крови, не влияет на метаболизм глюкозы[16,17]. Доказано, что Фемостон является препаратом выбора при лечении КС у женщин с заболеваниями щитовидной железы, так как в клинических наблюдениях не было выявлено отрица-тельного влияния на ее функцию [18,19]. Лечение КС с одновременной коррекцией функциональных нарушений ЩЖ проводилось назначением комбинированной терапии 1 мг 17р-эстрадиола /10 мг дидрогестерона с индивидуально подобранной дозировкой йодтирокса (25-200мкг) в течение 12 месяцев 21 пациентке основной группы. Пациенткам сравнительной группы (n=24 ) была назначена комбинированная терапия 1 мг 17р-эстрадиола /10 мг дидрогестерона, йодид калия 100 мкг в течение 12 месяцев. Анализ показателей ТТГ, ПРЛ у групп обследуемых на фоне терапии через 12 месяцев выявил достоверное снижение уровня ТТГ с 19,52±1,5 нМЕ/л до 2,9±0,6 нМЕ\л в основной группе (р<0,05)Уровень ПРЛ снизился с 512±23,5 нМЕ/л до 192,75±12,6 нМЕ\л в основной (р<0,05), с 320±18,5 нМЕ/л до 189,34±21,5 нМЕ/л в сравнительной группах (р<0,05).

Выводы

У женщин с тиреоидной патологией, проживающих в регионе зобной эндемии, в климактерическом периоде с большей частотой встречаются АИТ и субклинические формы гипотиреоза, имеющих сходную клиническую симптоматику с проявлениями климактерического синдрома.

У женщин с заболеваниями щитовидной железы с высокой частотой наблюдается тяжелое и среднетяжелое течение КС, патогенетически связанное с нарушением уровней тиреотропного гормона, а прогрессирующей гиперпролактинемией на фоне выраженной гипопрогестеронемии.

1. Высокий удельный вес (до 60%) субклинических форм гипотиреоза у женщин с заболеваниями ЩЖ и климактерическим синдромом, проживающих в регионах зобной эндемии, требует совместных усилий со стороны гинекологов и эндокринологов для своевременной коррекции функциональных нарушений щитовидной желез и своевременного назначения комбинированной гормонотерапии препаратами тироксина и половыми гормонами.
2. Для купирования климактерических проявлений у женщин с патологией щитовидной железы препаратом выбора является 1мг микронизированного 17 в - эстрадиола в сочетании с 10 мг дидрогестерона, обладающего более благоприятным влиянием на функцию щитовидной железы.

Список использованной литературы

1. Исследования проблем менопаузы в 90-х годах // ВОЗ № 866. Серия тех нических докладов. - Женева, 1996.
2. Сметник В.П. Клинические аспекты климактерических расстройств // Ма териалы конф. «Гормональная терапия климактерических расстройств». - М., .-С. 4-8.
3. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического периода в условиях боль шого города // Акушерство и гинекология. - 1995. - № 3. - С. 5-9.
4. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. - М ., 2001. -85 с .
5. Barry G.W. Society the menopause and hormone replacement therapy // Post graduate Medicine, special Report. - 1990. - P. 9-13.
6. Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионе легкого йодного дефицита. - М., 2005. - 240 с.
7. Зельцер М. Е. Эутиреоидная гиперплазия щитовидной железы - акту альная проблема современной эндокринологии // Проблемы эндокринологии. - 1988.-Т. 34, №4. -С. 34-35.
8. Балаболкин М.И. Эндокринология. -М.: Медицина, 1989. -415с
9. Базарбекова Р.Б., Зельцер М.Е., Кидирмаганбетова С.Л., Оспанова Ф.Е. и др. О состоянии йодного дефицита в Республике Казахстан // Медицина. - 2003. - № 1. - С. 8889.
10. Зайдиева Я.З., Ушкалова С.Г., Варламова Т.Р. Заместительная гормо нальная терапия с компенсированным гипотериозом в постменопаузе . // Аку шерство и гинекология . - 2008. - № 45. - С. 23-27.
11. Эседова А.Э., Хашаева T.X.-M. Заместительная гормонотерапия у женщин с эндемическим зобом с гипотиреозом в перименопаузе // Акушерство и гинекология . - 2006. - №
12. - С. 37-40.
13. Мельниченко Г. А ., Катхурия Ю . В., Чазова Т. Е . и др. Особенности тече ния климактерического периода у женщин с заболеваниями эндокринной сис темы // Журн. акушерства и женских болезней. - 1999. - № 1. - С. 1-7.
14. Абусуев С.А., Эседова А.Э., Хошаева Т.Х.-М. Особенности перимено- паузы при эндемическом зобе у женщин с гипотиреозом // Проблемы эндокри нологии. - 2000. - 46, №
15. - С. 12-16.
16. Вихляева Е. М . Климактерический синдром // В кн.: Руководство по эн докринной гинекологии / под ред. Е.М. Вихляевой. - М.: МИА, 1998. - С. 603- 650
17. Касаткина Э.П. Актуальные проблемы тиреоидологии. Профилактика йод- дефицитных заболеваний (пленарная лекция) // Проблемы эндокринологии. - 2006. - Т. 52, № 6. - С. 26-30.
18. Литвинова Г.А.,Турмашова Н.Н. Заместительная гормональная те рапия: современные возможности использования в лечении климактерического синдрома // Вестн . акушера - гинеколога. - 2006. - № 1 (09). - С. 38-40.
19. Звычайный М.А., Воронцова А.В., Орлов Е.Ю., Мазур А.Е. Эффектив ность и безопасность заместительной гормонотерапии препаратом Фемостон у женщин с дефицитом половых стероидов // Акушерство и гинекология. - 2009. - №
20. - С. 71-72.
21. Габуния М.С., Лобова Т.А., Л.Г.Егорова. Состояние молочных желез при заместительной гормональной терапии // Акушерство и гинекология. - 2010.-№ 1.-С. 50-53.
22. Зайдиева Я.З.,Ушкалова С.Г. Озерова О.Е. Применение Фемостона у женщин с компенсированным гипотиреозом в постменопаузе // РМЖ, том 11, № 6(178), 2008.