Постреанимационная помощь новорожденным

Новорожденные в удовлетворительном на момент рождения состоянии со стабильными показателями жизненных функций после проведения начальных шагов реанимации и даже кратковременной ИВЛ могут быть помещены на грудь матери для завершения адаптации. Это, однако, не должно исключать тщательного наблюдения за их общим состоянием, показателями жизненных функций и активностью с целью своевременного выявления возможного клинического ухудшения. В то же время дети, которые нуждались в более значительном объеме реанимационной помощи и перенесли тяжелый стресс, имеют высокий риск полиорганного повреждения, что может не быть очевидным сразу. Поэтому таких новорожденных необходимо как можно скорее перевести в отделение (палату) интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и лечения.

Постреанимационное наблюдение за состоянием ребенка должно включать мониторинг частоты дыхания и сердечных сокращений, используемой концентрации кислорода и уровня насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови с исследованием в случае необходимости ее газового состава. Необходимо измерить артериальное давление и проверить содержание глюкозы в крови во время стабилизации состояния ребенка после реанимации. Важно предусмотреть также необходимость дальнейшего скринингового мониторинга уровня глюкозы крови и определить содержание в крови кальция. Рентгенография органов грудной клетки может помочь уточнить причину нарушения состояния ребенка или диагностировать осложнения (пневмоторакс). Дополнительная постреанимационная помощь может включать лечение артериальной гипотензии с помощью волемических препаратов или прессорных аминов, терапию возможных инфекции или судорог, начало необходимой инфузионной терапии, а также документацию результатов обследования и лечебных мероприятий.

Легочная гипертензия

Сосуды легких плода значительно сужены. Вентиляция и улучшение оксигенации при рождении являются главными стимулами, вызывающими расслабление легочных сосудов, что обеспечивает поступление крови в легкие и ее обогащение кислородом. У детей, перенесших при рождении тяжелый стресс, сосуды легких могут остаться в состоянии спазма, что будет проявляться цианозом вследствие легочной гипертензии. Тяжелая легочная гипертензия приведет к прогрессированию гипоксемии и может потребовать оказания специализированной помощи, такой как ингаляции оксида азота или проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации. Дополнительное сужение сосудов легких можно предотвратить, избегая эпизодов гипоксии после проведения первичной реанимации. Чтобы быть уверенным, что оксигенация крови ребенка, нуждавшегося в реанимации, остается удовлетворительной, необходимо использовать оксиметрию и/или определять газовый состав артериальной крови.

Пневмония и другие осложнения со стороны легких

Новорожденные, нуждавшиеся в реанимации, относятся к группе риска по развитию пневмонии вследствие синдрома аспирации, или из-за внутриутробной инфекции, которая могла и быть причиной возникновения проблем у плода (ребенка) в перинатальном периоде. Наличие пневмонии новорожденных также повышает риск развития легочной гипертензии. Если у ребенка после окончания первичной реанимации, сохраняются любые признаки поражения дыхательной системы или зависимость от кислородной поддержки, необходимо подумать о подтверждении диагноза пневмонии или бактериального сепсиса и начинать парентеральное введение антибиотиков.

Если симптомы острой дыхательной недостаточности возникают во время или после окончания первичной реанимации, необходимо предусмотреть возможность развития у ребенка пневмоторакса. Если после окончания первичной реанимации ребенок оставался заинтубированным, следует также рассмотреть вариант смещения эндотрахеальной трубки или ее закупорки меконием или слизью.

Артериальная гипотензия

Перинатальная патология может привести к повреждению миокарда и/или нарушению сосудистого тонуса. Часто выслушиваются шумы в сердце из-за транзиторной трикуспидальной недостаточности. Если причиной того, что ребенок нуждался в реанимации, были сепсис или кровопотеря, то может оказаться недостаточным объем циркулирующей крови.

Мониторинг частоты сердечных сокращений и артериального давления у нуждавшихся в реанимации новорожденных необходимо проводить до момента нормализации периферической перфузии и показателей артериального давления. Иногда показано переливание крови или инфузия других препаратов, увеличивающих ОЦК, а некоторым детям понадобится введение инотропных средств, таких как допамин, для повышения сердечного выброса и сосудистого тонуса.

Инфузионная терапия

Перинатальная патология может привести к дисфун- кии почек, которая, как правило, кратковременна (острый тубулярный некроз), но может вызвать серьезные сдвигиэлектролитного и водного баланса. Следует подумать об анализе мочи на наличие крови или белка для исключения острого тубулярного некроза. У детей, перенесших гипоксию головного мозга, может развиваться синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНСАДГ). В течение нескольких дней после рождения необходимо часто контролировать диурез, массу тела и уровни электролитов в сыворотке. Некоторым может потребоваться ограничение введения жидкостей и электролитов до нормализации функции почек или разрешения СНСАДГ. Также может понадобиться дополнительное введение кальция. Нарушения электролитного баланса повышают риск развития аритмий сердца.

Судороги или апноэ

У новорожденных, подвергающихся реанимации, которые страдали внутриутробно, впоследствии могут появиться симптомы гипоксически-ишемической энцефалопатии (ГИЭ). Первоначально у ребенка может быть снижен мышечный тонус, а через несколько часов развиваются судороги. Апноэ или гиповентиляция также могут отображать наличие ГИЭ. Но эти же самые симптомы наблюдаются и при таких метаболических или электролитных расстройствах, как гипогликемия, гипонатриемия или гипокальциемия. Дети, нуждавшиеся в значительном объеме реанимационной помощи должны тщательно наблюдаться для выявления судорог. Может понадобиться введение глюкозы, электролитов и/или противосудорожных средств (например, фенобарбитала).

Гипогликемия

При нехватке кислорода, что нередко имеет место на фоне воздействия перинатальных факторов риска, метаболизм ребенка перестраивается на путь, потребляющий значительно больше глюкозы, чем тот же обмен, происходящий при достаточном обеспечении кислородом. Хотя сначала выброс катехоламинов приведет к некоторому повышению уровня глюкозы в плазме, в столь неблагоприятных условиях запасы глюкозы (гликогена) быстро истощаются, что приводит к гипогликемии. Глюкоза абсолютно необходима для нормального функционирования головного мозга новорожденного.

Детям, которым проводилась реанимация, нужно достаточно часто определять содержание глюкозы в крови, как сразу после стабилизации состояния, так и в последующем, до тех пор, пока несколько значений подряд не окажутся в пределах нормы, и пока не будет обеспечено адекватное потребление глюкозы. Для лечения гипогликемии проводится внутривенное введение растворов глюкозы.

Проблемы с питанием

Желудочно-кишечный тракт новорожденного очень чувствителен к гипоксии-ишемии. У ребенка может развиться кишечная непроходимость, желудочно-кишечное кровотечение или даже некротический энтероколит. Кроме того, в связи с поражением головного мозга в течение нескольких дней могут сохраняться проблемы с сосанием, а также координацией сосания, глотания и дыхания. В течение этого времени иногда требуется проведение инфузионной терапии и парентерального питания.

Температурный контроль

Дети, нуждавшиеся в проведении первичной реанимации, могут переохладиться вследствие разнообразных причин, поэтому требуют тщательного соблюдения тепловой цепочки. Продолжаются научные исследования возможного защитного действия краниоцеребральной гипотермии у детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией, но до полного их завершения рекомендуются и обязательны мониторинг и поддержание нормальной температуры тела ребенка.

Отображение реанимации в истории развития новорожденного в целом должно включать описание всех вмешательств с указанием эффективности и времени выполнения.

Последствия неоказания необходимой реанимационной помощи новорожденному могут быть фатальными или привести к проблемам, которые будут сохраняться на протяжении всей последующей жизни человека. Своевременная и умелая реанимация новорожденного, как правило, эффективна в отличие от аналогичных попыток, касающихся детей старшего возраста или взрослых. Этот успех может оказаться одним из наиболее благодарных моментов в профессиональной деятельности медицинского работника. Однако, исключительно важно научиться оказывать реанимационную помощь новорожденному правильно, используя вмешательства с доказанными безопасностью и эффективностью.

 

Литература

  1. A randomized blinded trial of high-dose epinephrine versus standarddose epinephrine in a swine model of pediatric asphyxial cardiac arrest I R.A. Berg, C.W. Otto, K.B. Kern et al. II Crit. Care Med.-1996.-V.24.- P.1695-1700.
  2. A randomized, controlled trial of two-thumb vs two-fi nger in a swine infant model of cardiac arrest I P.K. Houri, L.R. Frank, J.J. Menegazzi, R. Taylor//Prehosp. Emerg. Care.-1997. -V.1.-h.65-67.
  3. Blood fl ow during cardiopulmonary resuscitation with simultaneous compression and ventilation in infantpigs/I.D. Berkowitz, T. Chantarojanasiri, R.C. Koehler et al. //Pediatr. Res. — 1989. .- V.26. —P.558-564.
  4. Burchfi eld D.J. Medication use in neonatal resuscitation II Clin. Perinatol. 1999. — V.26.-P.683-691.
  5. Casalaz D.M., Marlow N., Speidel B.D. Outcome of resuscitation following unexpected apparent stillbirth /1 Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. — 1998.-V.78.—P.F112-F115.
  6. Cerebral blood fl ow and evoked potentials during reoxygenation with 21 or 100 % 02 in newborn pigs I T. Rootwelt, J. Odden. C. Hallet al. //J. Appl. Physiol. —1993. —V.75. —P.2054-2060.
  7. Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systemic review of randomized controlled trials// BMJ. — 1998. — V.3 17. —P.235-240.
  8. Cordero L.J., Hon E.H. Neonatal bradycardia following nasopharyngeal stimulation II J. Pediatr. — 1971. — V.78. — P. 441-447.
  9. Dahm L. S., James L. S. Newborn temperature and calculated heat loss in the delivery room I/Pediatrics. — 1972. — V.49. —P.504-S 13.
  10. David R. Closed chest cardiac massage in the newborn infant II Pediatrics. — 1988. — V. 81. — P. 552-554.
  11. Determinants of the fi rst inspiratory volume and functional residual capacity at birth / H. Vyas, D. Field, A.D. Miner, I.E. Hopkin//Pediatr. Pulmonol. —1986. —V.2. —P.189-193.
  12. Effect of graded doses of epinephrine during asphyxia-induced bradycardia in newborn lambs / D.J. Burchfi eld, M.P. Preziosi, V.W. Lucas, J. Fan//Resuscitation. — 1993. — V.25. —P.235-244.
  13. Greenough A. Meconium aspiration syndrome: prevention and treatment II Early Hum. Dev. — 1995. — V.41. — P.183-192.
  14. Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care: Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittee, American Heart Association, part V: pediatric basic life support II JAMA. — 1992. — V. 268. — P.225 1-226 1.
  15. Gunn A.J., Gluckman PD., Gunn T.R. Selective head cooling in newborn infants after perinatal asphyxia: a safety study 1/ Pediatrics. — 1998. —V.102. —P.885-892.
  16. Hem H.A. The use of sodium bicarbonate in neonatal resuscitation: help or harm? II Pediatrics. — 1993. — V.91. — P.496-497.
  17. International guidelines for neonatal resuscitation: an excerpt from the Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care: International Consensus on Science /1 Pediatrics. 2000. — V.106. — e29.
  18. Intraosseous lines in preterm and full term neonates / H. Ellemunter. B. Simma, R. Trawoger, H. Mauter 1/ Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999. —V.80. —P.F74-F75.
  19. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome / E. Liebeman. J. Lang, D. K. Richardson et al. II Pediatrics. — 2000.— V.105. —P.8-13.
  20. 20 Locus P., Yeomas E., Crosby U. Effi cacy of bulb versus DeLee suctionat deliveries complicated by meconium stained amniotic fl uid 7/ Am. J. Perinatol. — 1990. — V.7. — P.87-91.
  21. Need for endotracheal intubation and suction in meconium-stained neonates / N. Linder. J.V. Aranda, M. Tsur et al.I/ I. Pediatr. — 1998. — V.112. — P.613-615.
  22. Orlowsky J.P. Optimum position for external cardiac compression in infants and young children II Ann. EmergMed. — 1986.— V.15. —P.667673.
  23. Oro-naso-pharyngeal suction at birth: effects on respiratory adaptation of normal term vaginally born infants I P.C. Estol. H. Piriz, S. Basalo et al. II J. Perinatal Med. — 1992. —V.20. — P.297-305.
  24. Palme C., Nystorm B.. Tuimel R. An evaluation of the effi ciency of face masks in the resuscitation of newborn infants// Lancet. — 1985.— V.1. —P.207-210.
  25. Saugstad 0. D. Practical aspects of resuscitating asphyxiated newborn infants II Eur. I. Pediatr. — 1998. — V.157 (suppl. 1).—P.Sll-S15.
  26. Saugstad O.D., Rootwelt T., Aalen 0. Resuscitation of asphyxic newborn infants with room air or oxygen: and international controlled trial Resair 2 Study//Pediatrics. — 1998. — V.102. — el.
  27. Textbook of Neonatal Resuscitation, 4th edition lEd, by J. Kattwinkel. — Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, American Heart Association, 2000. — p. 300.
  28. Wiswell T.E. Meconium in the Delivery Room Trial Group: delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter collaborative trial II Pediatrics. — 2000. — V.105. — P.1-7.
  29. World Health Report. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1995. — p. 135.
Год: 2011
Город: Алматы
Категория: Медицина