АННОТАЦИЯ
В работе представлены результаты определения прогнозирования и профилактики реализации ядерной желтухи среди 206 младенцев с неонатальной гипербилирубинемией. Пациенты, находившиеся на стационарном лечении за 2014 год в отделении патологии новорожденных, получали неотложную помощь согласно Протокола лечения в соответствии с приказом МЗ РК №239 от 07.07.2010г. и современных методических рекомендаций.
Ключевые слова: ядерная желтуха, прогнозирование, профилактика, неотложная помощь
Актуальность проблемы. Желтухи периода новорожденности или визуальное проявление накопления в крови избыточного количества билирубина (гипербилирубинемии), встречаются часто и иногда требуют проведения неотложных лечебных мероприятий [1,2]. Следует отметить, что желтуха - это синдром, обусловленный накоплением в крови и тканях организма билирубина (как прямого, так и непрямого), что приводит к желтушному окрашиванию кожи, слизистых и склер. В то же время, видимая желтуха развивается при уровне билирубина: • у доношенных новорожденных около 75-85 мкмоль/л, • у недоношенных и маловесных к сроку гестации - 95-105 мкмоль/л.
По различным данным, на первой неделе жизни желтуха встречается у 25-50% доношенных и у 70-90% недоношенных новорожденных, но только примерно в 10% случаев она является патологической [3,4,5]. Всего насчитывается около 50 заболеваний, которые сопровождаются появлением желтушности кожных покровов. У взрослых прокрашивание кожи происходит при повышении уровня билирубина более 34 мкмоль/л, у новорожденных — при уровне билирубина от 70 до 120 мкмоль/л [2,3,4].
Однако. нейротоксическим ядом является непрямой билирубин и при определенных условиях (недоношенность, гипоксия, гипогликемия, длительная экспозиция и т. д.) вызывает специфическое поражение подкорковых ядер и коры головного мозга — так называемую билирубиновую энцефалопатию.
На территории Республики Казахстан в настоящее время действуют «Основные клинические протоколы», утвержденные Приказом МЗ РК №239 от 07.04.2010. Так, согласно данному нормативному акту, все неонатальные желтухи кодируются по МКБ-10 [4].
Все желтухи принято делить по уровню блока билирубинового обмена:
- на надпеченочные (гемолитические), связанные с повышенным распадом эритроцитов, когда клетки печени не способны утилизировать лавинообразно образующиеся большие количества билирубина;
- печеночные (паренхиматозные), связанные с наличием воспалительного процесса, нарушающего функции клеток печени;
- подпеченочные (механические), связанные с нарушением оттока желчи [6,7].
На патологический характер желтухи всегда указывают следующие признаки: появление желтухи в первые сутки жизни, уровень билирубина более 220 мкмоль/л, почасовой прирост билирубина более 5 мкмоль/л в час (более 85 мкмоль/л в сутки), длительность ее более 14 дней, волнообразное течение заболевания, появление желтухи после 14-го дня жизни. Для транзиторной гипербилирубинемии новорожденных характерно появление желтухи в возрасте более 36 ч жизни. Почасовой прирост билирубина не должен превышать 3,4 мкмоль/л ч (85,5 мкмоль в сутки). Наибольшая интенсивность желтушного прокрашивания кожи приходится на 3-4-е сутки, при этом максимальный уровень билирубина не поднимается выше 204 мкмоль/л.
Для желтухи недоношенных новорожденных характерно более раннее начало (1-2-е сутки жизни), что создает трудности при дифференциации ее с гемолитической болезнью новорожденных.
Применение лекарственных средств (глюкокортикоиды, некоторые виды антибиотиков и др.) может приводить к резкому нарушению процессов конъюгации в печени вследствие конкурентного вида метаболизма вышеуказанных препаратов.
Целью работы является определить прогнозирование и профилактику реализации ядерной желтухи при неонатальной гипербилирубинемии.
Пациенты и методы исследования. Пациентами проведенных исследований явились 206 новорожденных с неонатальной желтухой, находившихся в отделении патологии новорожденных (ОПН) областной детской больницы (ОДБ) Южно-Казахстанской области
При выполнении диагностических мероприятий неонатальных желтух учитывались следующие положения [6,7]:
- при сборе анамнеза обратили внимание на возможный семейный характер заболевания: имеют значение случаи затяжной желтухи, анемии, спленэктомии у родителей или родственников.
- анамнез со стороны матери должен обязательно содержать сведения о группе крови и резус-факторе у нее и отца ребенка, наличии предыдущих беременностей и родов, операций, травм, переливаний крови без учета резус-фактора.
- анамнез новорожденного включает определение срока гестации, масса-ростовых показателей, оценки по шкале Апгар при рождении, выяснение характера вскармливания (искусственного или естественного), времени появления желтушного прокрашивания кожи.
- при физикальном обследовании определялись оттенок желтухи, установили ориентировочный уровень билирубина при помощи иктерометра.
- лабораторные методы исследования включали клинический анализ крови с определением гематокрита, мазок периферической крови (необходимы для диагностики нарушений формы и размеров эритроцитов), определение группы крови и резус-фактора у матери и ребенка (позволяет установить причину гемолитической болезни новорожденных). Кроме того, проведение прямой и непрямой пробы Кумбса позволит предположить, имеет ли место несовместимость крови матери и ребенка по редким факторам.
Биохимический анализ крови (определение общего билирубина и его фракций, уровня трансаминаз печени, щелочной фосфатазы, концентрации общего белка, альбумина, глюкозы, мочевины и др.).
Необходимо также проведение тестов на выявление инфекционного агента в крови, стадии заболевания (ПЦР, иммуноферментный анализ, определение количества и вида иммуноглобулинов, реакция Вассермана, осмотическая резистентность эритроцитов и др.).
Анализы включали также УЗИ головного мозга, а рентгенологический метод и компьютерная томография проводятся при подозрении на внутричерепные кровоизлияния, кишечную непроходимость, а фиброэзофагогастродуоденоскопия — при подозрении на пилоростеноз.
Результами проведенных исследований установлено, что в клинике изучаемой патологии для всех гемолитических желтух было характерно наличие симптомокомплекса, включающего желтуху на бледном фоне (лимонная желтуха), увеличение печени и селезенки, повышение в сыворотке крови уровня непрямого билирубина, разной степени тяжести нормохромную анемию с ретикулоцитозом. Тяжесть состояния ребенка всегда была обусловлена не только билирубиновой интоксикацией, но и выраженностью анемии [2,4,6,7].
Среди обследуемой патологии гемолитическая болезнь новорожденных возникла в результате несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору, его подтипам или группам крови. Заболевание протекало в виде отечной, желтушной и анемической форм. Отечная форма наиболее тяжелая и проявлялась врожденной анасаркой, выраженной анемией, гепатоспленомегалией. Как правило, такие дети нежизнеспособны. Желтушная и анемическая формы заболевания более были благоприятны, однако могут представлять угрозу здоровью ребенка. При легком течении уровень гемоглобина в пуповинной крови составлял более 140 г/л, уровень непрямого билирубина в сыворотке крови менее 60 мкмоль/л. В этих случаях было достаточно проведения консервативной терапии. При гемолитической болезни новорожденных средней степени тяжести и тяжелом течении может потребоваться проведение операции заменного переливания крови. В клинической картине желтуха либо врожденная, либо появляется в течение первых суток жизни, имеет бледно-желтый (лимонный) оттенок, неуклонно прогрессирует, на фоне чего может появляться неврологическая симптоматика билирубиновой интоксикации. Всегда отмечается гепатоспленомегалия. Изменения цвета кала и мочи нехарактерны.
Важным диагностическим моментом является правильная трактовка неврологического статуса ребенка. Так, поражение структур центральной нервной системы (ЦНС) происходили при повышении уровня непрямого билирубина в сыворотке крови у доношенных новорожденных выше 342 мкмоль/л, а для недоношенных детей этот уровень колеблется от 220 до 270 мкмоль/л, для глубоконедоношенных — от 170 до 205 мкмоль/л. Однако необходимо помнить, что глубина поражения ЦНС зависит не только от уровня непрямого билирубина, но и от времени его экспозиции в тканях головного мозга и сопутствующей патологии, усугубляющей тяжелое состояние ребенка [2,6,7].
Основные методы лечения неонатальных гипербилирубинемий у пациентов явились:
- до начала проведения лечебных мероприятий определен способ кормления новорожденного: грудное вскармливание не допускается при гемолитической болезни
новорожденных, галактоземии, тирозинемии.
- Фототерапия, инфузионная терапия. Основой инфузионной терапии являются растворы глюкозы, к которым добавляются мембраностабилизаторы (с целью уменьшения процессов перекисного окисления), электролиты, сода (при необходимости их коррекции), кардиотрофики и препараты, улучшающие микроциркуляцию. Для ускорения выведения билирубина из организма иногда применяют методику форсированного диуреза. Возможно введение в схему инфузионной терапии растворов альбумина в дозе 1 г/кг в сутки.
- применения индукторов микросомальных ферментов печени (фенобарбитал, зиксорин, бензонал) объясняется способностью последних повышать содержание лигангена в клетках печени и активность глюкоронилтрансферазы.
- энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтеросгель, холестирамин, агар-агар и др.) включаются в терапию с целью прервать печеночно-кишечную циркуляцию билирубина.
- заменное переливание крови проводится при неэффективности консервативных методов терапии, прогрессирующем нарастании уровня билирубина, при наличии абсолютных показаний, т. е. когда есть угроза развития ядерной желтухи, когда переливание проводится в первые 2 ч жизни; уровень непрямого билирубина пуповинной крови выше 60 мкмоль/л; уровень гемоглобина пуповинной крови ниже 140 г/л; почасовой прирост билирубина выше 6 мкмоль/л; почасовой прирост билирубина выше 8,5 мкмоль/л при падении гемоглобина ниже 130 г/л; наличие прогрессирующей анемии; превышение билирубина в последующие сутки выше 340 мкмоль/л.
- рекомендованы холеретики и холекинетики — при явлениях холестаза, коррекция жирорастворимых витаминов.
- коррекция микроэлементов: кальций — 50 мг/кг в сутки внутрь, фосфор — 25 мг/кг в сутки внутрь, цинка сульфат — 1 мг/кг внутрь в сутки.
- увеличение белковой и калорийной нагрузки у таких детей необходимо для обеспечения нормального роста и развития. В питании должны присутствовать среднецепочечные триглицериды. Потребность у таких новорожденных в белках — 2,5-3 г/кг, жирах — 8 г/кг, углеводах — 15-20 г/кг, калориях — 150 ккал/кг (60% — углеводы, 40% — жиры).
- внепеченочные причины развития синдрома холестаза являются показанием к удалению причины.
- при гипербилирубинемии, вызванной метаболическими нарушениями, чаще всего прибегают к консервативным методам лечения и заместительной энзимотерапии.
Для профилактики гипербилирубинемий (патологических) у новорожденных следует учитывать, что профилактические мероприятия для предупреждения развития гемолитической болезни новорожденных, которые должны проводиться уже в женской консультации, заключаются в постановке на учет всех женщин с резус-отрицательной и с 0(1) группой крови, выяснении данных анамнеза в плане наличия фактора сенсибилизации, определении уровня резус - антител и при необходимости проведении досрочного родоразрешения. Всем женщинам с резус - отрицательной кровью в первый день после родов показано введение анти-Э-глобулина. Необходимо предусмотреть также: 1. Планирование семьи. 2. Введение первобеременным и первородящим (не сенсибилизированным) женщинам, родившим резус-положительных детей, анти-резус-глобулина в первые 3 суток после родов. 3. УЗИ мониторинг плода и определение титра антител у женщин, которые находятся в группе риска по развитию ГБН плода и новорожденных для своевременного родоразрешения (на сроке 36-37 недель). Нельзя допускать перенашивания беременности.
ЛИТЕРАТУРА
- Абрамченко В. В., Шабалов Н. П. Клиническая перинатология. - Петрозаводск: ООО «Издательство Интел Тек», 2004. - 424 с.
- Шабалов Н.П. Желтухи новорожденных // Н.П. Шабалов. Неотнатология. - СПб, «Специальная литература», том І, - 496 с., том ІІ, 1997, - С 77-123.
- Комаров Ф. И., Коровкин Б. Ф., Меньшиков В. В. Биохимические исследования в клинике. - М.: АНН «Джангар», 2001.
- Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2010 года № 239 Об утверждении протоколов диагностики и лечения (с изменениями и дополнениями по состоянию на 26.07.2013 г.).
- Bernard O. Early diagnosis of neonatal cholestatic jaundice//Arch. Pediatr. 1998; 5: 1031-1035.
- Абдуллаева Г.М. Гипербилирубинемия (желтуха) у новорожденных детей (интернет ресурс)
- Анастасевич Л.А., Симонова Л.В. Желтухи периода новорожденности (интернет ресурс на сайте «ядерная желтуха»).