Современные подходы в решении проблем синдрома дефицита внимения и гиперактивности (СДВГ) у детей

Резюме

Теперь в детях синдром дефицита внимания и гиперактивности - одна из частых причин реального беспокойства и расстройства родителей; проблема поведенческих и информативных нарушений, значительно нарушая, чтобы жить ребенку и партнерам. Синдром дефицита внимания и гиперактивности состоит из трех частей, трех источников несчастий: небрежность, импульсивность, гиперактивность (более правильное и полное сокращение - SCIH, синдром небрежности, импульсивности, гиперактивности).

Ключевые слова: педиатрия, неврология, диагностика, клиника, профилактика, дефицит внимания, стандарты лечения.

Вам, и окружающим, кажется, что ваш ребенок находится в постоянном движении, и секунды не сидит на месте? Он похож на «электровеник», и у него в одном месте точно спрятано огромное, острое шило? А может быть, его руки, ноги, туловище, голова живут своей собственной жизнью, находясь в бесконечном перемещении в поисках смысла жизни? А если еще, при этом, на поведение вашего дитя жалуются воспитатели в детском саду, учителя в школе, родители других детей и ваши родственники? Ну что же, не исключено, что ваш ребенок имеет двигательную расторможенность и по праву может быть причислен к многоликой и бесчисленной компании гиперактивных детей.

А вдруг, вдобавок, выясняется, что ваш ангел, практически всегда, сначала говорит и делает, а потом думает? Терпение - не его достоинство? И наконец, в довершение всего, он невнимателен и рассеян, моментально отвлекается, неизменно все теряет и забывает? Ничего не попишешь, возможно, в компании других гиперактивных детей он занимает «почетное» место в группе импульсивных и невнимательных деток. Как же простому родителю, без психомедицинского образования, хотя бы, сориентироваться в море медицинских диагнозов психолого-педагогических заключений? Примерно так, если: A. Есть весомые доказательства существования постоянных (не менее полугода) проблем в обучении, коммуникации и социальной адаптации, истоки которых в виде невнимательности, импульсивности, гиперактивности, стали заметны еще в дошкольном возрасте. B. Проблемы мало или совсем не связаны с окружающей обстановкой (заметны не только в школе, садике, но и дома, в гостях, на тренировке, в кружке и т.д.).

Подозревать гиперактивность и импульсивность можно и нужно, если ребенок очень часто, не по своему возрасту:

1. Всегда в беспокойстве, и не способен участвовать в мирных играх и спокойных занятиях.
2. Моментально возбуждаемый, «легковоспламеняющийся», «взрывоопасный», «разрушительный» и т.д.
3. Практически не может сидеть, стоять или лежать без движения (крутится, ерзает, суетится, елозит, перемещается в пространстве и т.д.), особенно в обстоятельствах, требующих некоторой неподвижности.
4. Его руки, ноги, да и другие части тела находятся в постоянных, лишних движениях, даже если сам ребенок остается на месте («руки чешутся», «свербит в ногах», «в спине моторчик», «иголка в попе», и т.д.).
5. Говорлив и словоохотлив, («балабон и тарахтелка», сначала говорит, а потом думает, или наоборот, «мысли летят быстрее слов»).
6. Шумлив, его постоянно сопровождают ненужные, посторонние шумы и звуки, галдеж, гам, тарарам и т.д.
7. Вечно лезет не свои дела, ко всем пристает, не дает возможности разговаривать взрослым, играть другим детям, все внимание окружающих «замыкает» на себе.
8. Не доводит до конца, более или менее сложную, точную последовательность своих запланированных действий; часто «скачка идей и желаний», «прыжки» с одного дела на другое, выполнение работы хаотическое, «с пятого на десятое».
9. Не предвидит эффектов своих выходок или правильно не может оценить результатов своих поступков, «сначала делает, а потом думает».
10. Нетерпелив, в любом случае, не может дожидаться своей очереди, не хватает выдержки досидеть до конца занятия, урока; ответ выпаливает в процессе вопроса, без обдумывания.

Подозревать невнимательность можно, если ребенок, очень часто, не по своему возрасту:

1. Задумчив и мечтателен, «витает в облаках», глубоко уходит и «зависает» в своих мыслях, не «слышит» и пропускает мимо ушей обращение окружающих, «разиня» (внимание: иногда так маскируется и выглядит более серьезная неврологическая патология!).
2. Моментально отвлекается и легко перескакивает на другое занятие, не умеет соответственно возрасту концентрировать и удерживать внимание. Чтобы получить желаемый результат, приходиться повторять просьбу не менее 3-4 раз (обычно, раз сто-двести). При этом, после многократных повторений, все равно может переспросить и уточнить суть проблемы»; и даже после этого нет никаких гарантий в точности и своевременности выполнения инструкций.
3. Показывает максимальную продуктивность занятий только при наибольшей мотивации, если получилось его увлечь и заинтересовать предметом изучения, обычно в группе 3-4 детей или один на один с учителем. Четкое ухудшение результатов при выполнении монотонной работы, которая представляется ребенку сложной и унылой.
4. Во время игр, занятий тяжело переключается на выполнение других просьб или требований, не может своевременно затормозить, закончить работу в срок
5. Быстро и легко все забывает (в особенности, с его точки зрения малоинтересную информацию), «в одно ухо влетело, в другое вылетело»
6. Не может правильно организовать, соответственно возрасту, свое пространство, быт, игры и т.д., «неряха»
7. Постоянно теряет вещи, родители все время обнаруживают пропажу игрушек, предметов одежды и пр., («растяпа и растеряха», «человек рассеянный, с улицы Бассейной»)

При подтверждении своих подозрений (если примерно две трети или даже три четверти вышеперечисленных признаков написаны явно про вашего ребенка) необходимо обратиться к специалисту. К сожалению, довольно часто гиперактивность, импульсивность и невнимательность сочетаются с другими проблемами и особенностями ребенка. В середине 20 века это называлось - Минимальная церебральная дисфункция (ММД). Он может:

1. Быть неповоротливым и неловким в движениях, «руки как крюки», «слон в посудной лавке», притягивающий к себе травмы и несчастные случаи, как магнит
2. Иметь тетрадки, написанные «как курица лапой»; плохой почерк особенно виден в ускоренном темпе работы (дома, при постоянном мамином контроле, не спеша, почерк значительно улучшается); обладать другими специфическими расстройствами школьных навыков (чтение, счет).
3. Моментально засыпать, спать очень крепко, но беспокойно: «разбрасываться и метаться по кровати», падать с нее, разговаривать, смеяться и вскрикивать во сне. Общее количество сна заметно меньше, чем у сверстников.
4. Любить друзей, без проблем их приобретать, но ненадолго. Он задира и забияка, дразнит друзей, бывает с ними груб и даже агрессивен, прямолинеен и не воспринимает намеков, не ориентируется в тонкостях ситуации; при этом искренне недоумевает, почему с ним никто не хочет дружить.
5. Нередко находится в тревоге и депрессии, иметь пониженную самооценку.
6. Проявлять иную психосоциальную незрелость (инфантилизм): «клоун», «шалун», «хулиган», «неуправляемый», реакции оппозиции и самоизоляции.

Таким образом, надо полагать, в настоящее время у детей синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) является одной из частых причин реального беспокойства и расстройства родителей; проблема поведенческих и познавательных нарушений, значительно мешающая жить ребенку и окружающим. СДВГ состоит из трех частей, трех источников огорчений: невнимательность, импульсивность, гиперактивность (более правильная и полная аббревиатура - СНИГА, синдром невнимательности, импульсивности, гиперактивности). В большинстве случаев СНИГА тесно сплетается другими психологическими проблемами: эмоционально-волевая и социальная незрелость, расстройство письма, чтения, счета, тревога, депрессия, заниженная самооценка и пр.

Диагностические критерии СДВГ (F90/ Гиперкинетические расстройства) делятся на 3 группы: «Невнимательность» (9 симптомов), «Гиперактивность» (5 симптомов) и «Импульсивность» (4 симптома). Точный диагноз СДВГ устанавливается при доказательстве существования не менее 6 проявлений из 1-ого раздела, не менее 3-х - из второго, хотя бы 1 - из третьего, которые бы сохранялись на протяжении как минимум 6 месяцев. Руководство американских психиатров (DSM-IV, [10]) определяет диагноз СДВГ с помощью наличия шесть из девяти критериев дефицита внимания или шесть из девяти критериев гиперактивности и импульсивности.

Среди великого множества видов синдрома невнимательности, импульсивности, гиперактивности (СНИГА /СДВГ/) обычно выделяют три основных варианта:

Дефицит внимания - преимущественно проявляется в виде трудностей обучения, недостаточной степенью усвоения школьных знаний. Нередко сочетается с тревожно-депрессивными реакциями и заниженной самооценкой, (вероятно, чаще встречается у девочек);

Мало доказать, что ребенок невнимателен, нужно обязательно уточнить уровень и механизм расстройства внимания. Интересный факт: по сравнению с обычными детьми, объем внимания (количество объектов, которые четко восприняты и анализируются одновременно) у детей с СДВГ может быть не снижен, избирательность внимания (способность не отвлекаться, и концентрироваться на определенных потоках информации) не обязательно страдает. Если занятие интересно и увлекательно, избирательность внимания и объем внимания волшебным образом резко улучшаются.

Основная проблема внимания при СНИГА (СДВГ) заключается в отсутствии или нехватке непрерывности внимания, (умении концентрироваться в течение длительного времени). И это есть самая важная оценка СНИГА (СДВГ). Таким детям сложно сохранять на должном уровне длительное мыслительное напряжение во время игры, учебного процесса или других занятий. Утомление внимания, нарастание отвлекаемости и потеря интереса происходит особенно быстро, если дело касается повторной и скучной, с их точки зрения, работы.

Импульсивность и гиперактивность (наиболее часто встречается у мальчиков) - проявляется, в основном, в виде поведенческих расстройств, нарушением коммуникации и социальной адаптации (агрессия, разрушительное поведение и т.д.). Нередко присутствует школьная неуспеваемость.

Выявляют два варианта дефицита контроля импульсов: познавательная (когнитивная) импульсивность - проблемы в мыслительной (учебной) деятельности: не доведение до конца последовательности своих запланированных действий; «скачка идей и желаний», спешка и необдуманность, «прыжки» с одного дела на другое, выполнение работы хаотическое и дезорганизованное, «с пятого на десятое»

поведенческая импульсивность - проблемы в бытовой и социальной деятельности: непредвидение эффектов своих выходок, неадекватная оценка результатов своих поступков, «сначала делает, а потом думает», дефицит контроля импульсов своих побуждений и стимулов, неспособность подавления спонтанных реакций,

На снижение школьной неуспеваемости оказывают серьезное влияние оба варианта импульсивности, но, именно поведенческая импульсивность при СДВГ, дефицит контроля импульсов своих побуждений и стимулов, неспособность подавления спонтанных реакций, соответственно биологическому возрасту, формирует базу для развития социальной дезадаптации. И тогда, например, внешне это будет выглядеть оппозиционно-вызывающим расстройством поведения.

Смешанный, комбинированный вариант - невнимательность, импульсивность и гиперактивность присутствуют, примерно, в равных пропорциях, объединяет первые 2 варианта. Стандарты лечения СНИГА (СДВГ)

Российские терапевтические рекомендации: на сегодняшний день, отсутствие стандартов, преимущественное использование неспецифической биологической терапии («посимптомное» лечение, совместное использование седативных и ноотропных препаратов).

Американские стандарты терапии: преимущественное использование специфической биологической терапии (психостимуляторы), ситуационный менеджмент на дому (обучение родителей навыкам поведения) и в школе (подготовка педагогов), домашнее обучение

Универсальный метод: комплекс специфической биологической терапии и психотерапевтического воздействия (методики модификации поведения, занятия спортом, общение со сверстниками). Поведенческая терапия и модификация поведения при СНИГА (СДВГ).

Формирование положительной обратной связи: немедленное одобрение или поощрение, когда ребенок это заслужил, без замедления положительная оценка хорошего поведения ребенка; обязательная похвала ребенка сразу после исправления его поведения. Обязательная эпизодическая смена формулы поощрения и похвалы. Использование одобрения или поощрения соответственно считуации, при любой возможности, максимально часто.

Формирование отрицательной обратной связи: проявление недовольства, огорчения или игнорирование ребенка, который плохо себя ведет. Обязательная эпизодическая смена формулы игнорирования или недовольства. Сохранение баланса обратных связей. «Игнорирование-внимание- похвала».

Обучение детей социальным навыкам поведения и практики взаимодействия; направленное поведение и перемена неправильных психологических установок. Планомерный контроль, и оперативное вмешательство учителя или родителя, если ребенок плохо себя ведет, замечтался и «выпал» из объяснений педагога, или совершил пропуск в последовательности действий («зевнул» букву, слово, арифметический знак, действие в задаче и т.д.).

Умение прощать (детей, себя, других), сохранение чувства юмора, расставление приоритетов и работа на перспективу.

Работа с родителями и педагогами, план обучения, рекомендации по обучению при СНИГА. Специальные образовательные мероприятия, информация о СНИГА (СДВГ) и тренинг по управлению поведением для педагогов - коррекция или компенсация проявления дефицита внимания, импульсивности и гиперактивности, кроме всего прочего, исправление стереотипов оппозиционно-вызывающего поведения ребенка. Размещение ребенка СНИГА на первой парте перед учителем. При необходимости подстройка темпа учебного процесса, многократный повтор заданий, предоставление дополнительного времени. Правило «одна задача - одно решение» (новое упражнение предлагается только после испол- ения предыдущей задачи). Распределение объемного материала на несколько ступеней, позволяющих уменьшить время изучения каждого этапа-подтемы, уменьшение общего упражнений; предварительное планирование новых тем. По возможности, использование продолжительных перемен и «физкультминуток». Применение ребенком специальных знаков-сигналов его утомления, или наоборот, готовности к сложной работе. Максимальное использование аудио-визуальных наглядных пособий. Допустимое применение наушников с музыкой. Стремление к более частому одобрению и поощрению, чем к отрицательным оценкам; обязательная похвала ребенка после исправления его поведения. Обязательная ежедневная проверка дневников и записей домашнихзаданий. Специальная психологическая служба для родителей и семьи. Группы поддержки родителей и пациентов. Регулярные физические упражнения.

Перспективным немедикаментозным методом терапии СНИГА лечения является, в будущем, использование биологической обратной связи (БОС). Методика БОС основана на механизме трансформации определенных физиологических процессов посредством специальных устройств- датчиков в соответствующие картины-образы. Данными образами удается управлять с помощью «силы воли», контроля собственных физиологических процессов. Подтверждение успешности такого волевого усилия в виде сиюсекундной зрительной реакции позволяет правильно тренировать свой самоконтроль, улучшать внимание, сводить к минимуму проявления импульсивности и гиперактивности.

Медикаментозная терапия СНИГА (СДВГ) имеет свои плюсы и минусы, у нее свои, очень точно очерченные, показания. Доказательства необходимости медикаментозной терапии СНИГА должны быть представлены комплексным обследованием на основе заключений невролога, психолога и нейропсихолога.