Основные факторы, способствующие летальному исходу при туберкулезе в южно-Казахстанской области

АННОТАЦИЯ

Цель работы: изучение причин и факторов, способствующих летальному исходу, и определение мер устранения или ослабления влияния этих причин на темп снижения смертности от туберкулеза. Выводы: Проведен клинико-эпидемиологический анализ смертности и причин летального исхода от туберкулеза. Установлено, что туберкулез легких, как причина смерти занимает 97,9%, у 2,1% случаев смертей имелись внелегочные локализации. Среди умерших доля мужчин составила 75,1%, женщин - 24,9%, то есть лица мужского пола умирают от туберкулеза в 3 раза чаще. Наиболее высокая смертность у мужчин и женщин встречается в работоспособном возрасте 35-44 лет. Отмечен высокий удельный вес летальных исходов вследствие фиброзно-кавернозного (51,9%) и инфильтративного (33,3%)туберкулеза легких. Основными причинами летального исхода туберкулеза являются позднее выявление (23,8%), неправильное поведение больного (22,9%), сопутствующие заболевания (20,8%), особые неблагоприятные обстоятельства жизни больного (19,0%), неудачи лечения (8,6%), особенности течения туберкулезного процесса (5,7%). Множественная лекарственная устойчивость была зарегистрирована у 58,1% умерших (61 сл.).

Ключевые слова: смертность, танатогенез, DOTS, хронический случай, неблагоприятный исход.

Одной из приоритетных задач Послания Президента Республики Казахстан Н.А. Назарбаева народу Казахстана «Нурлы жол - путь в будущее», Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 - 2015 годы, Постановления Правительства Республики Казахстан от 31 мая 2014г. №597 «Об утверждении Комплексного плана по борьбе с туберкулезом в Республике Казахстан на 2014-2020 годы» обозначено улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, направленное на снижение бремени туберкулеза и смертности от туберкулеза. Успешная реализация обозначенных программ дает плодотворные результаты в улучшении эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

Смертность от туберкулеза на всей территории Республики Казахстан имеет тенденцию к стабильному снижению. С 2000г. по 2014г. темп снижения смертности от туберкулеза в Республике составил 81,1%: с 26,0 на 100 тыс.населения в 2000г. до 4,9 в 2014г. Аналогичная тенденция отмечается и в Южно-Казахстанской области (снижение на 75%). Вместе с тем, показатель смертности, в настоящее время, по-прежнему остается важным критерием оценки эпидситуации по туберкулезу и эффективности проводимых противотуберкулезных программ. На основании его уровня и динамики можно судить о качестве организации, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулезом [2,3].

Материалы и методы. Материалы были взяты из статистической отчетности, изучены истории болезни 105 больных, умерших от туберкулеза в региональных противотуберкулезных диспансерах, в т.ч. в Арысском межрайонном диспансере для больных с лекарственно-устойчивой формой туберкулеза, в отделении Ордабасы и в 3-м терапевтическом отделении областного противотуберкулезного диспансера, а также проведена сверка базы данных электронного слежения за больными туберкулезом «Национальный регистр больных туберкулезом» с базой данныхКомитета государственной статистики Южно-Казахстанской области.

Результаты и обсуждение. За последние 15 лет произошло снижение территориального показателя смертности в РК с 26,0 до 4,9 на 100 тыс. населения или на 81,1%, а в ЮКО с 15,2 до 3,8 на 100 тысяч населения, темп снижения равен 75%.

Однако, летальность туберкулеза еще высока и составляет в среднем 5,8% в отношении к контингентам больных активным туберкулезом, а инвалидность - 16,7%. В связи с этим проведение анализа медико-социального состава и причин смерти впервые выявленных больных и состоящих на диспансерном учете больных остается актуальным. Состав умерших по возрастно - половому признаку за последние 2 года (2013-2014гг.) приведен в табл.1.

Как видно из этой таблицы среди умерших преобладали лица мужского пола, удельный вес которых составил соответственно 75,1%, то есть мужчины умирали от туберкулеза в 3 раза чаще, чем женщины (24,9%), следовательно, мужчины представляют наиболее угрожаемую группу не только по заболеванию, но и по неблагоприятному исходу туберкулеза. Наиболее высокая смертность у мужчин и женщин встречается в работоспособном возрасте 35-44 лет (33%).

В структуре клинических форм туберкулеза - туберкулез легких, как причина смерти, занимает 97,9%. Среди умерших наблюдался высокий удельный вес летальных исходов вследствие фибрознокавернозного туберкулеза легких (51,9%) и инфильтративного (33,3%). Только у 2,1% случаев смертей отмечались внелегочные локализации. Выше изложенные факты соответствуют данным других авторов [4]. Результаты анализа больных по лечебным категориям ДОТS указывают на снижение доли летальных исходов при новых случаях туберкулеза с 12,1% до 8,5%, среди рецидивов с 44,8% до 27,6% и на рост удельного веса хронических случаев с 34,6% до 52,4%. Приведенные данные четко коррелируют с происшедшими изменениями в динамике контингентов больных с активным туберкулезом. Так, процент деструктивных форм у первичных больных снизился за эти годы с 38,5% в 2013г. до 35,4% в 2014г. Рецидивы сократились в интенсивных показателях с 17,2 до 14,4. В то же время число хроников в

контингенте больных активным туберкулезом легких увеличилось с 8,1% до 11,5%.

На основании разбора историй болезни 106 умерших в 2014г. больных от туберкулеза, были обозначены факторы, способствующие летальному исходу при туберкулезе: 1) позднее выявление, 2) неправильное поведение больного, 3) сопутствующие заболевания, 4) особые обстоятельства жизни, 5) неудачное лечение, 6) особенности течения процесса. Одно из первых мест среди причин летального исхода (табл. 2) приходится на позднее выявление туберкулеза. Как основная причина она была отмечена в 23,8% (25 сл.) случаев.

Смерть больного, который небрежно относился к химиотерапии, отказывался от госпитализации или от предложенного хирургического вмешательства, не выполнял гигиенического режима, злоупотреблял алкоголем, наркотиками, мы относим к рубрике «неправильное поведение больного». Эта причина явилась основной в 22,9% (24 сл.) и заняла второе место среди основных причин. Для уменьшения числа летальных исходов у больных данной группы большое значение должно иметь усиление воспитательной и санитарно - просветительной работы диспансера среди больных хроников, роль, которой некоторыми фтизиатрами недооценивается.

Таблица 2 - Основные факторы летального исхода туберкулеза

Большого внимания заслуживают случаи туберкулеза,закончившиеся смертью, при которых резкое ухудшение течения процесса было вызвано каким либо тяжелым сопутствующим заболеванием. У пожилых больных чаще всего при этом речь идет о сердечно - сосудистых заболеваниях и общем атеросклерозе, ХНЗЛ, вирусном гепатите и других истощающих организм болезнях, что также оказывает отрицательное влияние на основной процесс. По нашим данным этот фактор был в 22 случае (20,8%). Успешное лечение таких комбинированных заболеваний требует повышения квалификации врачей фтизиатров в области общей терапии, улучшение диетологической службы в туберкулезных стационарах.

В 19% летальных исходов имелось отрицательное влияние неблагоприятных обстоятельств жизни больных (умершие на территории КУИС МВД -9 случаев, лица БОМЖ-11 случаев).

Определенное место (9 больных -8,6%) занимает неудача в лечении. Сюда были отнесены недостаточно длительная антибактериальная терапия и отрывы в лечении, появление непереносимости при антибактериальной терапии, неудачи при легочной хирургии (смерть после операции, тяжелые послеоперационные осложнения в виде легочно-плевральных свищей). Повышение качества лечебной работы, индивидуализация в отношении лечения каждого больного значительно уменьшит число неудач в лечебной деятельности. К неблагоприятным особенностям течения процесса относятся такие осложнения как кровотечения, развитие амилоидоза внутренних органов. На нашем материале особенности течения отмечены в 5,7% (6)случаях.

Выводы: Таким образом, для устранения причин, влияющих на показатель смертности, необходимы следующие мероприятия: повышение качества работы противотуберкулезных учреждений и учреждений общей лечебной сети в вопросе раннего выявления и контроля химиотерапии на амбулаторном этапе. Для уменьшения влияния сопутствующих заболеваний и особенности течения на летальность требуется повышение активности фтизиатров в области общей терапии, к лечению пожилых людей, необходимо повышение качества кардиологической и диетологической служб в противотуберкулезных учреждениях. А также большим подспорьем является улучшение условий содержания и лечения больных в пенитенциарных учреждениях, социальная защищенность амнистированных больных туберкулезом и лиц БОМЖ, социальная мотивация больных туберкулезом на амбулаторном этапе лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диканбаева С.А., Ракишев Г.Б., Баймуханова К.Х. и др. Реализация адаптированной программы борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан и ее результаты //I Конгресс фтизиатров Казахстана. -Алматы, 2004. - Сб. трудов. - С. 69-73.
2. Милеева Л.М., Мотовилова В.П. Медико-социальный состав ипричины смерти больных туберкулезом //Пробл.туб. - 2002.-№11.-С.16-18.
3. Сафарян М.Д., Николян Л.Т. Анализ смертности больных туберкулезом в Армении // Пробл.туб. - 2002. - №15. -С.12-14.