Проблема инфекционно-воспалительных осложнений в акушерско-гинекологической практике по- прежнему остается актуальной. Полученные новые данные свидетельствуют, что в возникновении инфекционно-воспалительных осложнений в акушерской практике важное место принадлежит дисбиотическим нарушениям во влагалищном биотопе у беременных. При этом одну из главных этиологических ролей играют представители условно-патогенной микрофлоры.
Целью настоящей работы явилось определение связи между дисбиозами влагалища беременных и инфекционно-воспалительными осложнениями у новорожденных.
Материалы и методы. Было обследовано 20 беременных женщин. У всех обследованных проведен анализ течения беременности, родов и послеродового периода. Особое внимание уделялось изучению особенностей течения раннего неонатального периода у новорожденных. Все беременные были разделены на две группы, сопоставимые по основным характеристикам. Первую (основную) составили беременные (10 женщин), имеющие нарушения микробиоценоза влагалища (бактериальный вагиноз или вагинит). Во вторую (сравнительную) группу были включены беременные с нормоценозом и промежуточным типом микробиоценоза влагалища (10 женщины). Обследования проводились с применением общеклинических, цитологических, бактериологических исследований. Изучение микроэкологии влагалища включало комплексную оценку результатов культуральной диагностики и микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенных по Граму. При культуральном исследовании определяли видовой и количественный состав микробиоценоза влагалища, взятого из заднего и бокового сводов. Для интегральной оценки биоценоза влагалища у беременных использовали классификацию Кира Е.Ф.Г5].
Результаты исследования. При оценке состояния микроэкологии влагалища у беременных были получены следующие результаты: нормоценоз выявлен у 22 (30,6%) беременных, промежуточный тип - у 18 (25,4%), в 27 (40,3%) случаях диагностирован бактериальный вагиноз и вагинит - у 3 (3,5%) обследованных. При изучении видового состава микрофлоры влагалища было идентифицировано 32 строго анаэробных и 42 аэробных, аэротолерантных и факультативно-анаэробных микроорганизмов.. Существенных различий в спектре этих микроорганизмов у обследованных женщин не выявлено. Однако их соотношение было различным в зависимости от типа микробиоценоза влагалища.
В группе беременных с нормоценозом и промежуточным типом биоценоза влагалища этот показатель составил 1,3:1, тогда как у пациенток с вагинальным дисбиозом и бактериальным вагинозом в микрофлоре влагалища преобладал анаэробный компонент - 2,7:1 (р<0,01). При анализе полученных данных установлено, что в группе беременных с нормоценозом и промежуточным типом микробиоценоза влагалища общее количество микроорганизмов составило 104-107 КОЕ/мл вагинального содержимого. При бактериальном вагинозе и вагините оно увеличивалось на несколько порядков и достигало 107-109 КОЕ/мл (р< 0,01). Высокая частота дисбиотических нарушений во влагалище во время беременности обусловила высокую перинатальную заболеваемость. 41,2% новорожденных, родившихся от матерей основной группы, отмечалась гипотрофия. При этом средняя масса детей колебалась от 1900 г до 2100 г (в среднем 2050,8±42,1 г), в то время как в сравнительной группе этот показатель при рождении находился в пределах от 3200 до 3950 г и в среднем составил 3450±67,8 г.
Все дети первой группы имели первоначальную убыль веса 23,5%; в дальнейшем для них также была характерна задержка прибавки массы тела. Следует также отметить, что оценка состояния по шкале Апгар 8-10 баллов у доношенных новорожденных основной группы встречалась у 13,9% и была достоверно реже, чем в сравнительной (р<0,01). Кроме этого, в основной группе отмечалась высокая частота (20,58% случаев) развития в родах внутриутробной гипоксии. У 10 (7,35 %) рожениц в родах диагностирован бактериальный амнионит. Перинатальная смертность в группе женщин с дисбиотическими нарушениями влагалища составила 2,2% случаев (р<0,05). Основными причинами смерти в раннем неонатальном периоде были множественные пороки развития (в двух случаях), болезнь гиалиновых мембран и ателектазы легких (в одном случае). При этом заслуживает внимание и тот факт, что у 3-х из 4-х погибших плодов и новорожденных при патоморфологическом исследовании были обнаружены воспалительные изменения во внутренних органах.
У 8-ми детей, родившихся у матерей основной группы, отмечалось осложненное течение периода новорожденности. Так, у 2-х из них выявлены признаки поражения ЦНС. Ведущими синдромами этой патологии были: судорожный, возбуждения, гидроцефально-гипертензионный. У 2-х новорожденных отмечена гипербилирубинемия. У 4-х детей в процессе послеродовой адаптации сохранялись клинические проявления перенесенной внутриутробной гипоксии, при этом у 2-х из них они сочетались с проявлениями внутриутробной инфекции (везикулез, аспирационная пневмония, позднее отпадение пуповинного остатка, симптомы интоксикации). Одним из тяжелых исходов беременности у женщин первой группы было внутриутробное инфицирование плода и рождение ребенка с признаками бактериальной инфекции. Инфекционновоспалительные заболевания отмечены у 7 новорожденных, которые, по данным клинического наблюдения и лабораторного исследования, были выявлены в первые трое суток жизни, что позволило предположить их внутриутробное происхождение. Они были представлены у 1-го новорожденного пневмонией, у одного - омфалитом, у 2-х - энтеритом, у 2-х - заболеваниями кожи и подкожной клетчатки и у 1- го - внутриутробным инфицированием без локальных проявлений. В среднем оценка состояния новорожденных при рождении по шкале Апгар составила 5,3±1,7 баллов. Помимо указанных заболеваний, у большинства детей выявлялись неблагоприятные факторы акушерского анамнеза: 6 детей родились недоношенными, 2 имели признаки задержки внутриутробного развития. У 7 матерей течение беременности было осложнено токсикозом, у 7 отмечалась анемия беременных, у 3 беременность протекала с многоводием.
Указание на перенесенные бактериальные инфекции в период беременности имелись у 4 женщин: пиелонефрит (6), ангина (4), гнойный бронхит (2), респираторные вирусные инфекции отмечались у 4 человек. Для гемограммы была типичной анемия (у 18 человек), нормальное количество лейкоцитов (у 19 человек), у 5 детей отмечалась лейкопения в пределах 4,1-6,0*109/л и только у троих детей имелся лейкоцитоз до 11-18- 22*109/л. У всех больных выявлен нейтрофилез, как правило, с увеличением числа незрелых (промиелоцитов, миелоцитов, юных) и палочкоядерных форм, нередко имелись дегенеративные изменения цитоплазмы нейтрофилов (токсическая зернистость, вакуолизация). СОЭ в подавляющем числе наблюдений не изменялась.
Вывод. Обобщая полученные результаты, следует подчеркнуть, что развитие дисбиотических процессов во влагалище осложняет течение беременности, родов и послеродового периода и является одной из причин невынашивания беременности, мертворождения, постнатальной гибели новорожденного, повышенного уровня заболеваемости детей в раннем возрасте. Высокая частота гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных в раннем неонатальном периоде у беременных с дисбиотическими нарушениями во влагалище позволяет аргументированно высказаться о необходимости проведения комплексного бактериологического обследования женщин из группы риска. Дальнейшая разработка и внедрение в практику клинико-лабораторных методов исследования имеет решающее значение в точной диагностике внутриутробных инфекций и, следовательно, в снижении перинатальной заболеваемости и смертности.
ЛИТЕРАТУРА
- Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность // Акушерство и гинекология. - 1996. - № 6. - С. 3-5.
- Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. - 1995. - №6. - С. 13-16.
- Анкирская А.С. Достижения и задачи клинической микробиологии в акушерстве и неонатологии // Клинич. лаб. диагностика. - 1996. - № 1. - С. 23-26.
- Башмакова М.А., Кошелева Н.Г., Калашникова Е.П. Инфекция и бактериальная колонизация урогениталий у беременных, влияние на течение беременности, плод и новорожденного ребенка // Акушерство и гинекология. - 1995. - №1. - С. 15-18.
- Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз: клиника, диагностика, лечение: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук. - СПб., 1995. - 297 с.
- Gibbs R.S. Chorioamnionitis and bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1993. - Vol.169, № 2. - Pt. 2. - P. 460-462.
- Gibbs R.S., Sweet R.S. Infection diseases of the female genital tract. - 3rd ed. - 1995. - 792 p.
УД