Хирургические методы реваскуляризации миокарда остаются наиболее радикальным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Наибольшее распространение получило аортокоронарное шунтирование (АКШ) с использованием венозных артериальных трансплантантов. Низкие показатели смертности, высокая клиническая эффективность и увеличение продолжительности жизни больных свидетельствуют о преимуществе АКШ перед медикаментозным лечением, особенно при многососудистых поражениях. Целью реабилитации больных ИБС после хирургического лечения является:раннее восстановление трудоспособности; снижение частоты инвалидизации больных; урежение обострений ИБС. В связи с общей тенденцией омоложения атеросклероза большинство оперированных больных являются лицами молодого и среднего (35-50 лет), т.е. трудоспособного возраста, что и предопределяет у них актуальность реабилитационных мероприятий.
Проведение комплексных реабилитационных мероприятий способствует оптимизации результатов АКШ, более полному и быстрому улучшению качественных показателей кардио-респираторной системы и восстановлению трудоспособности. В послеоперационном периоде больной находится в кардиохирургическом отделении 10-14 дней (до снятия послеоперационных швов), после чего переводится в реабилитационное отделение, где и осуществляется в полном объеме весь комплекс медикаментозной, физической реабилитации. Этот этап является основным в процессе восстановления нарушенного состояния функций сердечно сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, в ликвидации и предотвращении серьезных послеоперационных осложнений, нормализации психического статуса больных, улучшении адаптационно- компенсаторных процессов, резервных возможностей организма.
Задачи восстановительного лечения весьма многочисленны. При помощи медикаментозного лечения, физических факторов (лечебной физкультуры (ЛФК), физиотерапии), психотерапевтических и психологических мер необходимо воздействовать на процессы регенерации, состояние коронарного, коллатерального кровообращения и метаболизм миокарда, на экстракардиальные факторы с целью уменьшения коронарной недостаточности, улучшения сократительной функции миокарда, нормализации электрической активности сердца.
Цель работы: изучение эффективности физического аспекта реабилитации- различных видов ЛФК, лечебного массажа, методов физиотерапии после АКШ в ранние сроки. Для определения объема и интенсивности физической терапии наряду с клинической оценкой состояния больных необходимо проведение функциональных проб с физической нагрузкой. Это различные виды ЛФК-лечебная гимнастика, дозированная ходьба, спортивные игры, дозированные тренировки на велоэргометре. Проведение этих исследований позволяет оценить сердечный и коронарный резервы, физическую работоспособность, состояние респираторной системы. В задачи лечебной гимнастики входит восстановление полноценного дыхания, ликвидация послеоперационных осложнений, стимулирование экстракардиальных факторов кровообращения, улучшение функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС) и мозгового кровообращения, повышение уровня адаптации организма больного к физическим нагрузкам, в том числе бытового характера. Лечебная гимнастика проводится групповым методом один раз в день, продолжительность 15-20 минут. Включает в себя упражнения на дыхание, координацию и расслабление. В занятиях используют гимнастические снаряды (палки, мячи). Комплекс гимнастики строится в зависимости от сроков после операции, функционального класса и энергетических затрат.
Дозированная ходьба является режимом аэробической активности пациента. Ко времени выписки из хирургического отделения больной проходит 200-400 м в течении 10 минут, со скоростью 70-80 шагов в минуту. После проведения велоэргометрической пробы, когда определена тренирующая нагрузка, увеличивается расстояние и скорость ходьбы. Ко времени выписки из реабилитационного стационара больной обычно ходит 25-30 минут со скоростью 90-100 ш/мин. (от 3-6 км). При подъеме на ступеньки лестницы рекомендуется первые две недели подниматься не более чем на 1-2 этажа. С третьей недели темп подъема 20-30 восхождений в минуту, в 2-3 приема, продолжительностью до 5 минут. После каждой минуты подъема рекомендуется отдых 1-2 минуты. Критериями адекватности физической реабилитации являются учащение пульса во время лечебной гимнастики, ходьбы либо бытовых нагрузок более чем на 25 уд/мин. или не выше 100 уд/мин., отсутствие приступов стенокардии, одышки, слабости, подъем или снижение (по сравнению с состоянием покоя) систолического АД не более чем на 10 мм.рт.ст. При нарушениях указанных симптомов темп нагрузки снижается, а при развитии острой сердечной недостаточности, острых нарушениях ритма и проводимости, острого нарушения коронарного или мозгового кровообращения полностью прекращается. Процедуры проводят под контролем пульса, артериального давления и ЭКГ. Существенное место в комплексе ранней реабилитации данной категории больных занимает лечебный массаж. Его применяют для снижения болевого синдрома как последствие стернотомии, снятия напряженности в мышцах спины, грудной клетки, для рассасывания инфильтратов и стимуляции регенеративных процессов, повышения газообмена в органах и тканях. Используют все приемы классического массажа (поглаживание, растирание, непрерывистую лабильную вибрацию). Противопоказаниями являются: нестабильная стенокардия IV ФК, сердечная недостаточность выше II стадии, острые флебит и тромбофлебит, медиастенит, лихорадочное состояние, кожная гиперестезия. Массаж назначают курсом до 10-15 процедур. Длительность процедуры в начале курса составляет: массаж спины- 7 минут, передней поверхности грудной клетки- 5 минут. К середине курса длительность процедуры увеличивается: массаж спины- до 12 минут, грудной клетки -до 6 минут. После процедуры массажа больные должны отдыхать не менее 40-60 минут.
Физиотерапия. Методы физиотерапии преследуют цель улучшить функциональное состояние сердечно сосудистой и нервной системы. Используют такие методы физиотерапии, которые мало влияют на гемодинамику, т.е. являются малонагрузочными и могут быть применены у больных даже с тяжелой формой ИБС. К таким методам относится низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ), которое оказывает непосредственное действие на биологические клеточные мембраны. Результатом этого действия являются изменения липидного слоя клеточных мембран и активизация связанных с ними ферментов. Таким образом повышается метаболизм ишемизированных кардиомиоцитов, активно не сокращающихся, но сохраняющих определенный уровень метаболизма и обеспечивающих их жизнедеятельность. НЛИ показано пациентам в ранние сроки после хирургической реваскуляризации миокарда, у которых отсутствуют серьезные внутри и послеоперационные осложнения. Лазеротерапия рекомендуется при наличии у больных выраженных болей в области послеоперационных швов, корешковых болей, болевых проявлений плекситов, воспалительных явлений в области послеоперационных рубцов, а также больным с оставшейся стенокардией при удовлетворительной сократительной функции миокарда, относительной сохранности коронарного резерва. Улучшение функционального состояния миокарда у этих больных происходит в результате генерализованной реакции организма на усиление микроциркуляции, что повышает перфузию миокарда.
Процедуры проводим от аппарата «Рикта 04/4». Методика проведения процедур: контактный способ; длина волны непрерывно инфракрасного излучения -0,85 мкм, мощность излучателя 30 мВт, магнитная индукция постоянного магнитного поля 35 мТл, частота импульсов от 5-100 гц. Воздействуют по стабильной методике на три поля: область верхушки сердца, среднюю треть грудины и левую подлопаточную область. Время воздействия на каждое поле -1 мин. с 1 по 5 процедуру и 2 мин. - с 6 по 10 процедуру. Курс лечения -10 ежедневных процедур. Фактором выбора для кардиохирургических больных является низкочастотное магнитное поле (НМП). Включение в реабилитационный комплекс НМП подготавливает больных к включению щадящее тренирующих и тренирующих воздействий реабилитационных факторов. Существенно, что НМП способствует ликвидации таких послеоперационных осложнений, как травматические плевриты, пневмонические невралгии, обострение остеохондроза, также существенно затрудняющих начало активных реабилитационных мероприятий. При воздействии НМП паравертебрально на уровне сегментов Cv1- Th II повышается сократительная функция миокарда, восстанавливается гемокоагуляционный потенциал в результате дезагрегационного и антикоагуляционного эффектов. В силу того, что НМП не приводит к резким сдвигам центральной гемодинамики и системе гемокоагуляции возможно его включение в реабилитационные мероприятия с самых ранних сроков после реваскуляризации миокарда.
Методика проведения процедур: используют аппарат «Полюс-1», выходная мощность 35мТл, воздействуют паравертебрально на уровне сегментов C v1-Th II. Применяются цилиндрические индукторы с разноименными полюсами с зазором между ними 5-7 см; длительность экспозиции -15 мин. Процедуры проводятся ежедневно, на курс -15-20 процедур. На раннем этапе реабилитации основным принципом построения лечебных комплексов является щадящий режим. C открытием кардиологического реабилитационного отделения на базе Акмолинской областной больницы курс ранней реабилитации получили 206 больных после операции АКШ. C первого дня пребывания больного в реабилитационном отделении для него разрабатывается комплексная программа. Комплекс включает- различные виды лечебной физкультуры: лечебная дыхательная гимнастика, дозированная ходьба, дозированные тренировки на велотренажере, лечебный массаж, один из вышеизложенных методов физиотерапии. При нарушениях сна, невротических реакциях возможно использование физиотерапевтических методов, оказывающих седативное действие: электросон, электрофорез седативных лекарственных средств, гальванические воротники. Длительность пребывания больных в реабилитационном кардиологическом отделении в среднем составляет 20-21 день. За это время больные проходят комплексный курс реабилитации.
Перед выпиской из стационара пациент получает рекомендации по физической активности в домашних условиях на 6 месяцев. После выполнения реабилитации на стационарном этапе физическая работоспособность больных после операции АКШ увеличивается на 29%. Увеличение происходит у 72% больных, из них у 20% это увеличение равно двум ступеням нагрузки, т.е. 50 Вт. Происходит сдвиг в сторону субмаксимальной нагрузки до 39% и уменьшения пороговой усталости до 54%. Выражена явная тенденция к увеличению максимального потребления кислорода у 74%, частота сердечных сокращений уменьшается в среднем на 8-9 уд./ мин. кислородный пульс увеличивается у 68% больных с 12,2 мл/уд до 13,9 мл/уд.
Выводы: Физическая реабилитация больных ИБС после операции АКШ является неотъемлемой частью восстановительного лечения. Физический аспект включает различные виды лечебной физкультуры, лечебный массаж, физиотерапию, которые подготавливают пациентов к возрастающим бытовым нагрузкам и переводят на активный двигательный режим. Для определения объема и интенсивности физической терапии необходимо проведение функциональных проб с физической нагрузкой. Физические методы лечения способствуя физической реабилитации и оказывая действие на нарушенное функциональное состояние ЦНС, на вегетативную нервную систему, улучшают психический статус больных, повышают уровень психической деятельности.
ЛИТЕРАТУРА
- В.М. Боголюбов. Физиотерапия и курортология. - Москва, 2008.- С. 29-38;
- В.Е.Маликов. Руководство по реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования.- Москва. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 1999. - 106 с.;
- Скурихина Л. А. Физические факторы в лечении и реабилитации больных с заболеваниями сердечнососудистой системы. М . Медицина -1979. 208 с.