Вегетативная дистония (ВД) - это состояние, характеризирующееся нарушением вегетативной регуляции сердца, сосудов, внутренних органов, желез внутренней секреции, связанное с отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервных систем. Нарушение вегетативной регуляции, являются следствием различной патологии нервной системы. Причиной ВД могут стать различные заболевания ЦНС. Педиатру часто приходится иметь дело с клиникой ВД, обусловленной неврологической микроорганической патологией. Это дети с постгипоксической или посттравматической перинатальной патологией, которые в грудном возрасте наблюдались неврологом. После года явная неврологическая симптоматика обычно исчезает, однако остающиеся в гипоталамической области микроизменения в последующем проявляются сдвигами вегетативной регуляции, что и обусловливает ВД, при которой неврологи неврологический диагноз не ставят, ограничиваясь термином ВД. Необходимо подчеркнуть, что диагноз вегетативной дистонии может быть поставлен как основной только после исключения органической патологии, которая нередко характеризуется сходной симптоматикой. Очень часто у многих детей на первый план в клинике выступают симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, у педиатров-кардиологов большое распространение получил термин «вегетативно-сосудистая дистония»;. Кардиологи-терапевты чаще используют термин «нейроциркуляторная дистония». Эти термины, предложенные в разное время разными авторами, являются синонимами и, вероятно, традиционно могут быть использованы. оба.
Этиология. Основными причинами ВД у детей являются: 1. Поражение нервной системы, особенно гипоталамической и стволовой области головного мозга; органическая патология с характерной клинической картиной; микропатология, обусловленная перинатальными поражениями ЦНС, травмами головного мозга, последствиями нейроинфекций. В детском возрасте наиболее частой причиной ВД являются резидуальные перинатальные изменения ЦНС. Неврологи часто диагностируют у них астено-невротические реакции или минимальную мозговую дисфункцию (ММД). При этом на первый план выступают симптомы со стороны внутренних органов, поэтому таких детей обычно наблюдают и лечат педиатры. Одним из проявлений ММД является гиперреактивность с дефицитом внимания (ГРДВ). ГРДВ - самая распространенная причина нарушения поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте.
2.Чаще встречаются: невроз астенический (после болезней, чрезмерной физической и умственной нагрузки);невроз навязчивых состояний-навязчивые мысли, страхи, движения. Конституциональные особенности нервной системы. Прежде всего дети с нервно-артритическим типом конституции, что нередко сочетается с недифференцированным синдромом дисплазии соединительной ткани. В большинстве случаев «вегетативный портрет» наследуется по материнской линии.
3.Сочетание указанных видов патологии. Диагностика. В диагностике ВД решающее значение имеют жалобы и клинические проявления. Учитывая сферу влияния вегетативной нервной системы, жалобы могут быть разнообразны. Педиатру в этой ситуации приходится проводить тщательное обследование ребенка с целью исключения соматической патологии. Оценка состояния вегетативной нервной системы осуществляется на основании исследования трех основных параметров: исходного вегетативного тонуса, вегетативного обеспечения и реактивности.Исходный вегетативный тонус отражает клинические проявления и состояние вегетативных функций в период относительного покоя. Вегетативная реактивность - это изменение вегетативных реакций на внутренние и внешние раздражители. Раздражителями могут быть фармакологические препараты (мезатон и др.), а также физические воздействия (холод, тепло, перемена положения тела и др.). Вегетативное обеспечение - это поддержание оптимального уровня функционирования ВНС, обеспечивающего адекватную деятельность различных органов и систем в условиях нагрузки. В практической работе вегетативное обеспечение оценивается по клино-ортостатической пробе (КОП). Физиологичность пробы, простота выполнения, сочетающаяся с высокой информативностью, позволяют проводить пробу в условиях поликлиники, стационара и санатория. Нормальная реакция на КОП определяется повышением в ортостазе:ЧСС на 20-40% по отношению к исходному уровню; САД на 5-15 мм рт.ст.; ДАД на 5-15 мм рт.ст., при высоких исходных цифрах ДАД может остаться не измененным.
Лечение.Основными принципами лечения вегетативных нарушений являются следующие: патогенетический подход к терапии вегетативной дистонии, так как симптоматическое лечение дает лишь временный, нестабильный эффект; длительность лечения, поскольку для восстановления равновесия между двумя отделами вегетативной нервной системы требуется гораздо больше времени, чем для формирования дисбаланса между ними; комплексный подход, включающий различные виды воздействия на организм; избирательность терапии в зависимости от варианта вегетативной дистонии как при постоянном (перманентном), так и кризовом (пароксизмальном) течении.
В настоящее время общепризнанными являются немедикаментозные и медикаментозные методы лечения. Немедикаментозная терапия включает:правильную организацию труда и отдыха, соблюдение распорядка дня, занятия физической культурой, рациональное питание, психотерапию, водолечение и бальнеотерапию, физиотерапию, массаж, иглорефлексотерапию (по показаниям). Медикаментозная терапия назначается в комплексе с немедикаментозными средствами или при неэффективности последних. Лечение необходимо начинать с препаратов растительного происхождения, обладающих наименьшим побочным действием. Фармакотерапия включает седативные средства, регулирующие процессы торможения и возбуждения в ЦНС. Экстракт валерианы усиливает тормозные процессы ЦНС, является классическим седативным средством. Механизм ее действия близок к b-адреноблокаторам. Такой же эффект, но менее выраженный, наблюдается у пустырника. Эффект валерианы наблюдается уже на 2-й день приема, седативное действие наступает более медленно и проявляется в среднем через 2 недели. Из сказанного следует, что седативная терапия должна быть длительной, прерывистыми курсами со сменой препарата каждые 3 недели. Седативные растительные средства назначаются детям в виде настоев, отваров, таблеток, покрытых оболочкой.
Лекарственные средства растительного происхождения (I группа) назначаются как при симпатикотонии, так и ваготонии. При симпатикотонии седативная фитотерапия назначается 3 раза в день (утром, днем, вечером), при ваготонии - 1 раз в день (во второй половине дня). Возможен внеочередной прием при волнении, психоэмоциональном напряжении (перед экзаменом, контрольной работой и т.д.). Транквилизаторы (анксиолитики), нейролептики (ii, iii группы препаратов), обладая вегетотропным действием, оказывают выраженный седативный эффект за счет взаимодействия со специфическими рецепторами в ЦНС. Препараты снимают невротические реакции (тревогу, повышенную раздражительность, вспыльчивость, различные фобии). Препараты ii, iii группы назначаются только в случаях отсутствия эффекта при применении средств I группы и немедикаментозных методов лечения. Транквилизаторы и нейролептики назначаются в минимальных, индивидуально подобранных дозах.
Критерием правильно подобранной дозы является поведение и самочувствие ребенка. Малые дозы препаратов, снимая внутреннюю напряженность, уменьшая реакции на внешние раздражители, активизируют внимание, нормализуют поведение ребенка, делают его адекватным окружающей обстановке. В то же время более высокие дозы оказывают чрезмерный седативный и даже снотворный эффект. Из транквилизаторов детям с симпатикотонией назначаются производные бензодиазепина. Детям с ваготонией целесообразно назначение центральных М-холинолитиков. Нейролептики (iii группа препаратов) применяются, как правило, при неэффективности транквилизаторов. Лечение препаратами ii, iii групп следует начинать в условиях стационара. Длительность лечения в среднем составляет 10-14 дней.
Детям с ваготонией при наличии заторможенности, вялости, апатии, сниженной работоспособности, повышенной сонливости, назначаются средства, стимулирующие ЦНС и симптома-адреналовый отдел ВНС. Предпочтение отдается препаратам растительного происхождения. Препараты влияют на адаптационные механизмы организма, поэтому они назваются адаптогенами. Адаптогены обладают центральным и периферическим действием. Адаптогены (I и ii группа) не следует назначать детям при наличии нарушений сердечного ритма, на фоне острых инфекционных заболеваний. Кроме того, женьшень противопоказан при склонности к кровоточивости; лимонник - при повышенном внутричерепном давлении, при наличии в анамнезе повышенной судорожной готовности, эписиндрома; аралия - при гиперкинезах. Лечение курсовое, продолжительность курса - 3 недели, перерыв между курсами 6-7 дней. При симпатикотонии наряду с седативными могут быть назначены общетонизирующие средства (ІІІгруппа). При смешанной форме вегетативной дистонии чередуют в течение дня седативную и стимулирующую фитотерапию.
Детям с выраженными проявлениями ВД, перенесшим перинатальную энцефалопатию и имеющим резидуально-органические изменения ЦНС, показано курсовое лечение ноотропами. Ноотропные препараты - средства, оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость ЦНС к психоэмоциональным стрессам. Для ноотропов - пирацетама, энцефабола, аминолона характерен отчетливый стимулирующий эффект. Применение этих препаратов целесообразно при ваготонии. При наличии противопоказании, оправдано применение ноотропов с мягкодействующим метаболическим и минимально выраженным стимулирующим влиянием на ЦНС (пантокальцин и др.). Эти же средства являются препаратами выбора при симпатикотонии. Пантокальцин - агонист ГАМКв-рецепторов. Активация ГАМКв-рецепторов проявляется со стороны ЦНС улучшением метаболических и биоэнергетических процессов в нервных клетках и уменьшением поведенческих расстройств. Отличительной характеристикой Пантокальцина, является отсутствие выраженных побочных эффектов и серьезных противопоказаний.
Препарат уменьшает моторную возбудимость, нормализует поведение и стимулирует умственную активность и является препаратом выбора у детей с синдромом ГРДВ. Обладает стимулирующим нейрометаболическим действием, улучшает утилизацию глюкозы и кровоснабжение мозга, повышает устойчивость ЦНС к гипоксии. Совокупность эффектов, которыми обладает Пантокальцин, обеспечивает нейропртективное действие. Нами получен хороший эффект от применения Пантокальцина у школьников с ВД со снижением умственной и физической работоспособности, с ухудшением запоминания и концентрации внимания. Таким образом, только последовательный и комплексный подход к терапии, с одной стороны, и индивидуальный, этиопатогенетический - с другой, позволяет контролировать течение вегетативной дистонии у детей.
ЛИТЕРАТУРА
- Заболевания вегетативной нервной системы.//Под ред. А.М.Вейна.-М. 1991, 621 с.
- Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. / Под ред. А. М. Вейна. - М.:Медицинское информационное агентство,1998.
- Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. М. 1987, с. 303-338.
- Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М. 2004. 597 с.
- Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. М. 1999, - 229 с.
- Заваденко Н.Н. Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: диагностика и лечение. // РМЖ 14, №1,2006,с.51-56.
- Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., 1995, 561 с.
- Земцовский Э.В. Соединительнотканные дисплазии сердца. С.-Петербург, 1998.