Лечение у больных диабетической стопы

В последние годы среди больных сахарным диабетом наметился значительный рост хирургических заболеваний, что связано с активным выявлением больных, поступивших в стационар, путем исследования крови на сахар [4,9,13,15,18]. По мнению многих авторов [1,6,1.2,17], у больных диабетом вследствие нарушения репаративных процессов и снижения сопротивляемости организма к инфекции часто развиваются тяжелые осложнения, удлиняются сроки заживления ран [2,4,5,8,18,19]. Этому способствует также расстройство углеводного, белкового, жирового и электролитного обмена [3,7,9,10,19]. Несмотря на большой прорыв в лечении хронических заболеваний, летальность среди больных сахарным диабетом, страдающих хирургическими заболеваниями, все еще остается высокой [11,13,15,19,20]. Наиболее частой причиной смерти становятся септические осложнения гнойных заболеваний, септикопиемия, тромбоэмболия, диабетическая кома [1,5,6,12,14,15,16,18]. Своевременное выявление сахарного диабета, назначение достаточных доз инсулина и своевременно произведенное радикальное хирургическое вмешательство имеет большое значение в профилактике тяжелых осложнений.

Материалы и методы. Мы проанализировали истории болезни 980 (58,4%) больных сахарным диабетом, находившихся на лечении во II хирургическом отделении Южно-Казахстанской областной клинический больницы и ЦАХГиТ в течение последних 10 лет. Из этих больных мужчин было 740 (75,5%), женщин 240 (24,5%). 624 (81,9%) больных, т.е. большинство, были в возрасте от 40 до 76 лет. Длительность сахарного диабета составляла от 2 до 34 лет. У 146 больных сахарный диабет впервые был выявлен при поступлении. Легкая степень сахарного диабета установлена у 240 (24,5%) больных, средней тяжести - у 272 (27,9%), тяжелая - у 468 (47,6%). Путем проведения пробы с двойной нагрузкой глюкозой у 20 (1,5%) больных обнаружена скрытая форма сахарного диабета. При поступлении в клинику уровень сахара крови составлял 8,230,4 ммоль/л. В зависимости от характера гнойного процесса больные распределялись следующим образом: карбункул и фурункул были у 258 (26,9%) больных, панариции, флегмона кисти и стопы у 196 (20%), забрюшинная флегмона у 36 (3,6%), абсцесс ягодицы у 44 (4,8%), диабетическая гангрена стопы у 370 (37,7%), другие комбинированные заболевания у 76 (7,70).

Результаты и их обсуждение. Бактериологическое исследование содержимого поверхности ран, язв, свищей показал, что у 58,4% больных возбудителем был золотистый вирулентный стафилококк, у 23% стрептококк, у 8,2% протей, у 7,1% кишечная палочка; у 3,3% больных были высеяны ассоциации 2-3 вида микробов. Согласно нашим наблюдениям, хирургические заболевания у больных сахарным диабетом отличались крайне длительным течением, резким замедлением репаративных процессов, лабильностью, генерализацией инфекции, тенденцией к распространенности некротического процесса. Несвоевременное вскрытие гнойников, поздно проведенная ампутация, а также задержка некротического очага приводили к увеличению уровня сахара в крови и трудно поддающейся лечению декомпенсации диабета. В свою очередь, увеличение уровня сахара в крови отрицательно влияло на течение местного патологического процесса, что, по-видимому, было связано с резким снижением общей сопротивляемости организма.

C учетом вышеизложенного нами была разработана комплексная лечебная тактика, основным направлением которой явилась адекватная коррекция сахарного диабета, меры по улучшению микроциркуляции, диетотерапия, санация гнойно-некротических очагов. Сразу после поступления в стационар больным назначали интенсивную консервативную терапию. Ведущее место в ней занимала борьба с инфекцией, поэтому важное значение приобретал правильный выбор антибактериальных препаратов. Сначала вводили антибиотики широкого спектра действия, в дальнейшем после идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам проводилась коррекция антибиотикотерапии.

Для борьбы с обезвоживанием и ацидозом в сутки внутривенно вводили до 2-4 л различных солевых растворов и витамины С, В1 В6, 250-300 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Кроме того, у 58 больных проведено 2-4 сеанса экстракорпоральной гемосорбции. Для повышения иммунобиологических реакций организма больным назначался антистафилококковый гамма-глобулин и плазма, у некоторых больных (142) раны при перевязке орошались инсулином. У больных с тяжелой степенью сахарного диабета (11), осложненного гнойно-некротическими процессами, антибиотики вводили внутриартериально.

Интенсивная терапия в обязательном порядке включала соответствующую диету, назначение инсулина и сахаропонижающих препаратов с учетом показателей гликемического и гипергликемического профиля. Наши наблюдения показали, что своевременно проведенная адекватная консервативная терапия у 236 (24%) пациентов способствовала замедлению, а затем и купированию гнойного процесса, ограничению зоны некроза, появлению размягчения в центре гнойного очага и уменьшению явлений интоксикации, что меняло тактику и объем хирургического вмешательства. При неэффективности консервативного лечения проводили операцию, показаниями к которой служили боль в покое, изъязвления кожи, повышенная температура тела, некрозы мягких тканей и гангрена конечностей (52,6%).

Оперативному лечению подвергнуты 844 (85,45%) больных. У 414 (49,4%) из них произведено вскрытие флегмон и абсцессов, карбункулов, гнойных затеков, у 310 (36,6%) выполнены экзартикуляция пальцев стопы у 60 (7,0%) и ампутация на уровне бедра у 60 (7%), различные виды вскрытия гнойников. Операция, которую проводили чаще под внутривенном наркозом и перидуральной анестезией, включала вскрытие гнойника, его ревизию, по возможности тщательное иссечение некротизированных тканей. Рану дренировали продольно расположенными полихлорвиниловыми дренажами, которые в послеоперационном периоде служили для постоянного орошения раствором антисептиков и протеолитическими ферментами. Однако улучшение состояния после такого лечения наступило не у всех больных. Некоторым из них при неэффективности лечения и прогрессировании процессов производилось радикальное вмешательство.

Комплексная терапия, направленная на нормализацию углеводного обмена, снижение интоксикации и степени метаболических нарушений, позволила снизить число летальных исходов. В послеоперационном периоде умерли 112 (11,6%) больных, из них у 32 отмечались нарушения в виде сердечно-сосудистой недостаточности, у 16 - нарушение мозгового кровообращения, у 24 диабетическая кома, у 8 тромбоэмболический синдром, 16 с нарастающей печеночно-почечной недостаточностью, у 10 имел место хирургический сепсис, у 6 больных погибли от легочной недостаточности.

Выводы. Таким образом, обобщив наши наблюдения, мы пришли к выводу, что комплексный подход к определению сроков и объема операции, активная консервативная терапия, включающая внутриартериальные инфузии антибиотиков, экстракорпоральную гемосорбцию, адекватное вскрытие гнойно-некротических затеков с одномоментной некрэктомией, тщательная санация раны, применение высокоактивных антисептиков и протеолитических ферментов у больных сахарным диабетом позволили купировать острый гнойнонекротический процесс. Благодаря этой тактике, летальность удалось снизить до 11,4%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Абельсон Ю.О. Лечение сахарного диабета. Нейроэндокринология,- СПб., 2004,- Ч.2.- С. 259-283.
2. Акмаев И.Г. Нарушение функций поджелудочной железы. //Клин, мед.- 2007,-№11,-С. 8-11.
3. Афанасьев А. и др.Сахарный диабет. - M., 2008.- С. 94-95.
4. Белорусов О.С. и др. Экзоартикуляция пальцев стопы у больных сахарным диабетом. //Хирургия.- 2006.- №3,- С. 72-75.
5. Гавриленко В.Г. и др. Ампутация конечностей по поводу сахарного диабета и ее последствия. // Вестн. хир.- 2000.- Т. 159, №3.- С. 59-62.
6. Газетов Б.М .и др. Диабетская стопа. -M.: Медицина,2001.- С. 236.
7. Генык С.Н. и др. Актуальные вопросы диабета в хирургии.// Хирургия,- 2003,- №5,- С. 28-31.
8. Дедов И.И. и др. Тезисы к докладу о диабете. -M.: Универсум Паблишинг, 2008,- С. 115-116.
9. Дьячук И.А. Лечение гнойно-некротических ран нижних конечностей при сахарном диабете. // Клин, хир,- 2001.-№1,- С. 30-32.
10. Измайлов Г.А. и др. Лечение сахарного диабета. //Хирургия,- 2008,- №2,- С. 39-42.
11. Колесник Ю.М. и др. Инсулин и его действие при диабете. - Физиол. журн,- 2003,- Т. 97, №9,- С. 34-41.
12. Кулешов Е.В. и др. Диабетская стопа. -M.: Воскресенье, 2006.- С. 216.
13. Петровский Б.В. и др. Вопросы диагностики и лечения гнойных осложнений сахарного диабета. // Вести. АМН СССР,- 1987.- №5,- С. 9-15.
14. Прохоров А.В., Дашкевич B.C. Осложнение диабета в экстренной хирургии. // Хирургия,- 2001.- №7,- С. 11-14.
15. Стадников A.M. Лечение диабетической гангрены стопы. - Екатеринбург: УрОРАН, 2009,- С. 137.
16. Merion R.M., White D. J. S. et al. Treatment of Diabetes Mellitus //Ibid.- 2004,-V. 310, №3,- P. 148-154.
17. Najarian J.S. Diabetes Mellitus // Hosp. proct.- 2002,- V. 17,-P. 61-71.
18. Sommer B.G. et al. Questions of Diagnostics and Surgical Treatment of Diabetes Mellitus. // Amer. J. Surg.- 2005,- V. 149, №5,- P. 756-764.
19. Thiel G. et al. Complications of Diabetes Mellitus. // Klin, wachr.- 2003.-Bd. 61, s. 991-1001.
20. Widmaler E.R. et al. Preventive Measures of Diabetes Mellitus. // Regut, peptides.- 2001,- V. 34, №3,- P. 235-249.