Анализ эффективности организаций здравоохранения с различными механизмами управления

Резюме

В статье рассмотрены вопросы развития системы здравоохранения Республики Казахстан для достижения конкурентоспособности в эпоху глобализации. На основании обзора современной литературы представлены данные об особенностях работы организаций здравоохранения при трех первичных типах систем здравоохранения и в системе государственно-частного партнерства (ГЧП). Подробно разбираются особенности здравоохранения экономически развитых государств (Великобритания, США, Германия, Канада, Франция и Япония) и состояние системы здравоохранения в Республике Казахстан. Изложенная тема представляет практический и научный интерес для руководителей медицинских организаций, менеджеров и экономистов новой формации, практикующих врачей и студентов медицинских ВУЗов по специальности «общественное здравоохранение».

Ключевые слова: типы системы здравоохранения, государственно-частное партнерство (ГЧП), медицинское страхование, система Бевериджа, система Бисмарка.

Актуальность. Развитие системы здравоохранения является одним из основных приоритетных направлений Правительства. Глава государства неоднократно акцентировал внимание на обеспечение развития системы здравоохранения, в том числе и инфраструктуры. С целью обеспечения дальнейшего развития инфраструктуры здравоохранения Государственной программой развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 годы предусмотрены конкретные меры по обновлению и развитию инфраструктуры здравоохранения с активным вовлечением ресурсов частного сектора на основе государственно-частного партнерства [1].

Глава государства в рамках ежегодного Послания народу Казахстана от 31 января 2017 года «Третья модернизация Казахстана: глобальная конкурентоспособность» отметил о необходимости обновления инфраструктуры «с использованием всех возможных видов и форм ГЧП: доверительное управление госимуществом, сервисные контракты и другие. При этом следует максимально упростить и ускорить все процедуры согласования, особенно в отношении небольших проектов. ГЧП должно стать основным механизмом развития инфраструктуры, в том числе социальной»[2].

Таким образом, реализация столь масштабных проектов требует больших инвестиций и в условиях ограниченности государственного бюджета, такие проекты будут ежегодно откладываться и здесь государству необходимо объединить ресурсы с частным сектором. Кроме того, частный сектор рационально использует ресурсы, направляя средства на достижение целей [14].

Материалы и методы.Экономические модели систем охраны здоровья разных стран могут быть обозначены в зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах. В настоящее время все существующие системы здравоохранения сводят к трем основным экономическим моделям. Однозначных общепринятых названий у этих моделей нет, но описания их основных параметров дается специалистами, в общем, одинаково.

Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (S. Hakansson, В. Majnoni, D'Intignano, G.H. Mooney, J.L. Roberts, G.L. Stoddart, K.S. Johansen, H. Zollner) предложена классификация, по которой различается три первичных типа систем здравоохранения:

1. государственная, или система Бевериджа (с бюджетной системой финансирования);
2. система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья, или система Бисмарка;
3. негосударственная, рыночная или частная система здравоохранения (основанная на рыночных принципах) [3].

Помимо трех первичных типов системы здравоохранения, хотелось бы, так же, раскрыть принципы организации здравоохранения в системе государственно-частного партнерства (ГЧП).

Первая модель характеризуется значительной (исключительной) ролью государства. Финансирование здравоохранения осуществляется главным образом из госбюджета, за счет налогов с предприятий и населения. Население страны получает медицинскую помощь бесплатно (за исключением небольшого набора медицинских услуг). Таким образом, государство является главным покупателем и поставщиком медицинской помощи, обеспечивая удовлетворение большей части общественной потребности в услугах здравоохранения. Рынку здесь отведена второстепенная роль, как правило, под контролем государства.

Типичным примером государственной модели является рынок медицинских услуг Великобритании. Этот рынок основан на системе государственного (национального) здравоохранения. Национальная система здравоохранения получила название бевериджской по имени лорда Бевериджа, провозгласившего в 1942 г. идеи, ставшие основой бюджетной модели: богатый платит за бедного, здоровый - за больного. Данная модель организации системы здравоохранения тяготеет к рынку централизованных, плановораспределительных экономик и имеет соответствующие таким экономикам характерные положительные и отрицательные черты.

К недостаткам этой модели следует отнести отсутствие естественных стимулирующих развитие факторов. Это ведет к медленному росту качества медицинской помощи, недостаточной гибкости организационных структур, к возможности длительного осуществления неэффективных стратегий и использованию старых медицинских технологий. Но есть и очевидные достоинства. Прежде всего - ориентация на профилактику заболеваний. Так как, в конце концов, оплачивается здоровье, то врач объективно заинтересован в уменьшении заболеваемости, снижении объемов медицинских услуг, в то время как на свободном рынке он объективно заинтересован в обратном. Нередко равнодоступность медицинской помощи достигается путем жесткого ограничения свободы выбора пациентом лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) или врача. На современном этапе во многих странах, использующих государственную модель, пытаются устранить столь очевидный недостаток организации системы здравоохранения. Например, в Швеции лишь в 1991 г. после экспериментальной апробации было принято решение о предоставлении каждому шведу права свободного выбора медицинского учреждения или врача на всей территории страны. Аналогичное решение было принято и в Дании, а вот в Финляндии пациент может выбрать любого врача общей практики или специалиста только в определенном медицинском центре или больнице.

Вторую модель определяют как социально-страховую или систему регулируемого страхования здоровья. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Она характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей. Многоканальная система финансирования (из прибыли страховых организаций, отчислений от зарплаты, государственного бюджета) создает необходимую гибкость и устойчивость финансовой базы социальностраховой медицины. Наиболее ярко данная модель представляется здравоохранением ФРГ, Франции, Нидерландов, Австрии, Бельгии, Голландии, Швейцарии, Канады и Японии.

Исторически первая система государственного медицинского страхования была введена в Германии в годы правления канцлера Отто Бисмарка (1883-1889 гг.), поэтому получила название бисмарковской. Она представляла собой серию специальных законов о страховании рабочих по случаю болезни, от несчастных случаев, по инвалидности и старости. В основу указанных законодательных актов был положен следующий принцип: здоровье - капитал, увеличивающий эффективность общественного труда.

Современное медицинское страхование Германии в целом сохранило основные принципы бисмарковской организации системы здравоохранения. Финансирование осуществляется путем консолидации средств из различных источников: 60% средств, поступающих в ЛПУ, - это средства обязательного медицинского страхования (ОМС), из них 25% - это страхование членов семей трудящихся; 10% -средства добровольного медицинского страхования (ДМС), 15% - государственные средства за счет налогообложения, 15% - личные средства граждан.

В свою очередь, фонды ОМС формируются за счет трех источников: государственного бюджета, взносов работников и работодателей. Средний размер взносов на медицинское страхование в 90-ых годах составлял 13% по отношению к фонду оплаты труда (ФОТ). Выплачиваются взносы работодателями и работниками равными долями, т. е. по 6,5%.

К числу стран, использующих социально-страховую модель, относится и Канада. Как отмечалось ранее, несмотря на то, что организация системы здравоохранения Канады относится к социально-страховой, она напоминает государственную модель. В первую очередь, это обусловлено социальной ориентацией канадской системы здравоохранени.

В Канаде действует Национальная система страхования здоровья. Эта система государственного социального страхования гарантирует медицинскую страховку практически всем гражданам страны. Причем размер получаемой медицинской помощи не зависит от величины страхового взноса, человеку не может быть отказано в страховке из-за пожилого возраста или плохого состояния здоровья.

Денежные средства производителям медицинских услуг в Канаде поступают из одного источника – системы национального страхования, которая аккумулирует средства трех фондов: федеральных фондов и фондов провинциальных бюджетов;фондов частных страховых компаний;добровольных пожертвований.

Сфера деятельности частных страховых компаний ограничена, им позволяется страхование лишь тех услуг, которые не включены в планы обязательного медицинского страхования (ОМС), например, частные больничные палаты, услуги косметической хирургии.В основном провинции аккумулируют свои фонды для здравоохранения из общих провинциальных налогов, но в ряде провинций (Альберта, Британская Колумбия) жители выплачивают специальный страховой взнос, а в провинции Квебек работодатели и работники выплачивают специальный налог на заработную плату для целей медицинского страхования.

В Канаде существует два плана медицинского страхования. Первый охватывает стационарные услуги, второй - услуги врачей. Большинство стационаров и врачей в Канаде являются частными, врачи оплачиваются на основе гонорара - за услугу. Однако, тарифы на медицинские услуги регулируются правительством и ежегодно пересматриваются. Государство не заинтересовано в увеличении тарифов на медицинские услуги, так как рост стоимости лечения потребовал бы увеличения размеров государственного финансирования, а, следовательно, повышения налогов, что является непопулярной мерой.

Если же Канадская социально-страховая модель близка к государственной, то французское социальное страхование обладает рядом параметров, характерных для рыночной модели. Несмотря на то, что для Франции характерен высокий охват населения программами ОМС (уже в 1988 г. программы ОМС распространялись на 80% французов), обязательное страхование возмещает застрахованному только 75% затрат на медицинское обслуживание. Для получения 100% возмещения необходимо дополнительное добровольное медицинское страхование (ДМС). В случае болезни, временной или длительной нетрудоспособности за счет ОМС возмещается также 70-90% стоимости медикаментов. Государственная организация социального страхования Франции "Securite social" подписывает соглашение (конвенцию) с врачами, в которой четко указаны цены на медицинские услуги. Так осуществляется регулирование цен на медицинские услуги. Цены пересматриваются 2 раза в год, что обычно влечет пересмотр и увеличение страховых взносов. Как уже отмечалось, "Securite social" возмещает пациенту лишь 75% расходов. Оставшиеся 25% составляют личные расходы, но они могут быть также возмещены, если пациент пользуется услугами дополнительного добровольного страхования (ДМС), осуществляемого частными страховыми компаниями. Последних во Франции достаточно много и по количеству страховых компаний Франция занимает третье место после Германии и Голландии. В отличие от Германии, пациент непосредственно оплачивает медицинские услуги, а система ОМС частично возмещает его затраты, делая медицинскую помощь в условиях рыночной экономики более доступной для населения.

Среди многообразия конкретных форм организации системы здравоохранения в разных странах, использующих социально-страховую модель, хотелось бы остановиться еще на системе охраны здоровья Японии.

Здравоохранение Японии представляет большой интерес в связи с тем, что этой стране удалось в сравнительно короткий срок достигнуть самых высоких показателей здоровья населения, хотя, не в последнюю очередь, это связано с условиями и образом жизни.

Япония является первой страной Азии, где в 1961 г. было введено страхование здоровья в общенациональном масштабе, хотя ряд законов о страховании, частично компенсировавших расходы на медицинское обслуживание, был принят намного раньше: в 1922 г. - об обязательном страховании служащих, в 1938 г. - о национальном страховании здоровья, в 1939 г. - о страховании моряков, в 1953 г. - о страховании поденных рабочих.

В настоящее время в Японии сложилась общественная система охраны здоровья, включающая общественную гигиену, социальное обеспечение, медицинское страхование, медицинское обслуживание некоторых групп населения за счет средств государства. В целом расходы на здравоохранение в Японии составляют всего около 6,6% ВВП. Каждое медицинское учреждение является самостоятельной организацией. 80% больниц принадлежит частнопрактикующим врачам. В настоящее время медицинское обслуживание Японии финансируется в основном за счет фондов страхования здоровья. Подавляющее большинство населения Японии попадает под действие двух основных систем медицинского страхования: национальной системы страхования здоровья, построенной по территориальному принципу, и системы страхования лиц наемного труда, построенной по производственному принципу. Национальная система страхования здоровья охватывает в основном мелких собственников и членов их семей, инвалидов и других неработающих лиц (всего около 45 млн. человек). Страховой взнос с них взимается местными органами самоуправления или Ассоциацией национального страхования здоровья. Этот взнос зависит от места жительства, дохода, недвижимого имущества, размера семьи. 40% суммы пособий по временной нетрудоспособности составляют дотации государства. Пособия предоставляются в виде денежных выплат и льготной медицинской помощи. Максимальный размер льгот может составить до 90% стоимости лечения (10% платят сами пациенты). Льготы для иждивенцев не превышают 70% стоимости медицинского обслуживания. Пребывание в больнице как самих застрахованных, так и их иждивенцев страховые органы оплачивают на 70%, остальную сумму пациент выплачивает наличными деньгами при получении медицинских услуг. При очень высокой стоимости лечения пациенту возмещаются расходы сверх установленного максимума. Полностью за счет пациента оплачиваются лекарства, пост частной медицинской сестры, пребывание в отдельной палате. Оплата медицинской помощи производится по счетам медицинских учреждений, ежемесячно предоставляемым по линии социального страхования. Предварительно эти счета проверяют консультанты-медики для установления рациональности оказанных услуг. Расчет производится по тарифам на медицинские услуги и лекарства, утвержденным Министерством здравоохранения и социального обеспечения.

Страховой фонд программы общественного страхования формируется из взносов застрахованных, составляющих 3,45% заработка, и взносов предпринимателей, составляющих 4,62% заработка. В рамках этой программы государство покрывает 16,4% расходов на пособие по временной нетрудоспособности, которое выплачивается с 4 дня в размере 60% заработной платы. Предусмотрены также пособия при рождении ребенка, по уходу за больным, в связи с похоронами [4].

Для третей модели характерно предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет самого потребителя медицинских услуг, отсутствие единой системы государственного медицинского страхования. Главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах является рынок медицинских услуг. Ту часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство путем разработки и финансирования общественных программ медицинской помощи. Наиболее ярко она представлена здравоохранением США, где основа организации здравоохранения - частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных "Medicade" и пенсионеров "Medicare". Такую модель обычно называют платной, рыночной, американской, иногда - системой частного страхования.

Описанные ранее модели организации здравоохранения по-разному учитывают специфику медицинской услуги как товара. И этот фактор является не менее важным, чем роль государства, для выделения различных типов организации системы здравоохранения.

Например, в рыночной модели медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар, который может быть куплен или продан в соответствии с классическими законами рынка (т. е. с минимальным учетом его социальной специфики). Как уже отмечалось, типичным примером рыночной модели является рынок медицинских услуг США. Сфера здравоохранения здесь представлена развитой системой частных медицинских учреждений и коммерческим медицинским страхованием, где врачи являются продавцами медицинских услуг, а пациенты - их покупателями. Такой рынок наиболее приближен к свободному рынку и обладает всеми его достоинствами и недостатками.

Из-за острой конкуренции создаются условия роста качества, поиска все новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка. Это определяет положительные стороны рыночной модели здравоохранения.

Рыночная модель организации системы здравоохранения - одна из наиболее качественных, но, в то же самое время, одна из наиболее дорогих моделей. Например, чисто экономический вклад здоровья как одного из важнейших параметров труда в экономику США оценивается на уровне 10% ВВП, т. е. в сотни миллиардов долларов, но затраты на обслуживание здравоохранения еще выше и составляют 14% ВВП.

Таким образом, с экономической точки зрения эта модель требует перерасхода денежных средств. Кроме того, в системе здравоохранения, организованной на рыночных принципах, не обеспечиваются социальные гарантии населения в получении медицинских услуг. Рыночная модель не обладает свойством доступности для всех слоев своих граждан. Наблюдается также крайняя неравномерность в потреблении медицинских услуг, которая тесно коррелирует с дифференциацией доходов. Так, в 1990 г. 70% всех полученных медицинских услуг приходилось на 10% населения.

Термин «государственно-частное партнерство» — это перевод распространенного в мире понятия public-private partnership. В сфере здравоохранения ГЧП существует более двух десятков лет. Как правило, ГЧП получает наибольшее распространение при дефиците государственного бюджета и во время кризисных явлений в экономике. Как, например, масштабный дефицит инвестиций в сфере здравоохранения Великобритании, который привел к принятию программы ГЧП. В сфере здравоохранении Великобритании около 75% больниц имели год постройки до 1948 года и находились в плачевном состоянии. Благодаря программе ГЧП через механизм Частной Финансовой Инициативы (ЧФИ) за 13 лет было реконструировано 107 больниц системы NHS (Национальной системы здравоохранения) [5].

Великобритания является первопроходцем в применении ГЧП в сфере здравоохранения. Помимо реконструированных больниц в Великобритании, за 12 лет было построено 100 новых зданий больниц системы NHS, через механизм ЧФИ. Частный сектор осуществлял финансирование, строительство и содержание инфраструктурных объектов, а государственный сектор отвечал за предоставление клинических услуг [6,15].

Во многих странах Европы широко используется модель DBFO - «разработка - строительство - финансирование - управление». Объектами могут быть не только лечебные корпуса, но и немедицинские услуги, а также вспомогательная инфраструктура больничных городков. Государство платит частникам фиксированную плату, достаточную, чтобы возместить капитальные и эксплуатационные затраты и получить прибыль. Организация медицинских услуг остается в компетенции траста. Частный инвестор не несет ответственности за риски, связанные с медицинскими аспектами деятельности учреждения [8].

Второй распространенной моделью партнерства в таких странах, как Италия, Португалия, Германия, Канада, является модель DBFM - «дизайн - строительство- финансирование-содержание». Большинство таких контрактов предусматривает предоставления частным партнером дополнительных неклинических услуг (уборка, логистика, безопасность, стерилизация, дезинфекция, связь и др.).

ГЧП в Германии можно также представить, как особый вид сделки между органом власти и представителем частного бизнеса, имеющей не материальную, а, в большей степени, функциональную основу, т.к. в данном случае в частные руки передаются в первую очередь полномочия управления государственной (муниципальной) собственностью или другие государственные функции. В Германии распространена продажа государственных лечебно-профилактических учреждений инвесторам за символическую сумму в обмен на обеспечение оговоренной суммы инвестиций и обязательства по выполнению государственного заказа. Количество частных и некоммерческих клиник растет высокими темпами, при этом ежегодно открываются только 2-3 государственные клиники. Примеры использования ГЧП в секторе здравоохранения Германии также включают партнерство по телематике в сфере здравоохранения «bIT4 health», контракт на управление питанием, модернизацию госпитального комплекса.

В Швеции практикуется заключение соглашений с частными инвесторами на управление государственными госпиталями, осуществление скорой помощи, предоставление услуг лабораторий и прочих медицинских услуг. С момента внедрения практики ГЧП стоимость рентгеновских услуг упала на 50%, продолжительность ожидания диагностики и лечения сократилась на 30%, стоимость скорой помощи сократилась на 10%, продолжительность лечения сократилась на 30%.

На сегодняшний день больницы и здравоохранение в целом являются наиболее активным сектором ГЧП в Канаде,здесь действует правительственная программа Alternative Financing Partnership system(AFP). Ряд проектов ужеосуществлены или находятся в процессе закупки в Британской Колумбии, Онтарио, Квебеке и Нью-Брансуике. Они отличаются размерами – от 100000 квадратных футов Штаба услуг парамедиков в Оттаве, Онтарио до предложенного проекта Медицинского центра Университета Монреаля на 772 койки в Квебеке. Часто используемой моделью ГЧП является модель DBFO - «разработка- строительство- финансирование-эксплуатация», позволяющая частному партнеру эксплуатировать объект здравоохранения и предоставлять немедицинские услуги, связанные с объектом, такие как услуги питания и охраны. С некоторыми исключениями, как например, в случае с частной больницей Шоулдис в Торнхилл, Онтарио, государственный сектор предпочитает сохранять функции предоставления медицинских услуг за собой [7].

В Австралии уже прошли процедуру приватизации около 50 госпиталей. Основные условия соглашения включают контракт на управление на 15 лет, обязательства обслуживать всех граждан по фиксированным расценкам и контроль за качеством оказания медицинской помощи. В результате внедрения института ГЧП затраты на строительство новых медицинских учреждений упали на 20%, количество обслуживаемых пациентов выросло на 30%, продолжительность ожидания лечения сократилась на 30%.

ГЧП в Италии, характеризуются проведением подготовительной работы по определению приоритетных районов по потребности в инфраструктуре медицинских организаций. На стадии реализации проекты по созданию стационаров, в том числе с оказанием высокоспециализированной медицинской помощи, центров медицинской реабилитации и контракты на управление организаций лабораторной службы [8].

ГЧП начинают внедрять в Азии, в особенности, в Китае, Южной Корее, на Филиппинах и в Сингапуре. В Китае использование частных фондов для строительства государственных больниц и управление ими стало популярным в 2000-2010 гг. в Пекине, Гонконге и Шанхае. В Южной Корее государство определяет перечень приоритетных проектов для реализации с применением механизмов ГЧП [9].

Используется ГЧП сегодня и в странах СНГ. К примеру, в России, уже продемонстрирована эффективность в сфере решения инфраструктурных проблем при помощи ГЧП, при этом наблюдается большой спрос на проекты ГЧП со стороны частных инвесторов, государства, субъектов и муниципалитетов. За последние пять лет ГЧП в сфере здравоохранения России значительно развилось. Так, в 40 субъектах РФ уже сейчас активно развиваются инфраструктурные проекты ГЧП. Более 40 регионов имеют сети фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных общих практик, сельских амбулаторий, которые существуют в рамках концессионных соглашений [10].

Таким образом, ГЧП в сфере здравоохранения дает возможность в построении взаимовыгодных отношений между государственным и частным партнерами на среднесрочный или долгосрочный период. Это должно способствовать дальнейшему развитию частного сектора и конкуренции в здравоохранении, в частности позволяет изучить и применить новые технологии и методы лечения, современный менеджмент в здравоохранении.

В целом, развитие ГЧП является частью проводимой политики по увеличению доли частного сектора в здравоохранении посредством снижения административных барьеров, совершенствования тарифной политики и других мер [11].

Система здравоохранения Казахстана представлена государственным и негосударственным секторами.

Государственный сектор здравоохранения состоит из государственных органов в области здравоохранения, организаций здравоохранения, основанных на праве государственной собственности. Государственное предприятие (как казенное, так и основанное на праве хозяйственного ведения) является коммерческой организацией и создается по решению Правительства или Национального Банка Республики Казахстан, местного исполнительного органа. Финансирование организаций здравоохранения, оказывающих ГОБМП, осуществляется: для государственных медицинских учреждений – по индивидуальному плану

финансирования; для организаций здравоохранения, за исключением государственных учреждений, – на договорной основе с администраторами бюджетных программ.

В системе здравоохранения Казахстана представлен сектор платных медицинских услуг населению, что обоснованно и естественно вписывается в рыночные реалии современного общества. Платные медицинские услуги регламентированы законодательством, а условия и порядок оказания – постановлениями Правительства.

Негосударственный сектор здравоохранения состоит из организаций здравоохранения, основанных на праве частной собственности, а также физических лиц, занимающихся частной медицинской практикой и фармацевтической деятельностью. Учитывая особую роль объектов здравоохранения, призванных выполнять функции обеспечения важнейших социальных гарантий и прав граждан на охрану здоровья, в Казахстане изначально принят постепенный и ограниченный подход к приватизации и развитию частного сектора, по индивидуальным проектам. Более 1/3 частных юридических лиц оказывают многопрофильные услуги, остальные заняты акушерско-гинекологической, терапевтической, психотерапевтической и наркологической, офтальмологической, хирургической, неврологической деятельностью, а также традиционной медициной. Перечень заболеваний, лечение которых запрещается в негосударственном секторе здравоохранения, определяется уполномоченным органом [12].

С 2020 года планируется внедрение обязательного социального медицинского страхования (ОСМС). Задача введения системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС), основанной на взносах из фонда оплаты труда, рассматривается как одна из решающих задач. Ее введение обусловлено стремлением расширить источники финансирования здравоохранения, получить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств.

Одним из наиболее важных вопросов реорганизации здравоохранения в условиях разгосударствления и формирования частной собственности является вопрос о приватизации больниц, поликлиник и других объектов сферы охраны здоровья.

Первые проекты ГЧП в Казахстане начали реализовывать в 2006 году. Процесс шел медленно, пока не был принят План Нации «100 конкретных шагов» (34-ый шаг). Это дало значительный толчок развитию ГЧП, так как был принят пакет законодательных поправок, которые позволили сформировать соответствующее правовое и институциональное поле [13].

Министерство национальной экономики РК привело такие цифры: с 2016 и по 2017 годы был заключен всего 21 договор ГЧП на сумму около 60 млрд. тенге, тогда как с 2017 года и по настоящее время количество таких договоров выросло до 443, а их стоимость составила 1,1 трлн. тенге. В основном это договоры в сферах образования, здравоохранения, культуры, спорта, энергетики, ЖКХ и транспорта.

Сейчас на различных стадиях подготовки дополнительно находится еще 721 проект на 1,5 трлн. тенге. В свою очередь, несмотря на принимаемые меры, в том числе законодательные, принятых мер пока явно не достаточно. – Государственные системные меры, дают определенный эффект, но для значительного расширения ГЧП есть некоторые моменты, которые требуют особого внимания.

В первую очередь, это низкая инвестиционная привлекательность проектов ГЧП. Из 1,1 трлн. тенге сегодня частных инвестиций – чуть больше 300 млрд. тенге, остальной объем – гособязательства. То есть соотношение «бюджетных средств – к привлеченным частным инвестициям» составляет три к одному, или на каждый 1 тенге частных инвестиций 3 тенге – это обязательства государства.

Заключение. Итак, в основе каждой из рассмотренных моделей организации системы здравоохранения лежит различное понимание того, что же является товаром в сфере здравоохранения. Отношение к медицинской услуге как к частному, общественному или квазиобщественному благу определяет и роль государства в системе охраны здоровья, и формирование цен на рынке медицинских услуг, и оплату труда людей, занятых в этой сфере.

Государственная система здравоохранения эффективно работает только при условии достаточных ресурсов. При этом, как экономические возможности государства, так и реальные объемы финансирования медицинской сферы существенно влияют на состояние здоровья населения. Так, система, основанная на принципах страховой медицины, хорошо функционирует в условиях различного финансового обеспечения [5].

В ряде стран, для которых характерна приверженность идее свободного предпринимательства и были отвергнуты принципы полного государственного регулирования страхования, из-за острой конкуренции создаются условия роста качества, поиска все новых продуктов и технологий, жесткой выбраковки экономически неэффективных стратегий и участников рынка.

На наш взгляд, альтернативные формы собственности в здравоохранении должны развиваться преимущественно по пути коллективных форм и арендных отношений. В каждом конкретном случае требуется взвешенный, тщательный подход и моделирование будущей ситуации.

Должна быть проведена комплексная медико-экономическая экспертиза концепции разгосударствления и приватизации медицины, включающая целостную систему прогнозов ожидаемых от приватизации в медицине медико-социальных последствий. При этом прогнозы следует составлять по различным уровням, характеризующим состояние здоровья на уровне общества в целом, каждой социальной группы, каждого человека.

Кроме того, эффективность развития здравоохранения должна быть обеспечена не за счет роста численности медицинских работников, а за счет углубления их профессиональной подготовки, повышения качества медицинской помощи и создания системы экономической и социальной мотивации труда медицинских и фармацевтических работников.

Для этого необходимо обеспечить подготовку менеджеров и экономистов новой формации, способных решать управленческие проблемы на различных уровнях при функционировании отрасли в условиях рыночных отношений.

Литература

1. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016-2019 годы Послание Президента народу Казахстана от 31 января 2017 года «Третья модернизация Казахстана: глобальная конкурентоспособность»
2. WHO (World Health Organization). Resolution WHA63.27. In Resolutions and decisions of regional interest adopted by the Sixty-third World Health Assembly. EM/RC57/10, September, 2010 у.
3. Вострокнутова О.И. , Горюнова В.В., Новиков М.С., Шубин И.И. Сравнительная характеристика моделей организации систем здравоохранения России и Японии // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 3-3.; URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=18286 (дата обращения: 13.12.2018).
4. Public private partnerships — Healthcare UK, 2013 у.
5. Build and beyond: The (r)evolution of healthcare PPPs, Health Research Institute — December 2010 у.
6. The role of PPP in health systems is getting stronger", Mark Hellowell — Commonwealth Health Partnerships, 2012 у.
7. The role of PPP in health systems is getting stronger", Mark Hellowell — Commonwealth Health Partnerships, 2012 у.
8. Private Finance Initiative projects: 2014 summary data. — HM Treasury, December 2014 у.
9. Кабашкин В.А. Государственно-частное партнерство: международный опыт и российские перспективы- М.: ООО «МИЦ»., 2010 г. — С. 78–80.
10. Постановление Правительства Республики Казахстан от 29 июня 2011 года № 731 «Об утверждении Программы по развитию государственно-частного партнерства в Республике Казахстан на 2011 - 2015 годы и внесении дополнения в постановление Правительства Республики Казахстан от 14 апреля 2010 года № 302»
11. Аканов А.А., Камалиев М.А. «Система здравоохранения Республики Казахстан: современное состояние, проблемы, перспективы». Сетевое издание (научно-практический журнал) "Социальные аспекты здоровья населения"№3, 2010(13). http://vestnik.mednet.ru/content/category/5/47/30/lang,ru/
12. План нации - 100 конкретных шагов по реализации пяти институциональных реформ Главы государства Нурсултана Назарбаева (май 2015 года)
13. Как внедряются механизмы ГЧП в сферу здравоохранения https://www.zakon.kz/4893422-kak-vnedryayutsya- mehanizmy-gchp-v.html
14. Hausman, Dan & Le Grand, Julian, «Incentives and health policy: primary and secondary care in the British National Health Service,» Social Science & Medicine, Elsevier, vol. 49, issue 10, p.1299-1307
15. Moreno-Serra, Rodrigo & Wagstaff, Adam, «System-wide impacts of hospital payment reforms: Evidence from Central and Eastern Europe and Central Asia,» Journal of Health Economics, Elsevier, vol. 29(4), p.585-602, July.