Экономические аспекты при лечении хронического обструктивного бронхита

ХОБЛ объединяют группу хронических болезней дыхательной системы:хронический обструктивный бронхит (ХОБ), эмфизему легких, бронхиальную астму (БА) тяжелого течения. По прогнозам, примерно через 20 лет, смертность от хронических обструктивных болезней легких (ХОБЛ) достигнет третьего места среди всех болезней. ХОБЛ наносят значительный экономический ущерб по сравнению с другими заболеваниями легких, т.е. расходы на 1 больного ХОБ в 3 раза выше, чем при бронхиальной астме (БА). Из немногочисленных сообщении стало известно, что при ХОБ, более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% - на амбулаторную.

Цель исследования - анализ фармакоэкономических затрат на различных этапах оказания медицинской помощи больным с ХОБ.

Материал и методы исследования. Мы провели подсчет медицинских расходов на ХОБ, где включили стоимость стационарного лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и пульмонологическом стационаре, вызова скорой медицинской помощи (СМП), амбулаторного лечения и медикаментов. Диагноз ХОБ устанавливался по общепринятым критериям. Объем обследования и лечения больных ХОБ в ОРИТ и отделении пульмонологии осуществлялся на основании стандартов и протоколов ведения пациентов с данной патологией .

В объем обследования (лабораторного, инструментального) по стандарту мы включили нижеперечисленные исследования общий анализ общий анализ мочи; анализ мокроты с окраской по Грамму; бактериологическое исследование мокроты; электрокардиография (ЭКГ); рентгенография органов грудной клетки; газовый состав артериальной крови; кислотно-щелочное состояние крови; пульсоксиметрия; спирография с бронхолитическим тестом. А в качестве стандарта мы использовали следующую схему для лечения больных с ХОБ: 1. Оксигенотерапия 2-5 л/мин, не менее 18 час/сут или неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), искусственная вентиляция легких (ИВЛ) при отсутствии эффекта. 2. Ингаляции раствора беродуала 1,5-2 мл или раствора ипратропиума бромида 1,0-2,0 мл через небулайзер с кислородом через 6 часов. 3. Ингаляции раствора амброксола (лазолвана) через небулайзер 30 мг (4 мл) три раза в сутки. 4. Эуфиллин 240 мг/час до 720 мг/сут внутривенно со введения 0,5 мг/кг/час под контролем ЭКГ. 5. Антибиотики (аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины iii поколения). 6. Кортикостероиды 0,5 мг/кг/сут внутрь и/или 3 мг/кг/сут парентерально.

На госпитальном этапе финансовые затраты рассчитывали по случайной выборке из 47 историй болезни больных ХОБ (средний возраст 51,1±4,5 года), пролеченных в Областной клинической больнице г. Шымкента, из них 19 пациентов, лечившихся в ОРИТ и отделении пульмонологии (средний возраст 58,4±4,0 года). Пребывание больных в ОРИТ и пульмонологическом отделении составило в среднем соответственно 2,7 и 12,4 койко-дня. На стацианарное лечение материальные расходы включали: затраты на медикаменты, диагностику, заработную плату, налогов и накладных (хозяйственных) расходов. Также расходы на медикаменты определялись с учетом препарата в перечне применяемых лекарственных средств, продолжительности их приема. В сумму, потраченную на медикаменты, входила стоимость расходных материалов.

Затраты на расходные материалы включали отчисления за использование компрессорного небулайзера «DeVilbiss» модель «Pulmo-Aide» (Германия), стерилизацию небулайзерных камер, загубников, масок, стоимость капельниц, шприцов, ваты, спирта, физиологического раствора. Расходы на диагностику состояли из затрат на лабораторное, рентгенологическое и функциональное обследование больных. В финансовых расчетах использовались средние цены в установленные в январе 2011 года. Финансовые затраты на СМП представлены БСМП г. Шымкента определялись из средней стоимости вызовов линейных бригад к больным ХОБЛ без острой дыхательной недостаточности (ОДН) и вызовов реанимационных бригад к больным ХОБ с ОДН. Расходы на амбулаторное лечение больных ХОБЛ состояли из стоимости диагностики, врачебного приема и вызова врача на дом. Диагностические методы в поликлинике включали анализ крови, исследование функции внешнего дыхания, пикфлоуметрию и флюорографию органов грудной клетки. Затраты на различных этапах медицинской помощи выражались в тенге на одного больного (стоимость 1 у.е. равнялась 148,5).

Результаты и обсуждение. Финансовые затраты на лекарственные средства и распределение медикаментов среди больных ХОБ в ОРИТ и пульмонологическом стационаре представлены в табл. 1.

Предпочтение отдавалось раствору беродуала при лечении бронхообструктивного синдрома у больных ХОБ, у 79,0% больных во время лечения в отделении пульмонологии применялись ингаляции генерированного небулайзером аэрозоля раствора беродуала. Финансовые затраты составили 14,1 и 23,2% на ингаляции раствора беродуала в ОРИТ и пульмонологическом отделении соответственно. Редко применялись внутривенные инфузии раствора эуфиллина, что связано не только с меньшей эффективностью препарата, высокой частотой осложнений по сравнению с ингаляциями беродуала через небулайзер, но и с большими финансовыми затратами. Так, стоимость одной ингаляции 2 мл раствора беродуала равняется 0,38 у.е., а стоимость внутривенной капельной инфузии 10 мл 2,4% раствора эуфиллина - 0,87 у.е. (все расчеты проведены с учетом затрат на расходные материалы).

Таблица 1 - Частота использования различных медикаментов для лечения больных ХОБ и финансовые затраты на лекарственные средства в среднем на 1 больного

У 80% больных лечение небулизированным беродуалом дополнялось системными кортикостероидами (CKC). Затраты при сочетанном применении перечисленных препаратов составили в ОРИТ и пульмонологическом отделении соответственно 33,4 и 27,2%. При бактериальной инфекции использовались антибактериальные препараты. Антибиотики требовались у 88,4% больных во время пребывания в ОРИТ и у 84,2% больных во время лечения в отделении пульмонологии при финансовых затратах соответственно 58,1 и 47,1%. Анализ стоимости расходов показал, наибольшие материальные затраты связаны с назначением антибиотиков. Материальные расходы на стационарное лечение одного больного ХОБ в сутки приведены в табл. 2. При исследовании также выявлено, что что существенное различие в стоимости лечения тяжелого и нетяжелого обострений ХОБ связано с большими расходами на медикаменты, заработную плату, диагностику и «респираторную поддержку» (ИВЛ или НВЛ) при тяжелом обострении ХОБ.

Таблица 2 - Средние материальные расходы на стационаре лечение 1 больного ХОБ в сутки, в у.е.

Финансовые затраты на вызов линейной бригады БСМП к больному с обострением ХОБ без ОДН и реанимационной бригады БСМП к больному с обострением ХОБ и ОДН составили соответственно 6,2 и 8,0 у.е. Средняя стоимость одного вызова на дом к пациенту с ХОБ равняется 7,1 у.е. Структура прямых медицинских расходов при ХОБ на одного больного отражена в табл. 3. Чаще всего основные материальные затраты при лечении ХОБ связаны со стационарным этапом. Наименьшая сумма финансовых средств в структуре прямых медицинских расходов приходится на амбулаторную помощь.

При анализе соотношения расходов, установлено, что затраты на стационарную помощь почти в 30 раз больше, чем на амбулаторную помощь, а, например, в США затраты на госпитальный этап лечения превышают амбулаторный в 5,5 раза. Несоответствие в соотношениях расходов на стационарную и амбулаторную помощь больным ХОБ свидетельствует о необходимости развития специализированной амбулаторной службы и внедрении современных технологий для диагностики и лечения пульмонологических больных.

Таблица 3 - Структура прямых медицинских расходов при ХОБ

ЛИТЕРАТУРА

1. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких.
2. ЧучалинА.Г. Хронические обструктивные болезни легких. М.: ЗАО «Издательство БИНОМ», СПб.: «Невский Диалект»; 1998: 11-25.
3. Хронические обструктивные болезни легких/ Федеральная программа. М.; 1999.
4. M. Rutten-van Molken, J. Oostenbrink. Cost of Exacerbation. Proceeding of the symposium «Prevention and Management of Exacerbations of COPD». World Congress on Lung Health and 10th European Respiratory Society Annual Congress. Florence; 2000.