Важное место в развитии неотложных состояний с летальным исходом у детей отводится нарушениям газообмена, в основе которых лежит патология бронхолегочной системы. Своевременное и правильное применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при тяжелых расстройствах дыхания у детей, становится фактором, определяющим благоприятный исход заболевания [1,2]. Ребенок, находящийся на ИВЛ, требует постоянного клинического и мониторного наблюдения. При этом особое внимание следует уделять аспирации мокроты из трахеи и бронхов [2]. Отсасывание мокроты наряду с санацией периферических дыхательных путей играет исключительно важную роль в проведении повседневной респираторной терапии. В тоже время аспирация мокроты чревата инфицированием трахеи и бронхов [3,4,5].
Опасность поражения дыхательных путей может быть также обусловлена наличием внутрибольничной инфекции. Доказано, что госпитальные пневмония по-прежнему остаются одной из ведущих причин смертности детей[5,6]. Так, на протяжении последних 10 лет по данным Морозовской клинической больницы г.Москвы летальность детей от госпитальной пневмонии колеблется от 12,7% до 40% и не имеет тенденции к снижению [4]. С целью профилактики возникновения вторичного трахеобронхита и вентиляционной пневмонии у детей нами использовался способ местного эндотрахеального применения диоксидина [7].
Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 30 детей, возраст которых варьировал от 7 дней до 3 лет. Все дети пребывали на стационарном лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии областной детской больницы г.Кызылорда. Анализ случаев заболеваемости пациентов с различной патологией находившихся на ИВЛ с продленной интубацией проводился за последние 2 года. Длительность продленной интубации трахеи составила от 3 до 45 суток. Больше половины наблюдаемых случаев составляли дети первого года жизни (80%), в возрасте от 1 до 3 лет (20%). Из них 16 (53%) случаев закончились летальным исходом.
Причем у 12 (40%) больных до интубации трахеи была клинически и рентгенологически диагностировано бронхопневмония, у 6 (20%) детей ведущим клиническими диагнозами были различные варианты врожденных пороков сердца (ВПС) в стадии декомпенсации, с признаками изменений архитентоники сосудов и перегрузкой малого круга кровообращения. Кроме того у 3 (10%) был выявлен сепсис, у остальных 9 (30%) детей заболевания, связанны с поражением ЦНС. В зависимости от форм нозологии больным детям проводили этиологическую, патогенетическую и симптоматическую терапию, которая отвечала общепринятым принципами интенсивной терапии и реанимации в педиатрии.
После интубации трахеи термопластической трубкой по общей принятой методике, ребенок подключался к аппарату ИВЛ «Bebylog 8000» фирмы «Draeger» (Германия). Вентиляцию легких проводили увлажненной и подогретой кислородно-воздушной смесью, в режиме ПДКВ. Параметры ИВЛ определялись с учетом возраста и веса детей. ИВЛ осуществляли под непрерывным визуальным контролем. Одновременно выполнялся мониторинг частоты сердечных сокращений и дыхания, измерялось артериальное давление. Кроме того, с помощью биоанализатора «Medica Faci Stat» изучали сатурацию, газовый и электролитный состав крови, а также показатели кислотноосновного равновесия.
Сразу после интубации трахеи после предварительной преоксигенации 70% кслородом (под контролем SpO2) эндотрахеально через интубационную трубку вводили 0,1 мл (2 капли) 1% диоксидина. Доза препарат разводилась в 0,9% физилогического раствора до общего 1-4 мл в зависимости от возраста. Исходя из анатомофизиологических особенностей строения трахеи и бронхов у детей старше года, диосксидин вводили через стерильный катетер, диаметр которого составлял 1/3 диаметра самой интубационной трубки. В дальнейшем через 4 часа манипуляцию повторяли. В то же время, учитывая возрастающее количество мокроты, в результате повышенной нагрузки на очистительные и метаболические функции легких, нарушения мукоцилиарного очищения, связанные как с ИВЛ, так и с патологией органов дыхания, особое внимание уделялось тщательной аспирации мокроты из трахеи и бронхов.
Это позволило обеспечить проходимость дыхательных путей и поддержание адекватной дыхательной функции легких и лучшее распределение диоксидина. Манипуляция выполнялась в строго асептических условиях. В последующем при отключении аппарата ИВЛ производили преоксигенацию 70% кислородом. В интубационную трубку из расчета 0,2 мл на 1 кг массы тела вводили физиологический раствор с помощью стерильного катетера в течение 10-12 секунд производили аспирацию содержимого верхних дыхательных путей. Затем на протяжении 2-3 минут выполнялась вентиляция легких мешком «Амбу». Манипуляция проводилась дважды, раздельно для каждого бронха. После полной, адекватной аспирации мокроты, повторно вводили диоксидин. Указанные мероприятия проводились через каждые 6 часов.
Результаты. У больных у которых до осуществления интубации трахеи был установлен диагноз бронхопневмония, местное применение диоксидина проводило к улучшению состояния у 46,4% пациентов и в частности клинической и рентгенологической картины заболевания. В то же время в 53,6% случаях течение заболевания не имело положительной динамики. В части случаев летальных исходов была выявлена некоторая нормализация рентгенологических показателей. Патанатомическое вскрытие таких пациентов выявляло наличие бронхопневмонии. При этом обращали на себя внимание ацинарный характер поражения и умеренная выраженная лейкоцитарная инфильтрация легких. Вероятно, это было связано с развитием рентген негативного воспалительного процесса легких. У детей с ВПС и сепсисом изменения со стороны легких имели вторичный характер и являлись осложнением основного заболевания.
У детей с поражение ЦНС воспалительных изменений со стороны органов дыхания не отмечалось, что было доказано клиническими, рентгенологическими, морфологическими и гистологическими исследованиями легких ( в случаях с летальным исходом ). Существенных отличий при сравнении морфологических и гистологических данных с материалами подобных исследований у детей, умерших до 2004 года, которые находились на длительной ИВЛ, но без местного применения диоксидина обнаружено не было. Это позволяет предположить, что интрахельное введение диоксидина не оказывает местного повреждающего действия. Осложнений в виде аллергической реакции (анафилактического шока, бронхоспазма, кожных проявлений) во всех случаях применения не имело места. Однако среди указанного контингента детей с отягащенным аллергологическим анамнезом не было.
Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о том, что диоксидин можно достаточно успешно использовать для профилактики госпитальной вентиляционной пневмонии. В то же время отсуствие признаков местного повреждающего действия препарата на ткани органов дыхания и аллергических реакций на введение диоксидина позволяют рекомендовать его для использования у детей раннего возраста, находящихся на продленной ИВЛ не зависимо от характера патологии. Однако следует учесть, что для обоснования более широкого местного использования диоксидина требуется дальнейшие и целенаправленные исследования.
Выводы: 1.Применение диоксидина местно, эндотрахеально, эффективно предотвращает развитие вентиляционной пневмонии у детей на искуственной вентиляции легких. 2.Побочных реакций на диоксидин не отмечено, но требуется более тщательное изучение безопасности местного применения диоксидина у детей.
ЛИТЕРАТУРА
- Джумабеков Т.Е. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности у новорожденных. - Алматы.-2004. - С.23-24.
- Михельсон В.А., Гребенников В.А. Детская анестезиология и реанимация. - М. - 2001. - С.56 - 58.
- Зильбер А.П. Респираторная терапия в повседневной практике. - Ташкент.-1986.-287 с.
- Шабалов Н.П. Детские бололезни.- СПб. -2002.-875 с.
- Михельсон В.А., Сидоров В.А., Степаненко С.М. Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии. М. 2007. С.109-110.
- Макуэй-Джонс К., Молинеукс Э., Филлипс Б., Витески С. Современная неотложная помощь при критических сосотяниях у детей. - М. - 2009. - С. 34-36.
- Машковский М.Д. Лекарственные средства..- М. - 2001. - Т.2.- С.356 - 357.