Социально-гигиенические проблемы организации медицинской помощи больным сахарным диабетом 1-го типа

Интерес к влиянию неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье детей и подростков проявляют многие международные общественные и правительственные организации и система здравоохранения. Актуальность исследования обусловлена всевозрастающим уровнем распространенности среди детей и подростков социально-значимых заболеваний. Среди них особое место занимает сахарный диабет и его многочисленные осложнения. Социальная значимость определяется тем, что эти патологии приводят к ранней инвалидизации и смертности, связанные с сосудистыми осложнениями диабета [1, 2]. СД одна из актуальных проблем современности.

Широкая распространенность, ранняя инвалидизация и высокая смертность выделили сахарный диабет в качестве приоритетов национальных систем здравоохранения подавляющего большинства стран мира. Согласно последним данным исследовательской группы ВОЗ по СД, при имеющейся тенденции к постоянному увеличению, число больных этим хроническим заболеванием во всем мире составляет более 100 миллиона. Большая социальная значимость СД состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации или летальности, которые обусловлены развитием поздних сосудистых осложнений, включая микроангиопатии, нефроангиопатии, ретинопатии, инфаркт миокарда, ИБС, инсульт, ангиопатии нижних конечностей, нейропатии и смешанных форм этих осложнений в виде гангрены нижних конечностей и диабетической стопы. В настоящее время СД является ведущей причиной слепоты, нетравматической ампутации нижних конечностей вседствии гангрены.

Инфаркт миокарда и инсульты у больных сахарным диабетом наблюдаются в несколько раз чаще, чем в общей популяций. 35-40% всех случаев смертности от уремий приходится на долю больных с сахарным диабетом. Хроническое течение заболевания, частота осложнений и инвалидизация требуют постоянного диспансерного наблюдения за больными диабетом, включающего не только контроль за показателями обмена веществ (гликемий, глюкозурий, титонемий, липидемий и др.), но и за состоянием сосудистой системы, в том числе за микроциркуляцией глаза и почек [3, 4, 5, 6, 7]. Истинная причина СД до сих пор неизвестна. Сложность проблемы этиологии состоит в том, что изначальные причины заложены в прошедших жизненных этапах больного; медико-социальной значимостью, экономическими затратами, которое несет общество. Все сказанное определяет актуальность сахарного диабета и его распространенность. Эпидемиологические исследования СД под руководством академика Мидлина, начались 1978 году в рамках проблемы «Эпидемиология СД в СССР», утвержденной президентом академии наук СССР и завершились к 1992 году.

За этот период была изучена эпидемиологическая ситуация по СД среди населения Алматинской, Южно-Казахстанской и Восточно-Казахстанской области Республики Казахстан. Всего было исследовано 15 000 человек в возрасте от 14 до 60 лет. Установлено, что частота СД составила 1,8%, а к группе риска отнесены более 60% респондентов. Исследование проводилось по критериям ВОЗ и отвечало всем требованиям международных стандартов. Были проведены выборочные эпидемиологические исследования среди сельского и городского населения. Уже первые эпидемиологические исследования показали их научную и практическую значимость, поскольку было установлено что различные этнические и социальные группы населения подвержены СД в разной степени. Появилась возможность учитывать данные эпидемиологического исследования при планировании лечебно-профилактического исследования, оказании специализированной медицинской помощи и определении необходимого объема лечебной помощи и лекарственных средств [8, 9, 10, 11, 12].

Большие успехи в области фундаметальной диабеталогии и иммунологии в последние годы дают все основания считать, что эффективные средства для предупреждения и лечения сахарного диабета 1-го типа особенно на ранних стадиях его возникновения, появятся уже в настоящем столетии. Сахарный диабет сегодня - одна из ведущих медико-социальных проблем. Миллионы людей во всех странах мира страдают этим заболеванием. Несмотря на интенсивные исследования, сахарный диабет остается хроническим заболеванием, требующим постоянного контроля с целью предупреждения осложнений и преждевременной инвалидизации. Поэтому обучение пациентов сахарным диабетом методам самоконтроля, управлению своей болезнью в тесной кооперации с лечащим врачом имеет большое значение. Только в сочетании с диетой, физической активностью и обучением, препараты могут привести к компенсации диабета и предупреждению его поздних осложнений. Современный образ жизни принес свои отрицательные плоды. Чем больше комфорта в окружающем мире, тем меньше естественная физическая активность.

Снижение интенсивности естественной физической нагрузки привело к появлению "болезней цивилизации" - стенокардия, язвенная болезнь, атеросклероз, ожирение, и т.д. В одном ряду с этими болезнями стоит и сахарный диабет. Количество пациентов с сахарным диабетом наиболее развито в промышленноразвитых странах, т.е. существует прямая связь между возникновением сахарного диабета и снижением уровня физической активности. Сахарный диабет представляет собой одну из глобальных проблем современности. Он стоит на тринадцатом месте в рейтинге самых распространенных причин смерти после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и стойко держит первое место среди причин развития слепоты и почечной недостаточности. Занимая 60-70% в структуре эндокринных заболеваний, сахарный диабет является самой распространенной эндокринной патологией. По данным эпидемиологических исследований ежегодный прирост составляет 5-9% от общего числа заболевших, причем каждые 15 лет это число удваивается.

Согласно последним данным, в различных регионах нашей страны распространенность сахарного диабета в популяции составляет 2-5%, а нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) - примерно 8-10%. Значительное преобладание лиц с НТГ и низкая эффективность профилактических мероприятий, к сожалению, и в дальнейшем гарантируют рост заболеваемости сахарным диабетом среди населения. С ростом заболеваемости во всем мире увеличиваются и государственные затраты, связанные с обследованием, лечением и реабилитацией больных сахарным диабетом, имеющих сердечно-сосудистые, почечные, офтальмологические, неврологические и другие нарушения, а также с регулярным обеспечением больных сахароснижающими препаратами, шприцами, диагностическими средствами. Очевидно, что как моральный, так и материальный ущерб, причиняемый сахарным диабетом обществу, являются довольно значительными. Необходимость постоянного самоконтроля, соблюдения строгих диетических и режимных ограничений, трудность адаптации больного в обществе позволяют выделить сахарный диабет как важную медико-социальную проблему, решение которой требует мобилизации усилий не только органов здравоохранения, но и других заинтересованных государственных и общественных организаций. Выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей подросткового возраста в настоящее время уже привели к серьёзным медико-социальным последствиям - ухудшению репродуктивного здоровья, ограничению возможности получения профессионального образования, трудоустройства, уменьшению числа юношей, годных к военной службе, что не могло не сказаться на демографической ситуации, трудовом и военном потенциале государства.

Острота проблем, связанных с формированием здоровья детей на подростковом этапе развития, обусловлена и тем, что подростковый возраст является критическим, как с медицинских, так и с психологических позиций. Формирование здоровья ребёнка в этом возрасте происходит под воздействием активной физиологической перестройки организма и интенсивной социализации личности. В период наиболее выраженного роста и развития организм крайне чувствителен к воздействию социальных факторов. При этом чрезвычайно быстрые и интенсивные перемены последних лет в государстве и обществе определили формирование у современных подростков стереотипов поведения, не ориентированных на сохранение и укрепление здоровья. Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи по компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его нарушение вызывает развитие сосудистых осложнений.

Сахарный диабет 1 типа (СД 1) является важной медико-социальной проблемой современной педиатрии, что обусловлено увеличением его распространенности среди детей и подростков в последние годы и ранним появлением инвалидизирующих осложнений. Одним из наиболее частых, но наименее изученных осложнений сахарного диабета в детском возрасте является диабетическая периферическая полинейропатия (ДПН) - дистальное симметричное поражение нервных волокон, преимущественно в нижних конечностях, характеризующееся развитием атрофии, дегенерации и демиелинизации аксонов. Частота ДПН у детей и подростков с СД 1, по данным различных авторов, колеблется от 5% до 90%, при этом имеющая место преимущественно низкая выявляемость этого осложнения связана с трудностями его диагностики вследствие преобладания в детском и подростковом возрасте нетяжелых, в том числе бессимптомных (субклинических) форм, и отсутствием должной настороженности в отношении развития периферической полинейропатии при СД 1 в педиатрической практике [13, 14].

Решение проблемы требует учёта различий между регионами, включая изучение особенностей в предрасположенности к заболеванию и факторов, способствующих степени доступности медицинской помощи и совершенствования её организации. В настоящее время акцент делается на экономическом аспекте медицинской помощи. В этой связи возникает необходимость в статистической и экономической информации для принятия решений в пользу той или иной формы медицинского обслуживания, управления финансовыми потоками, идущими на медицинские программы, как специализированного назначения, так и между различными направлениями медицинской помощи.

Эпидемиологические исследования, проведенные во многих странах мира, свидетельствуют об увеличении заболеваемости сахарным диабетом 1 типа среди лиц молодого возраста за последнее десятилетие. Большая социальная значимость сахарного диабета заключается в том, что длительная декомпенсация нарушенного углеводного обмена приводит к развитию таких осложнений, как ретинопатия, нейропатия и нефропатия, являющихся причиной ранней инвалидизации. По данным разных авторов, от 30 до 90% больных сахарным диабетом 1 типа, заболевших в молодом возрасте, имеют поздние осложнения уже через 5 - 10 лет от начала заболевания. На фоне сложной и нестабильной социально-экономической ситуации, характерной для развития страны в последнее десятилетие, сформировались устойчивые негативные тенденции динамики состояния здоровья детей всех возрастных групп. Ухудшение состояния здоровья наиболее выражено среди детей подросткового возраста от 10 до 17 лет включительно. За последние годы значительно увеличилась частота тяжелых форм патологии, что способствует росту числа детей-инвалидов подросткового возраста. Все это значительно увеличивает экономические и социальные потери общества.

Сахарный диабет - это синдром хронической гипергликемии, развивающейся в результате воздействия генетических и экзогенных факторов, обусловленный абсолютным и относительным дефицитом инсулина в организме и характеризируется нарушением вследствие этого всех видов обмена веществ, в первую очередь углеводов. С целью профилактики сахарного диабета, большое значение придают физической активности, оказывающее многостороннее оздаравливающее действие за счет повышения функциональной активности различных органов и систем. Профилактика сахарного диабета на национальном уровне требует совместных усилий многих общественных институтов, а не только здравоохранения. Однако органы здравоохранения играют ведущую роль в повышений общественной осведомленности о сахарном диабете. В связи с гетерогенностью СД необходимо дифференцированные подходы к первичной профилактике, но эти вопросы нуждаются в дальнейших исследованиях.

Помимо первичной профилактики осложнений сахарного диабета путем оптимизации контроля его течения, следует также проводить вторичную профилактику. В настоящее время она возможна только при достаточно ранней диагностике осложнений. Примером эффективного современного подхода могут служить профилактика прогрессии почечной патологии при раннем вмешательстве или профилактика развития язв стопы и сепсиса благодаря консультативной помощи больным. Не вызывает сомнения, что обследование, направленное на раннее выявление осложнений и факторов риска - важнейший аспект лечения диабета; его нужно проводить ежегодно. Обследование должно быть достаточно полным и в идеале проводиться вне зависимости от посещений врача [15, 16, 17].

Сахарный диабет 1 типа (СД 1) преобладает у больных детского и юношеского возраста. В течение долгого времени назывался юношеским, ювенильным диабетом. На сегодняшний день следует отметить не только «возмужание» СД 1, т.е. выявление его уже в зрелом возрасте, но и быстрое увеличение количества детей, у которых диагностируется СД 1 на 1-м году жизни, а то и сразу после рождения [18]. СД 1 является одной из важнейших медико-социальных проблем сегодняшнего дня. По данным исследоватетельской группы ВОЗ СД 1 страдает один из каждых 500 детей и один из каждых 200 подростков. Продолжительность жизни детей, страдающих СД 1, на 25-30 лет короче среднестатистической, СД 1 приводит к инвалидизации больных и летальному исходу в молодом возрасте. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости СД 1 у детей. СД 1 является аутоиммунным заболеванием, на развитие которого оказывают влияние эндо- и экзокринные факторы.

Генетический фактор не вызывает сомнений. Происходят постоянные исследования экзогенных факторов, играющих значительную роль в росте заболеваемости СД 1 у детей. Первый пик заболеваемости приходится на 4-7 лет, что неудивительно: малыш пошел в садик или школу, столкнулся с незнакомыми вирусами и начал вырабатывать к ним иммунитет. В такой момент защитная система организма напряжена до предела и при неблагоприятном стечении обстоятельств может направить удары своей артиллерии - специфических антител - против собственного организма, запустив механизм диабета. В раннем детском возрасте мальчики заболевают диабетом чаще девочек, а после 3х лет наблюдается обратная закономерность.

В группе риска - дети, весившие при рождении более 4,5кг, страдающие ожирением или другими эндокринными расстройствами, имеющие родителей или ближайших родственников, больных диабетом, а также однояйцовые близнецы, если один из них страдает этим заболеванием. Эксперты комитета ВОЗ по сахарному диабету предсказывают, что к 2010 году жертвами заболевания станут 230 миллионов жителей Земли, причем 10 миллионов из них - дети. Эти невеселые расчеты заставили ученых пересмотреть свое отношение к диабету. Многие специалисты теперь считают его не столько болезнью, сколько особенностью обмена веществ, который диктует определенный образ жизни: ограничения в питании, постоянный контроль за уровнем углеводов в крови, ежедневные инъекции инсулина. Сахарный диабет (СД) оказывает негативное воздействие на репродуктивную систему женщины посредством различных патогенетических механизмов. Развившийся в детском возрасте СД, нередко становится причиной как первичной, так и вторичной аменореи. В "доинсулиновый период" у девушек, страдающих СД I типа, менструации были редкостью, а гипогонадизм и первичное бесплодие наблюдались у 90%. Среди основных нарушений менструального цикла (МЦ) олигоменорея и аменорея встречаются у больных СД в три раза чаще, чем у здоровых девушек и женщин. При этом у 77% больных СД I типа выявляются поликистозные изменения в яичниках, а индекс массы тела существенно превышает таковой у аналогичных пациенток с регулярным МЦ. Всего 11 % женщин с СД I типа не имеют какой-либо гинекологической патологии и указывают на своевременное начало менархе.

В структуре осложнений СД 1 типа преобладают диабетическая ретинопатия и задержка физического развития, реже встречается диабетическая нефропатия и полинейропатия. Причем эта тенденция не зависит от места жительства ребенка. Рост заболеваемости сахарным диабетом 1 типа и развитие осложнений обусловлено неблагоприятным влиянием факторов внешней среды, сниженным уровнем мотивации к проведению самоконтроля, атерогенным сдвигом в липидном обмене, изменениями в иммунном статусе. Установлено, что предрасположенность к болезни связана с группой определенных генов. Получив такие гены от одного из родителей, ребенок приобретает реальный шанс заболеть диабетом.

В семье, где отец с детства страдает юношеским диабетом, вероятность развития заболевания у сына или дочери составляет около 5-10%. Если диабетом такого типа больна мать, риск наполовину меньше: 2-2.5%, брат или сестра - 5%. Когда больны двое детей, то опасность заболеть диабетом для третьего ребенка возрастает до 10%. Ученые из Канады и Финляндии совершенно независимо друг от друга обнаружили сенсационный факт: коровье молоко, которое младенец получает в первые 2 года жизни, может стать провоцирующим фактором болезни- вызвать юношеский диабет у детей с генетической предрасположенностью к нему. Малышей из группы риска мамы должны кормить грудью до 2-х лет, а для приготовления каш использовать вместо коровьего молока соевые смеси [19, 20].

Анализ заболеваемости СД 1 по странам мира выявил её снижение с севера на юг, так называемый широтный градиент. Наибольшая частота СД 1 отмечается в странах Скандинавии (40 на 100 тыс. у лиц в возрасте до 14 лет), наименьшая - в Средиземноморье (5-10 на 100 тыс. детского населения), ещё ниже - в Гонконге и в Китае (0,51 на 100 тыс. детского населения) [21]. Большинство случаев выявления СД 1 приходится на холодное время года (зима - весна), минимальное - летом. Данные многих авторов указывают на значительные колебания частоты СД 1 в зависимости от этнического происхождения. В докладах Научного комитета по изучению влияния ядерного излучения на Генеральной ассамблее ООН, происходившей в апреле 2001 года в Вене, а также на конференциях по проблемам последствий на Чернобыльской АЭС, было зафиксировано мнение многих специалистов, что радиационный фактор оставил глубокий след как на генетическом уровне, так и в аспекте аутоиммунной реакции человеческого организма [22, 23].

Роль вирусов в усугублении аутоиммунной реакции у лиц с генетической предрасположенностью к СД 1 не вызывает сомнения, посему связь манифестации СД 1 с вирусными инфекциями, в том числе с эпидемическими вспышками общепризнанна. Исследования, опубликованные в 1998-2004г.г. позволяют изменить наше отношение к возможности профилактики сахарного диабета 1типа. Если еще "вчера" мы считали, что реальной профилактики ИЗД нет, то сегодня на вопрос о возможности проведения такой профилактики можно ответить утвердительно. Первичная профилактика диабета заключается в запрещении использования коровьего молока и его компонентов у новорожденных и у детей раннего возраста. При обнаружении в сыворотке крови у детей с факторами риска антител к антигенам островка поджелудочной железы еще при отсутствии клинических признаков диабета, следует назначать введение малых доз инсулина, которые замедляют и останавливают иммунные механизмы развития диабета.

Установлено также положительное влияние в таких случаях никотинамида и других средств, влияющих на иммунную систему организма. Хотя перечисленные исследования проводились на сравнительно небольших группах детей, но обнадеживающие результаты позволяют надеяться на возможность осуществления реальной профилактики. В отношении профилактики ИНЗД, на долю которого, как известно, приходится 75-80 % всех случаев сахарного диабета, имеются свои особенности. Несмотря на то, что наследственность при этом типе диабета проявляется в большей степени, чем при сахарном диабете I типа, основным внешним фактором, способствующим его развитию, является переедание, т.е. избыточное поступление энергии в организм. Поэтому в семьях больных сахарным диабетом ii типа необходимо в первую очередь проводить работу, направленную на борьбу с перееданием, с чрезмерным употреблением легкоусваеваемых углеводов (сахар, мед, конфеты и т.д.). Родители должны знать, что полнота их детей не является признаком здоровья, а наоборот, способствует развитию ожирения и сахарного диабета, поэтому профилактика ожирения должна начинаться с детского возраста.

Главная угроза, которую таит в себе диабет, - снижение продолжительности и качества жизни. Продолжительность жизни людей с диабетом, даже в развитых странах, значительно меньше обычной. Люди с диабетом не только меньше живут, но чаще становятся инвалидами, в том числе, по причине психических расстройств и депрессии. Это усиленное болезненное состояние влечет за собой повышение стоимости и длительности лечения хронических осложнений в стационаре. Несмотря на увеличивающуюся важность диабета в стране, на сегодня отмечаются пробелы в знаниях об экономике диабета, и отсутствует точная информация относительно финансового бремени заболевания и затрат на диабетическую помощь. Недостаток опыта работы в экономике здравоохранения и стандартизированных, приемлемых правил определения затрат на медицинскую помощь усиливает эти трудности. Повышение осведомленности врачей о диабете, как главной проблеме здравоохранения современности, должно вызвать значительный интерес к оценке затрат на диабетическую помощь и необходимо предпринять попытки их оценить [24, 25, 26].

Таким образом, актуальность проблемы определяется медико-социальной значимостью сахарного диабета, характеризующуюся возрастающими уровнями трудовых потерь и экономического ущерба вследствии заболеваемости, инвалидности и смертности населения, расходов государства и общества, направленных на лечение заболевания и его осложнений, требующих совершенствования и повышения эффективности системы специализированной квалифицированной помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Камарницкая Н.Т.Социальная гигиена, организация здравоохранения.История медицины. Киев, 2003,N16, С.87-92.
2. Эрштейн Н.В. Общие медицинские проблемы сахарного диабета. Таллин, 1999, 203с.
3. Султанов Б.А. Распространенность сахарного диабета в промышленных городах Республики Узбекистан // здравоохранение Узбекистана, 1989, N 11, С. 41-42.
4. Обусцев С.А., Хочеров Д.Г., Ахмедханов А.А. Эпидемиологические аспекты СД в Дагистане // Проблемы эндокринологии. 1993, N 1, С. 21-24.
5. Ахмадкулова Д.А., Федорова Л.П. Об эпидемиологии и раннем выявлении СД в Кергизский СССР // Тезисы доклада второго всесоюзного съезда эндокринологов. Ленинград, 1980, 7с.
6. Бурлак С.И. Распространенность СД среди населения Камчатки //Проблемы эндокринологии. 1982, N 5, С. 17-22.
7. Дроздова Е.А. Эпидемиология сахарного диабета сегодня и в будущем // Матер. IV Региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века - шаг в будущее». Благовещенск, 2003, 212с.
8. Дроздова Е.А., Манаков Л.Г., Колодина И. А. Информационно-аналитическая система

эпидемиологического мониторинга в диабетологии // Матер. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней». Благовещенск, 2004, С. 11-12.

1. Дроздова Е.А. Медико-социальные аспекты стойкой утраты трудоспособности больных сахарным диабетом // Матер. Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эндокринологии». Благовещенск, 2005, С. 18-23.
2. Казьмин В.Д. Сахарный диабет: Как избежать осложнений и продлить жизнь // Ростов - на - Дону. Феникс, 2000, С. 132-145.
3. Хайдарова Ф.А. Клинико-эпидемиологические аспекты поздних осложнений СД // Авторская диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Ташкент, 1998, 24с.
4. Миндлин Л.С., Утелинов А.Б. Медицинская помощь больным СД в условиях поликлиники // Советское здравоохранение. Москва, 1990, N 3, С. 31-36.
5. Чазова И.Е., Левича В.Б., Беренков Ю.Н. Социально-гигиенические проблемы СД и подходы к ее первичной профилактике // 2004, N 3, С. 66-73.
6. Тукалевская Н.Н. Бремя диабета // Центрально-Азиатский научно-практический журнал по общетвенному здравоохранению. 2002, N 3 С. 83-97.
7. Бриндак О.И., Черных В.П., Черных В.Ф., Бездетко А.А., Сахарный диабет // Х.: Прапор. 1994, С. 128.
8. Болезни органов эндокринной системы. Руководство под редакцией Академика И.И. Дедова. // Москва. Медицина, 2000, 144с.
9. Дедов И.И. Сахарный диабет: время радикальных решений // Фармацевтический вестник , N 39, 2002, 45с.
10. Мирошникова Ю.В. Предотвратимые потери здоровья населения при сахарном диабете // Сб. Новые технологии в современном здравоохранении. Сборник научных трудов, Том 2, М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2007, С. 242-244.
11. Зак К.П., Малиновская Т.Н., Тронько Н.Д. Иммунитет у детей, больных с сахарным диабетом // Киев, Книга плюс, 2002, 90с.
12. Баранов А.А., Русова Т.В., Жданова Л.А. Сахарный диабет // Санкт-Петербург. Питер Пресс, 1996, 67с.
13. Щеплягина Л.А., Баранов А.А., Шубочкина Е.И., Ильин А.Г. Сахарный диабет: Как избежать осложнений и продлить жизнь // Ростов - на - Дону. Феникс, 2000, С. 78-95.
14. Ляхович А.В., Маркова И.Ю., Шубочкина Е.И., Вишневская Е.Л. Сахарный диабет без осложнений. // Санкт-Петербург: БХВ - Петербург, С. 89-78.
15. Петеркова В.А., Дедов И.И. Медико-социальные аспекты профилактики сахарного диабета 1 типа // Киев, Книга плюс, 2007, №2, 321с.
16. Сивоус Г.И., Бурса Т.Р., Комкова М.В., Морозова Н.В. Профилактика сахарного диабета у детей и подростков // Москва, 2005, С. 42-67.
17. Дедов И.И. и соавт., 2002; Щербачева Л.И. и соавт., 2004; Diabetes Epidemiology Research International Group, 1999).
18. Дедов И.И., Касаткина Э.П., Danne T. et al, 1997; Porta M. et al, 2001. Сахарный диабет // М.: Бином, 89с.