Медико-психологические особенности больных сосудистой деменцией

АННОТАЦИЯ

В статье анализируются различные взгляды на проблему неврологических и психических нарушений эмоционального, волевого, поведенческого и социального спектра больных сосудистой деменцией. Автор приводит аспекты дифференциальной диагностики сосудистой деменции и болезни Альцгеймера.

Ключевые слова: сосудистая деменция, когнитивные нарушения, амнезия, ядро личности, социальная дезадаптация.

Сосудистая деменция (СД) - это прогрессирующее, острое или хроническое снижение когнитивных функций, которое вызвано сосудистой патологией головного мозга различной степени тяжести и приводит к нарушению социальной адаптации. При этом ее отличительной чертой является сочетание проявлений деменции с различными неврологическими симптомами (парезы, нарушение статики, координации, чувствительности, функции тазовых органов и т.д.) [1, 2].

Сосудистая деменция является следствием многочисленных церебральных инфарктов, осложненных гипертонических кризов, острой и хронической сосудистой недостаточности, сопровождающей экстрацеребральные заболевания сердечно-сосудистой системы [3]. Сосудистая деменция характеризуется как лакунарная, при которой сохраняется ядро личности, но нарушаются память, внимание, появляется чрезмерная эмоциональная лабильность, туго подвижность мышления [4].

Изложение материала

К факторам риска развития сосудистой деменции относятся: возраст старше 60 лет, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия, сахарный диабет, дислипидемия, болезни сердца (фибрилляция предсердий, ИБС, пороки сердца), болезни периферических сосудов, курение, негроидная и азиатская расы, наследственность и другие. Интересно отметить, что к предполагаемым факторам риска относят низкий образовательный уровень и профессия рабочего. Более высокий уровень образования может отражать большие способности и резервы мозга, отодвигая, таким образом, во времени начало когнитивных расстройств [5].

Более редкими причинами могут быть такие заболевания как ревматизм, сифилис и другие воспалительные заболевания сосудов. В настоящее время, в связи с развитием генетических исследований, к причинам сосудистой деменции присоединилась мозговая аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией, которая вызывает генетическую форму сосудистой деменции [6].

Для деменции с острым началом характерно возникновение когнитивных нарушений на протяжении первого месяца (но не более трех месяцев) после первого или повторного инсульта. Мультиинфарктная сосудистая деменция является преимущественно корковой, она развивается постепенно (в течение 3-6 месяцев) после серии малых ишемических эпизодов. При мультиинфарктной деменции происходит «аккумуляция» инфарктов головного мозга [7].

Для субкортикальной формы сосудистой деменции характерно наличие артериальной гипертензии и поражения глубинных отделов белого вещества полушарий головного мозга. Субкортикальная деменция часто напоминает деменцию при болезни Альцгеймера [8].

Всем пациентам с сосудистой деменцией характерны: замедление, ригидность всех психических процессов и их лабильность, сужение круга интересов. У больных отмечают снижение когнитивных функций (памяти, внимания, мышления, ориентирования и т.п.) и трудности при выполнении функций в повседневной жизни и быту (обслуживание себя, приготовление пищи, покупки, заполнение финансовых документов, ориентирование в новой обстановке и т.д.), эмоциональные волевые расстройства, астеническая симптоматика, потеря социальных навыков, адекватной оценки своего заболевания [9,10].

Среди когнитивных нарушений в первую очередь следует отметить расстройства памяти и внимания, которые отмечаются уже на этапе начальной сосудистой деменции и неуклонно прогрессируют. Первые симптомы и жалобы пациентов с сосудистой деменцией касаются именно состояния памяти. Легкая форма деменции сопровождается умеренными нарушениями памяти, в основном они связаны с событиями, которые происходили в недавнем прошлом. Случаи более тяжелого течения деменции сопровождаются содержанием в памяти только предварительно заученного материала. Последние стадии заболевания могут сопровождаться забыванием имен родственников, своего рода деятельности и имени, проявляется это в форме личностной дезориентации. Нарушение памяти проявляются главным образом при обучении: осложнения при запоминании слов, визуальной информации, приобретение новых двигательных навыков. В основном страдает активное воспроизведение материала. Кроме этого не исключаются конфабуляции, которые подразумевают под собой ложные воспоминания [11, 12, 13].

Определяется выраженное сужение объемов произвольного внимания, значительные нарушения его функций - концентрации, распределения, переключения. При сосудистой деменции синдромы нарушения внимания носят модально-неспецифический характер и нарастают по мере прогрессирования цереброваскулярной недостаточности [14].

На более поздних стадиях могут развиваться нарушения мышления. Они затрагивают процессы обобщения - исключение, абстрактное мышление, способности планировать и организовывать свою деятельность, мышление становится конкретным, вязким, излишне детализированным. Больные некритически оценивают свое поведение и поступки, становятся оскорбительными, неадекватными и нелогичными в оценках происходящего [15, 16].

Выявляются различные речевые расстройства, расстройства чтения и письма. Наиболее часто имеются признаки семантической и амнестической форм афазии. На этапе начальной деменции эти признаки определяются только при проведении специальных нейропсихологических проб. Речь больных сосудистой деменцией становится бедной, замедленной по темпу, с элементами номинативной афазии (трудности быстро вспомнить название предметов, имена). При очаговых поражениях в соответствующих областях коры головного мозга возникают и другие типы афазий (моторная, сенсорная, амнестическая), возможные агностические и апраксические нарушения [8, 12].

Эмоционально-волевые расстройства тесно связаны с личностными изменениями больных сосудистой деменцией. Ядро личности у больных сосудистой деменцией сохраняется независимо от глубины патологического процесса. В зависимости от прошлых индивидуальных особенностей больные могут выглядеть чрезмерно тревожными, подозрительными, скупыми и т.д. [17, 18].

Астенический синдром при сосудистой деменции сочетается с лабильностью психических процессов и флюктуацией интеллектуально-мнестических функций. Более чем у половины больных с сосудистой деменцией наблюдается так называемое эмоциональное недержание (малодушие, насильственный плач), у части больных - депрессия. Возможно развитие аффективных расстройств, психотической симптоматики [19, 20].

Кроме этого у больных с сосудистой деменцией есть и неврологические проявления: пирамидный, подкорковый, псевдобульбарный синдромы, парезы мышц конечностей, чаще негрубые нарушения походки по типу апраксико-атактический или паркинсонический.

Нередко наблюдаются пароксизмальные состояния - падения, эпилептические приступы, синкопальные состояния [21].

Именно сочетание когнитивных и неврологических нарушений отличает сосудистую деменцию от болезни Альцгеймера [22]. В отличии от болезни Альцгеймера сосудистая деменция редко достигает степени глубокого тотального распада психики. В своем течении сосудистая деменция может сочетаться с другими психопатологическими и неврологическими расстройствами (спутанность, нарушения высших корковых функций, очаговые неврологические симптомы, эпилептические припадки). Причем эти нарушения в отличие от болезни Альцгеймера могут возникнуть на ранних этапах болезни [19,20].

Сосудистой деменции присущи длительные периоды стабилизации и даже обратного развития мнестико-интеллектуальных нарушений, и поэтому степень ее выраженности колеблется в ту или иную сторону, что часто коррелирует с состоянием мозгового кровотока [13].

На фоне облигатной симптоматики сосудистой деменции нередко возникают психические и поведенческие нарушения. Прежде всего состояния спутанности сознания различной продолжительности [2].

Бредовые расстройства также часто встречаются при сосудистой деменции. Клиническая картина таких расстройств представлена ложными идеями «малого размаха», идеями ущерба, обкрадывания, ревности. Возможны галлюцинаторно-ложные, шизофреноподобные психозы [16].

Выводы

Сосудистая деменция характеризуется снижением когнитивных функций и сочетается с нарушениями неврологического профиля.

Больным сосудистой деменцией характерны: снижение когнитивных функций, трудности при выполнении функций в повседневной жизни и быту, волевые расстройства, астеническая симптоматика, потеря социальных навыков, отсутствие критичной оценки своего заболевания.

Нарушения памяти проявляються преимущественно при обучении, последние стадии сопровождаются личносной дезориентацией, встречаются конфабуляции.

Больным присущи речевые расстройства в виде семантической и амнестической форм афазий.

ЛИТЕРАТУРА

1. Варакин Ю.Я. Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мезга. Очерки ангионеврологии / под ред. З.А. Суслиной. - М.: Атмосфера, 2005. - С. 66-83.
2. Дамулин И.В. Сосудистая деменция / И.В. Дамулин // Неврол журн. - 1999. - № 3. - С. 4-11.
3. Медведев A.B. Сосудистая деменция / A.B. Медведев // Совр. Психиатрия. - 1998. - № 4. - С. 20-23.
4. Рання діагностика психічних захворювань / [С. Ф. Бажин, А. Білікевіч, В. М. Блейхер і ін .]; за заг. ред. В.М. Блейхера, Г.Л. Воронкова, В.Л. Іванова. - Киів: Здоров'я, 1989. - 288 с.
5. Факторы риска развития деменции / [C.D. McCullagh, D. Craig, S.P. McIlroy, P. Passmore] // Обзор современной психиатрии. - 2001. - № 4 (12). - С. 71-73.
6. De Carly C. Vascular factors in dementia: an overview / C. De Carly // J. Neurol. Sci. - 2004. - Vol. 226, № 1/2. - P. 19-23.
7. Парфенов В.А. Деменция / В.А. Парфенов // Клинич. геронтология. 2006. - Т. 12. - №11. - С. 3-10.
8. Чухловина М.Л. Деменция. Диагностика и лечение / М.Л. Чухловина. - СПб. : Питер, 2010. - 272 с.
9. Дробижев М.Ю. Сосудистая деменция в общей медицине (аспекты эпидемиологии, бремени болезни, терапии) / М.Ю. Дробижев, Е.А. Макух, А.И.Дзантиева // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2006. - Т. 8. - № 5. - С. 16-20.
10. Огибалова Т.Ю. Аффективные расстройства при сосудистой деменции / Т.Ю. Огибалова // Клинические науки : материалы юбил. науч. Сессии 2006 г. - Пермь : ГОУ ВПО «ПГМА им. Е. А. Вагнера Росздрава», 2006. - Т.2. - С. 361-362.
11. Дамулин И.В. Когнитивные нарушения сосудистого генеза: клинические и терапевтические аспекты. / И.В. Дамулин // Трудн. пациент. - 2006. - Т.4. - №7. - С. 53-58.
12. Преображенская И.С. Сосудистые когнитивные расстройства: клинические проявления, диагностика, лечение / И.С. Преображенская, Н.Н. Яхно // Неврол журн. - 2007. - №12 (5). - С. 45-50.
13. Aging, memory and mild cognitive impairment / [R.S. Petersen, G.E. Smith, S.C. Waring et al] // Int. Psychogeriatr. - 1997. - Vol. 9. - P. 37-43.
14. Bowler J.V. Vascular cognitive impairment / J.V. Bowler // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2005. - Vol. 76, Suppl. 5. - P. 35-44.
15. Лурия А.Р. Речь и мышление / А.Р. Лурия. - М.,1996.- с. 167- 172.
16. Маркин С.П. Нарушение когнитивных функций во врачебной практике: [методическое пособие] / С.П. Маркин. - Воронеж, 2008 - 42 с.
17. Гаврилова С.И. Диагностика и лечение деменции в клинической практике / С.И. Гаврилова, О.С. Левин. - М. : «МЕДпресс-информ», 2010. - с. 176-193.
18. Дамулин И.В. Деменции: некоторые аспекты диагностики и лечения / И.В. Дамулин. - М., 2007. - 346 с.
19. Ефремов А.И. Депрессивные расстройства у пожилых лиц, перенесших мозговой инсульт / А.И. Ефремов, П.И. Ли // Акт. вопросы наркологии, психиатрии, психологии в республике Саха (Якутия). - Якутск, 2005. - С. 164-165.
20. Cornell Scale for depression in dementia / [G. Alexopoulos, R. Abrams, R. Young et al.] // Biological Psychiatry. - 1988.- Vol. 23. - Р. 271-284.
21. Leys D. Poststroke dementia / D. Leys // Lancet Neyrology. - 2005. - Vol. 4. - P. 752-759.
22. Гаврилова С.И. Болезнь Альцгеймера: современные представления о диагностике и терапии [Електроный ресурс] / С.И. Гаврилова. - Режим доступа к статье: www.rmj.ru/articles 2880.htm.