Мониторинг и оценка противотуберк. улезных мероприятий в республике Казахстан

АННОТАЦИЯ

Данная статья посвящена вопросам повышения качества различных аспектов противотуберкулезных мероприятий путем внедрения по всей стране системы мониторинга и оценки на индикаторной основе. Описаны цель, задачи, индикаторы мониторинга и оценки, модели оценки качества, а также методологические подходы к формированию рейтингов регионов и ведения мониторинга их деятельности. Приведены результаты оценки проведенных мероприятий по выполнению Комплексного Плана по борьбе с туберкулезом на 2014-2020 годы по итогам 9 месяцев 2015 года.

Ключевые слова: мониторинг, индикаторы, оценка качества, туберкулез.

Мониторинг и оценка (далее - МиО) противотуберкулезных мероприятий играют ключевую роль в реализации национальной программы и дают руководителям, менеджерам здравоохранения необходимую информацию для оценки ситуации и стратегического планирования. На основании полученных сведений принимаются обоснованные решения относительно человеческих и финансовых ресурсов [1].

Важность МиО подчеркнута и внесена в резолюцию 67 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (Женева, май, 2014 года), где указано: «обеспечить осуществление, мониторинг и оценку предлагаемых в стратегии действий сектора здравоохранения и многосекторальных действий, касающихся проблемы туберкулеза, при поддержке на высоком уровне и адекватном финансировании, принимая во внимание местные условия» [2].

Целью мониторинга является улучшение внедрения Национальной противотуберкулезной программы на всех уровнях. Основная задача мониторинга - определить степень соответствия между выполнением программы и установленными стандартами, что позволяет выявить оперативные проблемы, которые возникают в процессе деятельности медицинских работников на местах.

Мониторинг - это постоянный процесс, который включает в себя: 1.Сбор данных на индикаторной основе; 2. Анализ собранных данных; 3. Коррекция некачественных программных действий на этапе внедрения. Оценка направлена на периодический анализ и измерение прогресса происходящих изменений в соответствии с установленными программными задачами и целями. Чтобы непосредственно или опосредованно измерить изменения и оценить степень достижения программных целей и задач, используются контрольные листы с индикаторами. Индикатор - это инструмент измерения качества выполнения. Все индикаторы должны соответствовать критериям, указанным в таблице 1.

Во время мониторинга используются все методы: наблюдение, интервью с медицинскими работниками, с пациентами, обзор и изучение документации. Эффективность системы МиО целиком зависит от качества собранных данных. Получение значимых, полных и своевременных данных во время МиО возможно при надлежащей подготовке специалистов. Поэтому, все специалисты МиО должны проходить тренинг «Мониторинг и оценка противотуберкулезных мероприятий» каждые 5 лет. С целью усиления эффективности Национальной Программы борьбы с туберкулезом, с участием экспертов ВОЗ был разработан проект Комплексного Плана борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан на 2014-2020 годы, который был представлен на рассмотрение 5 сентября 2013г. на заседание Национального Координационного совета по охране здоровья при Правительстве Республики Казахстан и утвержден Постановлением Правительства Республики Казахстан 31 мая 2014г. № 597 «Об утверждении Комплексного Плана по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан на 2014-2020 годы» [3].

Таблица 1 - Критерии отбора индикаторов

Цели и задачи Комплексного Плана борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан на 2014-2020 годы согласуются с целями и задачами Глобального плана ВОЗ «Остановить туберкулез» на 2011-2015 годы [4]. Стратегия "Остановить ТБ" лежит в основе Глобального плана Партнерства "Остановить ТБ" по борьбе с ТБ на 2006-2015 годы и состоит из 6 компонентов. Первый компонент называется «Продолжение распространения эффективно реализуемой стратегии DOTS» и включает следующие 5 принципов: политическая приверженность в сочетании с адекватным и устойчивым финансированием; своевременное выявление и диагностика случаев заболевания с помощью бактериологических исследований гарантированного качества; стандартная контролируемая химиотерапия в сочетании с оказанием поддержки пациентам; эффективная система снабжения и управления лекарственными средствами; мониторинг и оценка эффективности противотуберкулезных мероприятий.

В противотуберкулезной службе Республики Казахстан с 2007 года создана вертикальная мультидисциплинарная система мониторинга и оценки (далее - МиО): учрежденческий уровень - районный - региональный - областной (городской) - национальный [5]. На сегодняшний день в НЦПТ РК организована и действует 1 Национальная группа МиО из 7 освобожденных специалистов. Всего на 25 сентября 2015 года во всех регионах при ОПТД функционируют областные группы мониторинга и оценки в составе от 3 до 5 человек, работа которых контролируется и анализируется специалистами группы МиО НЦПТ РК (координаторы по лечению, лекарственному обеспечению, информатике, лабораторной службе, по миграции, по ТБ/ВИЧ, межведомственному взаимодействию). При необходимости, привлекаются сотрудники НЦПТ РК, курирующие вопросы инфекционного контроля, фтизиопедиатрии, фтизиохирургии, санитарно-просветительной работы.

В целом, по РК всего работают 88 специалистов группы МиО, из них 57 (64,8%) являются освобожденными специалистами. В динамике, имеет место увеличение удельного веса освобожденных специалистов в областных группах МиО (по итогам 9 месяцев 2014 года - 57 (45,6%)). По итогам 9 месяцев 2015 года в НЦПТ РК, Атырауской, Карагандинской и Южно-Казахстанской областях созданы областные группы МиО в составе 100% освобожденных специалистов в количестве 4-5 человек. Все специалисты групп МиО используют в работе стандартные контрольные листы по сбору информации и оценке различных аспектов противотуберкулезных мероприятий на индикаторной основе.

В соответствии с графиком выезда специалистов Министерства здравоохранения, Комитета уголовно-исполнительной системы Министерства внутренних дел Республики Казахстан и республиканских подведомственных структур по оказанию организационно-методической и практической помощи, утвержденного Министерством здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 15 апреля 2015 года за №05-1-34/2186/и были осуществлены мониторинговые визиты в 12 регионов - ЮжноКазахстанскую, Атыраускую, Кызылординскую, Мангистаускую, Восточно-Казахстанскую, Акмолинскую, Северо-Казахстанскую, Карагандинскую, Западно-Казахстанскую, Актюбинскую, Костанайскую области и в г.Астана. Всего за 9 месяцев 2015 года мониторинговыми визитами были охвачены 55 учреждений ПМСП, 38 ПТО и 17 учреждений уголовно-исполнительной системы (далее - УИС).

Таблица 2 - Индикаторы стратегических вмешательств Мониторинга и Оценки реализации

Комплексного плана по борьбе с ТБ в Казахстане на 2014-2020 годы

Кроме специалистов Национального центра проблем туберкулеза РК, в состав бригады по МиО включаются по согласованию специалисты Научно-практического центра санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга (далее - НПЦСЭЭиМ) и Комитета уголовно-исполнительной системы 13

Министерства внутренних дел РК (далее - КУИС), а также специалисты областных департаментов Комитета контроля медицинской и фармацевтической деятельности МЗСР РК и областных центров по профилактике и борьбе со СПИД.

В текущем году во время МиО визитов проводилась оценка выполнения противотуберкулезных мероприятий за 2014 год и за отчетные периоды 2015 года по следующим аспектам: Выявление случаев туберкулеза на уровне ПМСП среди групп риска и среди лиц с подозрением на туберкулез.

Лабораторная диагностика туберкулеза. Система регистрации и отчетности по туберкулезу. Профилактика и лечение туберкулеза.Лекарственное обеспечение больных туберкулезом. Инфекционный контроль. Санитарно-просветительная работа. Тренинги, обучение медицинских работников ПТО и ПМСП.Оказание социальной помощи больным туберкулезом. Мероприятия по ТБ/ВИЧ. Межведомственное взаимодействие.

В процессе визита проводился анализ выполнения рекомендаций предыдущего визита за 2014 год. Следует отметить, что выполнение регионами предыдущих рекомендаций составляет в среднем 90% и более. Основными причинами невыполнения рекомендаций являются: отсутствие финансирования, кадровый дефицит, недостаток контрольно-надзорных функций со стороны ответственных специалистов, недостаток знаний по выявлению и диагностике ТБ, по М/ШЛУ ТБ со стороны специалистов ПМСП, слабое межсекторальное и межведомственное взаимодействие в регионах.

Результаты выполнения предыдущих рекомендаций, а также основные проблемы, выявленные во время Республиканского мониторингового визита за 2015 год, и пути их решения доводятся до сведения заместителей Акимов областей, курирующих вопросы здравоохранения, а также руководителей управления здравоохранения.

В настоящее время выполнение рекомендаций предыдущего года и по итогам МиО за 2015 год контролируются кураторами регионов - специалистами группы МиО НЦПТ РК на ежеквартальной основе. Также в конце мониторингового визита во всех посещенных регионах проводятся конференции с участием специалистов УЗ, ДУИС, ОПТД, руководителей городских и районных ПМСП и ПТО, где доводятся до внимания присутствующих основные успехи и недостатки, выявленные во время МиО и за отчетный период, а также страновые показатели за прошедший год в сравнении с предыдущим годом.

С 2015 года введено в практику областных противотуберкулезных диспансеров составление и утверждение на уровне областных управлений здравоохранения Плана по реализации (далее - План по реализации) рекомендаций специалистов НЦПТ РК, НПЦСЭЭиМ и КУИС с указанием временных рамок и ответственных лиц на основании отчета Республиканского МиО визита. В последующем План по реализации контролируется куратором региона (специалистом НЦПТ), в случае невыполнения в срок каких- либо мероприятий выясняются причины, которые должны быть устранены.

С целью дальнейшего совершенствования МиО противотуберкулезных мероприятий в стране специалистами НЦПТ РК были разработаны учетно-отчетные формы для сбора информации по индикаторам Комплексного плана (таблица 2). Благодаря унифицированной форме отчетности проводится ежеквартальный анализ и оценка выполнения мероприятий Комплексного Плана по борьбе с туберкулезом в разрезе каждого региона с использованием бальной системы определения рейтинга (0 баллов - отрицательная динамика/ухудшение показателей, отсутствие данных, 1 балл - наличие положительной динамики/улучшение, 2 балла - показатели, выше среднереспубликанских/ достижение стандарта).

Дополнительно к указанным индикаторам, оцениваются на ежеквартальной основе следующие показатели: Выявляемость ТБ методом микроскопии на уровне ПМСП. Удельный вес лиц с подозрением на ТБ, охваченных методами ускоренной диагностики (G-Xpert). Удельный вес подтвержденных случаев ТБ; Удельный вес рецидивов ТБ. Удельный вес внелегочных случаев ТБ. Удельный вес новых случаев ТБ среди всех случаев смерти.Удельный вес новых случаев категории IV среди всех случаев смерти. Показатель регистрации в 0 ГДУ.Эффективность лечения впервые выявленных больных чувствительным ТБ с бактериовыделением.Эффективность лечения больных МЛУ ТБ..Удельный вес ПТП первого, второго и третьего ряда с надлежащими остатками..Удельный вес ПТО, своевременно и качественно осуществляющих ввод в аптечный портал НРБТ.Удельный вес стационарных отделений ПТО с высоким инфекционным риском, где установлена эффективная механическая вентиляция. Удельный вес баклабораторий ПТО, оборудованных эффективной системой механической вентиляцией.

Удельный вес хирургических операционных комнат ПТО, оборудованных эффективной системой механической вентиляцией.Удельный вес круглосуточных отделений для больных МБТ (+) с огражденными прогулочными площадками для больных.Удельный вес процедурных помещений ПТО с высоким инфекционным риском, где установлена эффективная механическая вентиляция. Удельный вес отделений для принудительного и паллиативного лечения, обеспеченных круглосуточными охранными постами; Удельный вес финансовых средств, выделяемых на социальную поддержку больных ТБ на амбулаторном этапе лечения. Обеспеченность ПТО койками дневного стационара. Удельный вес больных ТБ, М/ШЛУ ТБ, начавших лечение в амбулаторных условиях.Удельный вес ПТО на ПХВ. Удельный вес освобожденных и обученных специалистов групп МиО. Количество обученных специалистов ПМСП по циклу «Выявление ТБ» и «Менеджмент М/ШЛУ ТБ».Обеспеченность ПТО компьютерами с постоянной интернет-связью. Удельный вес учащихся и персонала школ, ПТУ и ВУЗов, охваченных ФГ обследованием. Удельный вес внешних и внутренних мигрантов, охваченных ФГ обследованием.

Охват ФГ обследованием групп риска и групп повышенного риска по ТБ. Результаты анализа показателей регионов по индикаторам Комплексного Плана, а также по индикаторам структуры, процесса, результата утвержденных контрольных листов, по итогам 9 месяцев 2015 года приведены в таблице 3. Всего было оценены 65 показателей, при этом из максимальных 130 (100%) баллов, среднереспубликанский показатель составил 62,1%. Показали результаты выше среднереспубликанских 9 регионов - г. Астана (70,8%), Жамбылская (70%), Западно-Казахстанская (69,2%), Павлодарская (68,5%), Актюбинская (66,9%), Алматинская (66,2%), Южно-Казахстанская (64,6%), Акмолинская (62,3%) и Атырауская (62,3%) области. Следует отметить, что в целом по РК выполнение не менее 85% от требуемого стандарта достигнуто по следующим показателям: обеспеченность компьютерами с доступом в интернет на уровне аптечных складов ПТО (достигли 100% все регионы, кроме Карагандинской области); охват лечением ПВР (93,8%); наличие круглосуточной охраны принудительных отделений ПТО (96%); профилактика котримоксазолом ТБ/ВИЧ пациентов (87,5%).

В недостаточной мере выполняются такие показатели, как: удельный вес рецидивов ТБ; удельный вес новых случаев ТБ среди умерших; качество ввода в аптечный компонент НРБТ; удельный вес больных, начавших амбулаторное лечение; охват социальной поддержкой больных ТБ; наличие систем эффективной механической вентиляции в хирургических операционных; удельный вес освобожденных специалистов в группах МиО. Перечисленные индикаторы в среднем по РК выполнены менее, чем на 30%.

Таблица 3 - Результаты рейтинговой оценки регионов за 9 месяцев 2015 года

Итоги МиО за 9 месяцев 2015 года свидетельствуют о том, что во всех регионах имеет место улучшение основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в виде снижения заболеваемости и смертности. Улучшается ситуация с регистрацией подтвержденных случаев туберкулеза (данный показатель составляет более 65% в Атырауской, Восточно-Казахстанской, Мангистауской, Южно-Казахстанской областях). Достигнуты стандарты по бесперебойному обеспечению больных туберкулезом ПТП первого, второго и третьего ряда, а также по обеспечению работников ПТО респираторами высокой степени защиты в гражданском секторе здравоохранения.

Несмотря на положительную динамику, не во всех регионах достигнуты стандарты по выявлению случаев туберкулеза на уровне ПМСП методом микроскопии (стандарт 5-10%). По итогам 9 месяцев 2015 года достигли стандарта выявления следующие регионы: г. Алматы (5,8%), Акмолинская область (5,5%), Кызылординская область (5,4%), ЮКО (5,3%) и г. Астана (5,1%).

Страдает качество формирования групп риска и обязательного контингента в учреждениях ПМСП. Нет надлежащего охвата флюорографическим обследованием и строго контроля за ежемесячным выполнением плана обследования среди групп повышенного риска по туберкулезу (ВИЧ-инфицированные, БОМЖ, безработные, малообеспеченные, мигранты, контактные лица). На уровне ПМСП недостаточно контролируются условия хранения и остатки противотуберкулезных препаратов.

В связи с текучестью кадров ПМСП, остается недостаточным удельный вес обученных специалистов и уровень их знаний по вопросам раннего выявления и лечения туберкулеза и М/ШЛУ ТБ.

Во всех регионах страдает качество мероприятий по эффективной и своевременной изоляции детей и подростков из контакта. Рост заболеваемости среди детей имеет место в Актюбинской и Карагандинской областях.

На амбулаторном этапе лечения больных туберкулезом и М/ШЛУ ТБ имеют место пропуски приема противотуберкулезных препаратов (далее - ПТП) и выдача ПТП на руки больным. Не в полном объеме назначаются средства симптоматической и патогенетической терапии при лечении больных ТБ и М/ШЛУ ТБ, что свидетельствует о недостаточном мониторинге лечения и побочных действий ПТП.

Материально-техническая база бактериологических лабораторий ОПТД Алматинской, Жамбылс- кой, Западно-Казахстанской, Павлодарской, Атырауской, Северо-Казахстанской областей, гг. Алматы и Астана соответствует требованиям инфекционного контроля.

Остается проблемой наличие перебоев в обеспечении реактивами на ускоренные методы диагностики (БАКТЕК, GeneXpert).

В ПТО гражданского и пенитенциарного сектора здравоохранения не решены вопросы с технической ревизией и сервисным обслуживанием систем механической вентиляции. Из года в год отмечается недостаточное выделение финансовых средств из местного бюджета для оказания социальной помощи больным туберкулезом на амбулаторном этапе лечения в большинстве регионов (Актюбинской - 3,3 %, Алматинской - 1,7%, Атырауской - 0,2%, ВКО-1,6%, Жамбылской - 1,2%, ЗКО - 2,3%, Карагандинской - 0,8%, Костанайской - 1,4%, Мангистауской -3,1%, в ЮКО - 0,4%, СКО - 1,3%, г. Алматы - 0,5%). Стандарт ВОЗ - 4% от общего объема финансирования противотуберкулезных мероприятий, достигнут в 4 регионах - в г. Астане (6,4%), Акмолинской (5,6%), Кызылординской (4,1%) и Павлодарской (4%) областях.

В учреждениях УИС МВД РК отмечаются следующие проблемы: Недостаточная обеспеченность врачебными кадрами. Страдает качество флюорографических осмотров. Страдает качество и полнота заполнения учетно-отчетной документации и ввода данных в НРБТ. Не в полной мере соблюдаются меры инфекционного контроля (нет плана инфекционного контроля, нет вентиляции, нет УФО, нет учета больных в инфекционном журнале Ф60/у, не подается экстренное извещение на больных в ДЗПП). Низкий охват обучением специалистов УИС по менеджменту М/ШЛУ ТБ и информационной системе.

На сегодняшний день существуют следующие проблемы МиО: Недостаточный кадровый потенциал специалистов МиО на национальном и областном уровне. Нет утвержденных штатов и бюджета для МиО (командировочные и транспортные расходы, в том числе авиаперелеты).Недостаточное техническое обеспечение групп МиО современными компьютерами и постоянным доступом в высокоскоростной интернет.

Намечены пути решения: Внесение дополнений в приказ № 238 от 07.04.2010г. «Об утверждении типовых штатов и штатных нормативов организаций здравоохранения» - об освобожденных группах МиО и штатных единицах, ответственных за ведение НРБТ на национальном, областном и районном уровнях. Создание при НЦПТ второй группы МиО с финансированием из республиканского бюджета (не менее 5 специалистов в каждой группе). Создание при областных и региональных ПТО освобожденных групп МиО в составе не менее 5 специалистов с устойчивым финансированием за счет местного бюджета. Обеспечение транспортными и командировочными расходами с учетом времени в пути, отдаленности региона, вида транспорта и длительности мониторингового визита. Обучение специалистов группы мониторинга и оценки, в том числе на международных курсах. Создание инфраструктуры для эффективной работы групп МиО ПТО и учреждений УИС (оргтехника, беспроводной постоянный высокоскоростной интернет и автотранспорт).

Таким образом, внедрение и функционирование системы мониторинга и оценки позволяет совершенствовать различные аспекты противотуберкулезных мероприятий (выявление, диагностика, лекарственное обеспечение, лечение, регистрация, диспансерное наблюдение, социальная поддержка, санитарное просвещение, инфекционный контроль), а также своевременно выявлять положительные стороны и недостатки, проводить разработку реальных и выполнимых рекомендаций, оценивать уровень коммуникаций с другими секторами здравоохранения и неправительственными организациями.

Так как ключевой функцией системы МиО является достоверный, объективный сбор данных и точная передача их на вышестоящий уровень, все работники различных уровней ТБ программы должны понимать важность верификации полученных и направляемых сведений.

Мониторинг и оценка - два процесса, необходимые для качественного внедрения Национальной программы по туберкулезу и достижения намеченных краткосрочных задач и долгосрочных результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1. 1. Абилдаев Т.Ш. Приотитетные задачи усиления борьбы с туберкулезом в РК // Фтизиопульмонология. - 2012.-№1 (20). С. 4-6.
2. 2. Скребцов Б.А., Дауитов Т.Б., Култасова С.С., Шегелов Д.К., Абдирова С.Ж., Бектимир Т.К. Причины инвалидности вследствие туберкулеза и резервы ее снижения// Фтизиопульмонология. - 2012.-№ 2 (21). С.27-29.