Применение тромболитической терапии у больных с острым инфарктом-миокарда с подъемом сегмента st

АННОТАЦИЯ

Целью работы явилась оценка эффективности ранней тромболитической терапии у больных различных возрастных групп с острым инфарктом миокарда на догоспитальном этапе.

Ключевые слова: Тромболитическая терапия, возрастные группы, острый инфаркт миокарда, догоспитальный этап.

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются основной причиной смерти не только в индустриально развитых странах, но и в мире целом и составляют около 30% от общей смертности, с увеличением до 40% к 2020 году по прогнозам ВОЗ(2004). В США каждый год регистрируются около 5,4 млн. вновь заболевших ишемической болезнью сердца (ИБС), при чем приблизительно около 50% случаев первым клиническим проявлением заболевания является инфаркт миокарда или внезапная смерть. ОКС наиболее частая причина госпитализаций и смерти больных от ИБС. Своевременная диагностика и ранняя стратификация риска играют важную роль в определении пациентов, которым необходимо проведение раннего инвазивного вмешательства для улучшения исхода. Цель лечения ОКС со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ заключается в достижении быстрой, полной, стойкой реперфузии посредством первичной ангиопластики или фибринолитической терапии. Необходимо постоянное информированное информирование населения о признаках острого сердечного приступа и крайней важности своевременного обращения за медицинской помощью. Чрезвычайно важно сократить все задержки времени, особенно в первые два часа с момента появления симптомов появления заболевания.

Первичная диагностика и оценка риска состояния пациента должна быть выполнена в пределах 10 минут от момента прибытия скорой помощи. Любая бригада скорой помощи, поставив диагноз ОКС сп ST (мониторинг ЭКГ для определения жизни, угрожаемых аритмий), должна экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). При невозможности проведения первичного ЧКВ и отсутствии противопоказании необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе, особенно если транспортировка в стационар займёт более 30 минут. Одним из эффективных мер в снижении смертности при ОКС сп ST является проведение фибринолитической терапии, выполнение которой в первый час от начала болевого синдрома позволяет снизить летальность от ОИМ на 25%. В связи с этим важным аспектом остаётся проведение догоспитального фибринолизиса больным при ОКС сп ST. Антитромботическая терапия при ОКС сп ST должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости инфаркт - связанной артерии, а также на борьбу с реокклюзией коронарной артерии. Для растворения тромба, окклюзирующего артерию, используют тромболитические препараты, для поддержания проходимости коронарной артерии - различные классы антитромботических средств: препараты, ингибирующие функцию тромбоцитов, а также образование и инактивацию ключевого фермента свертывания - тромбина.

Многоцентровые исследования продемонстрировали определяющую роль раннего проведения тромболизиса. Зависимость выживаемости больных при ОИМ срока проведения ТЛТ имела не линейный, а экспоненциальный характер: так тромболизис, проведенный в течение 1 часа ИМ спасала жизнь 65 больным, в течение 2-го часа и в течение 3-го часа 26 из 1000 больных. Показаниям к тромболитической терапии на догоспитальном этапе являлись: при ОКС сп ST с зубцом Q в первые 6 часов (возможно до 12 часов) после возникновения симптомов, элевация сегмента ST выше чем на 2 мВ в двух и более смежных отведениях; для «нижнего» инфаркта миокарда - не менее, чем в двух из отведений II; III; avf; остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса на фоне характерного болевого синдрома, наступившие первые 12 часов после возникновения симптомов при ОКС сп ST.

В настоящее время наиболее часто применяемыми в повседневной клинической практике тромболитическими препаратами является стрептокиназа и актилизе. Стрептокиназа относится к фибринолитическим препаратам первого поколения, которые не обладают селективностью к фибрину, связанному с плазминогеном тромба. Стрептокиназа - чужеродный для человека белок, её ведение способствует выработке стрептококковых антител, поэтому повторно стрептокиназа нельзя вводить в течение последующих 10 лет. В отличие от стрептокиназы актилизе - селективный к фибрину препарат, который не вызывает резкого снижения уровней плазминогена и фибриногена в крови, а также обладает способностью разрушать устойчивые к лизису тромбы. Актилизе не является чужеродным белком, её можно применять повторно. Альтеплаза (актилизе) относится к фибринолитическим препарата второго поколения.

Цель работы - оценка эффективности применения актилизе в стандартной дозе у больных ОКС сп ST на ЭКГ.

Из анализа выездных карт 22 больных (10 женщин, 12 мужчин), обратившихся за экстренной медицинской помощью ССМП. Распределение по возрастным группам: 20-29 лет - 1(4,5%) пациент, 30-39 лет - 1(4,5%), 40-49 лет - 4(18%) пациента, 50-59 лет - 2 (9%), 60-69 лет - 7 (32%), 70-79 лет - 7 (32%). При обращении за СМП у всех пациентов отмечался ангинозный приступ, длительностью более 30 минут, устойчивый подъём сегмента ST на ЭКГ на 1 мл. и более, и впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гисса. Тромболитическая терапия проводилась путем внутривенного введения методом двойного болюса всем больным 100 мг ТАП актилизе (фирма «Boehringer Ingelheim», Австрия). До введения актилизе больные получали болюс гепарина 5000 ЕД. Артериальная гипертония была определена у 14 (64%) пациентов, сахарный диабет у 2 (9%), в анамнезе у 3 (13,6%) больных была язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии на момент обращения. По одному больному имели в качестве сопутствующего заболевания (ХОБЛ), хронический пиелонефрит, хронический гастрит. Помимо тромболитической терапии больным проведена другая необходимая терапия (нитраты, морфин, аспирин, метопролол).

Одним из ведущих факторов, определяющих прогноз больных ОКС сп ST, является интервал между временем появления первых симптомов и временем оказания специализированной помощи, прежде всего проведения тромболизиса. Как отмечалось на симпозиуме по проблеме тромболитической терапии, прошедшем в августе 2004 года в городе Мюнхене, несмотря на значительный прогресс лечения больных инфарктом миокарда, за последние 10 лет не удалось существенно сократить время до начала восстановления коронарного кровотока, которое составляет в среднем 3 часа. В нашем исследовании средний срок начала проведения тромболитической терапии составил 3,3±1,0 ч., что свидетельствует об оперативной работе бригад скорой помощи.

Тканевый активатор плазменогена (ТАП) актилизе вводился 90 минутном (ускоренном) режиме дозирования: 15 мг внутривенно струйно, 50 мг в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут. Эффективность тромболитической терапии оценивалось по следующим критериям. Снижение сегмента ST на ЭКГ на 90-й минуте от начала введения актилизе более чем на 50% от исходного подъёма произошло у 59%. После введения актилизе у 3 (13,6%) развилась желудочковая тахиаритмия. Появление подобных нарушений ритма расценивается как показатель восстановления коронарного тока. Согласно критериям включения больных в исследовании начало заболевания у всех пациентов характеризовалось ангинозным приступом, некупировавшимся спреем Нитроминта, и продолжавшимся не менее 30 минут. При этом у 18 (82%) на догоспитальном этапе приступ боли был полностью купирован врачами СМП, 4 (18%) больных были доставлены в стационар с рецедивирующими болями. Переносимость актилизе во всех ситуациях была хорошей, ни в одном случае не было аллергических и пирогенных реакций на введение препарата. Таким образом, при использовании актилизе у больных ОКС сп ST на ЭКГ в практике показало, что при времени введения актилизе в среднем 3,3 ч. от начала боли в грудной клетке. Актилизе зарекомендовалосебя как высокоэффективный и безопасный тромболитический препарат. В нашем исследовании не наблюдалось ни одного летального исхода, что может свидетельствовать об эффективности и безопасности применённого нами тканевого активатора плазменогена (ТАП), т.е. актилизе. Больные разных возрастных групп с разнообразной сопутствующей патологией хорошо переносили введение актилизе. Всё это говорит о том, что следует рекомендовать более частое применение актилизе в постоянной клинической практике.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Люсов, В. А. ЭКГ при инфаркте миокарда: атлас / В. А. Люсов, Н. А. Волов, И. Г. Гордеев. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 76 с. : ил.+линейка электрокардиографии. - ISBN 978-5-9704-1264-0
  2. Миокард инфарктысының ауруханаға дейінгі этаптағы диагностикасы мен жедел ем шаралары: әдістемелік құрал / ҚР денсаулық сақтау министрлігі; ОҚММА; Госпитальды хирургия каф. ; Құраст. Д. С. Сексенбаев. - Шымкент : Б. ж., 2005. - 36 бет .
  3. Абсеитова, С. А. Острый коронарный синдром: учебное пособие / С. А. Абсеитова ; М-во здравоох-раненияРК; Областной кардиол. центр ЮКГМА. - Шымкент : Б. и., 2005. - 169 с. - ISBN 9965-616-78-7
Год: 2013
Город: Шымкент
Категория: Медицина