Введение. На сегодняшний день адаптация системы здравоохранения к рыночным отношениям проходит в условиях коренных и прогрессивных реформ. Для повышения конкурентоспособности медицинских организаций в сфере рыночных отношений необходимо создание условий для свободного выбора пациентом врача и медицинской организации, повышение прозрачности процесса оказания медицинских услуг. Внедрение с 1 января 2010 года Единой национальной системы здравоохранения (далее - ЕНСЗ) в Республике Казахстан и финансовой модели, основанной на медико - экономических тарифах (далее - МЭТ), позволило реализовать принципы прозрачности и права граждан на доступную и качественную медицинскую помощь [1, 2]. В связи с этим целью исследования является анализ ситуации внедрения медико-экономических тарифов в круглосуточных стационарах РК в 2010 году. Объекты исследования: медицинские организации Республики Казахстан, оказывающие услуги населению в объеме ГОБМП.
Материалы и методы исследования: данные из АИС «Стационар» КОМУ МЗ РК за 2010 г. по оказанию медицинских услуг в круглосуточных стационарах РК. Все расчеты производились с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office Excel.
Результаты и обсуждение. По итогам 2010 г. МЗ РК рост удельного веса государственного бюджета составлял 12,4%. С 2009 по 2010 гг. отмечается рост объема бюджетного финансирования примерно на 20%; гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее - ГОБМП) - на 23%; в расчете на одного жителя (в т.ч. ГОБМП) - на 18%. Общий объем бюджетного финансирования системы здравоохранения в 2010 г. достиг 2,7% от ВВП [3]. В 2010 году было зарегистрировано всего 2 352 684 пролеченных случаев в условиях круглосуточного стационара [4], из них 96,69% приходится на специализированную медицинскую помощь (СМП), остальные 3,43 % услуг - на высокоспециализированную медицинскую помощь (ВСМП).
Тем не менее количество оказываемых услуг ВСМП остается ниже СМП более чем в 30 раз, а затраты на СМП превышают таковые по оказанию ВСМП в 7,5 раз и составляют 88,26% по оказанию СМП, 11,74% - по ВСМП. Однако, оказанные услуги ВСМП занимают меньший удельный вес, чем СМП, но сумма затрат на один случай ВСМП занимает 3,42%, против одного случая СМП, занимающего 0,91 % из всех затрат. Это свидетельствует о выборочном применении и высокой затратности ВСМП случаев по сравнению с СМП. Поэтому данное соотношение ВСМП к СМП обоснованно, поскольку высокие технологии должны применяться в исключительных случаях. Анализ объемов оказания и затрат СМП услуг в разрезе регионов представлены на рисунке 1.
На рисунке 1 по объему оказанных СМП услуг выделяются такие регионы, как Алматинская (8,8%), Восточно-Казахстанская (9,9%), Карагандинская (8,3%), Южно-казахстанская (15,0%) области и г. Алматы (8,1%), что является обоснованным, поскольку наибольшей плотности населения соответствуют наибольшие показатели стационарной заболеваемости и, соответственно, финансирования. Также, наглядно соответствие фактических затрат суммам, предъявленным в МЭТ практически во всех регионах, кроме г. Астана, где фактические расходы превышают МЭТ на 2,28%, и Павлодарской области, где фактическая оплата выше суммы МЭТ на 0,67%. Скорее всего, это свидетельствует о несоответствии МЭТ потребностям населения в этих регионах или количеству осложнений, потребовавших применения более дорогостоящих препаратов и услуг, что повлекло превышение затрат и выход за пределы сумм медико-экономических тарифов.
Анализ объемов оказания и затрат ВСМП услуг в разрезе регионов представлены на рисунке 2.
При изучении распределения объема оказанных ВСМП услуг и затрат на них в разрезе регионов заметно, что ВСМП услуги в 2010 году оказывались практически во всех регионах республики, что свидетельствует о принципе доступности медицинской помощи всем слоям населения. Наибольший объем стационарной помощи более 5% зафиксирован в Акмолинской, Алматинской и Карагандинской областях, а также значительно выделяются города Астана и Алматы как по объемам оказанных ВСМП услуг, так и по затратам на них. Так, в г. Алматы ВСМП услуги были оказаны в 42,8% случаях, при этом сумма МЭТ едва ли достигает 35% показателя, а фактические расходы, соответствуя объему стационарной помощи, на 7% превышают сумму МЭТ. Это может свидетельствовать о высоком спросе применения ВСМП технологий среди населения в г. Алматы.
В г. Астана ситуация с объемом оказанных ВСМП услуг прямо противоположная. Здесь объем оказанной помощи составляет 34,2%, что ниже показателя в г. Алматы, но при этом расходы по МЭТ равны 44,4%, а фактические затраты на 4,3% ниже суммы тарифа. Вероятнее всего, это связано с меньшим количеством, но более дорогостоящих пролеченных случаев по сравнению с г. Алматы. Данные рисунка 2 указывают на значительный вклад двух городов в оказании ВСМП услуг, что подтверждает факт наличия в них научных центров и исследовательских институтов, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь.
Для анализа статистически значимых различий между суммой МЭТ и фактическими расходами необходимо использовать данные всех затрат по СМП и ВСМП. В работе использовались расчеты, представляющие общие суммы затрат при оказании СМП и ВСМП услуг в регионах республики. Для выявления статистически значимых различий между суммами МЭТ и фактическими расходами можно использовать критерий Стъюдента [5]. В данном случае, для СМП услуг критерий t равен -0, 227, число степеней свободы равно 30; P = 0.822, что свидетельствует о том, что различия между фактической оплатой и суммой по МЭТ статистически незначимы. Аналогичные расчеты были проведены с данными ВСМП, где критерий t оказался равен 1,000, число степеней свободы = 30; P = 0.325. Поскольку критерий Стъюдента
39меньше 2, то выявляемые различия также являются статистически незначимыми. Для раскрытия одного из принципов МЭТ - «выравнивания» стоимости одинаковых медицинских услуг среди регионов, была условно рассчитана общую среднюю стоимость по МЭТ в разрезе 14 областей и двух городов республики (рис.3).
На рисунке 3 заметно, что гипотетически рассчитанная средняя стоимость всех случаев СМП по МЭТ в разрезе регионов варьирует от 49 338 тг. до 65 937 тг., а среднереспубликанское значение равно 54 443 тг. Гипотезу «выравнивания» МЭТ при оказании СМП подтверждает коэффициент вариации (KB) [6, 7] равный 7,8 %. Это означает, что различия в средней стоимости пролеченных случаев по МЭТ в разрезе регионов незначительны. Следовательно, применение методики финансирования стационарной помощи, основанной на МЭТ, позволила добиться межрегионального выравнивания в распределении финансовых ресурсов, о чем подтверждает KB, равный 7,8%.
Ситуация с ВСМП иная, здесь заметны значительные различия в средней стоимости по МЭТ между регионами: максимальные или дорогостоящие МЭТ зафиксированы в Жамбылской (995 540 тенге) и Северо - Казахстанской областях (983 896 тенге), при этом среднереспубликанский показатель равен 423 113 тг. В городах Астана и Алматы, напротив, зафиксированы средние стоимости по МЭТ услуг ВСМП ниже среднереспубликанского: 273 681 и 170 311 тенге соответственно. Коэффициент вариации для средней стоимости МЭТ при оказании ВСМП за пролеченный случай с учетом всех регионов и двух столиц равен 71,6%. Это означает, что исследуемые признаки имеют высокую степень неоднородности, поскольку превышают допустимое пороговое значение 33 %.
Возможно, такая высокая неоднородность связана с применением в единичных случаях очень дорогостоящих методов лечения и диагностики, даже при использовании одинаковых медико-экономических протоколов. Поскольку, каждый пролеченный случай ВСМП требует индивидуального подхода к лечению и сопряжен с большими рисками, средняя стоимость по МЭТ также будет различаться. Таким образом, на процесс внедрения МЭТ влияет множество факторов, включающих финансовую значимость всех компонентов медицинской услуги, как коммунально-хозяйственные расходы, питание, амортизация оборудования и т.п.
Но эффективность внедрения тарифов зависит от соблюдения принципов самих МЭТ. Поэтому, в данной работе были сделаны следующие выводы: 1.Принцип доступности медицинских услуг среди регионов и соблюдался, чему свидетельствуют выявленные статистически незначимые различия (критерий Стъюдента по СМП=-0,22, по ВСМП=1,0) между суммами по МЭТ и фактической оплатой за услуги СМП и ВСМП в разрезе регионов. 2.Медико - экономические тарифы «выравнивают» стоимость за одинаковый пакет медицинских услуг СМП по регионам, этому свидетельствует гипотетически рассчитанная средняя стоимость по МЭТ СМП в целом по PK, равная 54 443 тг., и KB = 7,8%, показывающий, насколько достоверно происходило выравнивание. Это повысило доступность услуг СМП как для районов, так и для областей. 3.Анализ объема оказанных СМП/ВСМП услуг и финансирования, показал, что МЭТ нацелены на конечный результат. Принцип «сколько пролечил, столько получил» на примере МЭТ имеет наглядные результаты, поскольку суммы фактических расходов практически во всех регионах незначительно отличаются от сумм МЭТ.
В заключение следует отметить: результаты данного исследования показывают эффективный процесс внедрения медико-экономических тарифов вследствие соблюдения на местах основных принципов МЭТ, указанных в паспорте ЕНСЗ. При совершенствовании системы управления ресурсами и устранении выявленных недостатков самих тарифов, возможно осуществление самого главного принципа, к которому стремится ЕНСЗ - достижение качества и доступности медицинской помощи всем гражданам Республики Казахстан.
ЛИТЕРАТУРА
EAkanov A.A., Kamaliev M.A. System of public health services of Republic of Kazakhstan: a current condition, problems, prospects /S.D. Asfendijarov Kazakh National Medical University, Almaty city, Republic of Kazakhstan. 2. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005-2010, Астана, 2004.
40
- Отчет Министерства здравоохранения по итогам 2010 года, г. Астана, 2010.
- Аналитическая информация по итогам 2010 года РГП «РИАЦ» М3 PK
- Кучеренко B.3. Учебное пособие для практических занятий, М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
- Сафронов Н.А. // Экономика предприятия: Учебник, М.: "Юристъ", 1998. - 584 с.
- Степанов В.Г.// Эконометрика // Учебный курс, Московский институт экономики, менеджмента и права, 2010.
У