Некоторые современные аспекты проблемы акушерских кровотечений (обзор)

В настоящее время проблема акушерских кровотечений очень актуальна, она имеет медицинский и социальный аспекты [1,2]. В структуре причин материнской смертности кровотечения занимают одно из первых мест в мире в целом (25%), в России этот показатель составляет 14,7% (за 2006 год), по данным сводной статистики США 13%, французского комитета здравоохранения - 18,6%, в Скандинавии - 1,7% [3,4]. В Республике Казахстан в структуре причин материнской смертности за 2005-2008 г.г. удельный вес акушерских кровотечений составил 30 - 46% [5]. Основными причинами летальности при кровотечениях являются запоздалый неадекватный гемостаз, неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии; нарушение этапности акушерской помощи. Стратегическими этапами лечения массивных кровотечений являются: правильная оценка количественного (обьем) и качественного (нарушение свертывающей системы) компонентов кровопотери; своевременная и адекватная инфузионно-трансфузионная терапия; своевременное и адекватное хирургическое лечение; постоянный аппаратный и лабораторный контроль витальных функций и гомеостаза [3].

На состоявшемся IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2-5 октября 2007 г., Москва) было проведено пленарное заседание «Акушерские кровотечения: проблемы и решения», где были обсуждены вопросы касающиеся лечения маточных кровотечений. Был определен алгоритм остановки кровотечений. Он состоит из трех этапов: консервативного, промежуточного и хирургического. Каждый из этапов имеет свою последовательность и четкие показания к каждой из манипуляций. Безусловно, остановка кровотечения начинается и заканчивается консервативным этапом, другие этапы его не исключают [6]. Новые клинические возможности для купирования массивного акушерского кровотечения открывает использование современного гемостатического препарата для лечения массивных кровотечений различной этиологии - рекомбинантного фактора УПа.

Несмотря на то, что данный препарат официально разрешен к применению только при гематологических заболеваниях [7,8,9], его успешно использовали для остановки кровотечений в онкологии, кардиохирургии и травматологии [10,11,12,13]. Высокая эффективность рекомбинантного активированного фактора УІІа (rFYIIa)- препарата НовоСэвен фирмы НовоНордиск А/С, Bagsvaerd (Дания) при остановке кровотечений - связана с его способностью активировать каскад коагуляции с последующим интенсивным синтезом тромбина. Под влиянием данного фактора образуется стабилизированный фибрин, устойчивый к преждевременному тромболизису, что обеспечивает эффективный гемостаз в месте возникшего кровотечения [14,15].

В последние годы rFYIIa все чаще применяется в терапии акушерских кровотечений. Установлено, что rFYIIa является высокоэффективным гемостатическим средством при лечении женщин с массивной акушерской кровопотерей, у которых не эффективна стандартная гемостатическая терапия [16,17]. Рекомбинантный фактор коагуляции YIIa (НовоСэвен) был успешно использован в комплексной терапии массивного кровотечения у родильницы с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой [18]. Имеются данные об эффективном применении рекомбинантного активированного фактора YII (rYIIa) в терапии терминальных акушерских кровотечений в дозах 60-90 мкг/кг в 5 случаях акушерского ДВС-синдрома, протекавшего с профузными маточными кровотечениями. У одной больной ДВС-синдром был обусловлен эмболией околоплодными водами, у другой развился на фоне атонического маточного кровотечения. Кроме того, у двух больных ДВС-синдром и острая почечная недостаточность возникли в результате антенатальной гибели плода. У пятой женщины ДВС-синдром развился на фоне исходной тромбоцитопении после гипотонического кровотечения.

Остановка массивных кровотечений была достигнута в течение 15-30 минут после однократного внутривенного введения препарата. Лишь у одной женщины минимальные кровянистые выделения сохранялись в течение 120 минут. Экстирпация матки была произведена только у первой пациентки. Для лабораторного контроля действия ryiia при ДВС-синдроме испытывались различные коагуляционные методики. Наиболее чувствительным оказался тест с бычьим тромбопластином. После введения препарата время свертывания в этом тесте во всех случаях укорачивалось в 3-4 раза, что подтвердило действенность данного лекарственного средства.

Авторы считают, что раннее введение ryiia является высокоэффективным органосберегающим методом лечения терминальных акушерских кровотечений. Сделан вывод, что данная терапия позволяет не только спасти жизнь и уменьшить интенсивность гемотрансфузионной нагрузки, но и сохранить репродуктивную функцию молодым женщинам. Однако при тяжелом ДВС-синдроме такое лечение может оказаться недостаточным из-за развившейся почечной или легочно-сердечной недостаточности, поэтому использование данного препарата не исключает необходимости применения других методов воздействия, используемых в терапии ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности [19].

При исследованиях, проведенных в научном центре акушерства, гинекологии и перинаталогии Росмедтехнологий (Москва), препарат НовоСэвен был успешно применен в 16 случаях массивного акушерского кровотечения в дозах 90-100 мкг на 1 кг массы тела, если кровотечение продолжалось, вводили повторно в той же дозе не позднее чем через 2 часа после первого введения. Эффект отсутствовал в 1 случае, что авторы связывают с поздним началом его введения и, возможно, недостаточной дозировкой [4]. По данным других авторов, применение этой технологии у женщин с массивным гипотоническим кровотечением позволило избежать гистерэктомии в 80,6% случаев, при этом наблюдались низкие перинатальные потери (16,1%) и отсутствовали летальные исходы.

В группе больных с острым акушерским ДВС-синдромом и массивным акушерским кровотечением применение rFYIIa было сравнительно менее эффективным, что иллюстрировалось в ряде случаев продолжающейся кровопотерей в сочетании с признаками органной дисфункции. Неэффективность фармакологической коррекции кровотечения обьясняют резистентностью свертывающей системы крови к активации избыточным количеством фактора YIIa [20,21,13], а также наличием полиорганной недостаточности, которая привела к неблагоприятному исходу у 4 из 7 беременных женщин. В период после использования rFYIIa рекомендуют применение на протяжении 3-7 дней коррекционно-заместительной терапии свежезамороженной плазмой (в дозе 7-10 мл/кг) в сочетании с препаратом ATIII до восстановления активности последнего ориентировочно до 100-120% от нормального уровня. При этом необходимо своевременно и качественно контролировать динамику базовых показателей коагулограммы (число тромбоцитов, концентрация фибриногена и активность ATiii [22].

Рекомбинантный фактор коагуляции YII (rYIIa) все чаще успешно используют в терапии акушерских кровотечений, однако системных данных о его эффективности в зависимости от причины кровотечения, степени кровопотери, глубины дефектов в системе гемостаза, нет. Отсутствуют четко очерченные границы безопасности применения препарата. Несмотря на то, что эпизоды сосудистого тромбоза при использовании этого системного гемостатического средства пока не наблюдались [20,22,23], рекомендуется соблюдать особую осторожность в случаях применения его у женщин с высоким риском тромбоэмболии [24,22]. В настоящее время продолжается работа по определению показаний, противопоказаний, времени введения и дозировки этого препарата.

Консервативные методы, если они эффективны, позволяют в случае успеха остановить кровотечение, в спокойной обстановке оценить величину кровопотери и выполнить программу инфузионно-трансфузионной терапии [6]. При проведении инфузионно-трансфузионной терапии острой акушерской кровопотери крайне важно учитывать исходное состояние кровообращения у пациенток как с нормально протекающей беременностью, так и осложнившейся тяжелым гестозом. При острой акушерской кровопотере дифференцированный подход к проведению инфузионно-трансфузионной терапии, а также ее характер и вид зависят от величины потерянной крови, которую необходимо рассчитывать в процентном отношении к ОЦК беременной, а не ориентироваться на ее общий обьем. Патофизиологически обоснованный, дифференцированный подход к проведению сбалансированной инфузионно-трансфузионной терапии острой акушерской кровопотери с учетом исходного фона позволяет быстрее стабилизировать показатели кровообращения, волемического и коллоидно-осмотического гомеостаза [25].

Улучшение акушерских показателей, связанных с массивными кровотечениями во время родоразрешения, связывают с разработкой и внедрением в практику современных технологий кровесбережения: аутогемоплазмодонорства, интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов с применением аппаратов типа Cell-saver, нормоволемической гемодилюции с аутотрансфузией крови с использованием современных растворов гидроксиэтилированного крахмала. Установлено, что сочетанное применение аутоплазмы с реинфузией аутоэритроцитов дает возможность не только восстановить популяцию эритроцитов в сосудистом русле, но и значительно снизить обьемы использования донорской плазмы, а в ряде случаев и полностью отказаться от ее применения. Разработана тактика инфузионно-трансфузионной терапии, включающая введение ингибиторов фибринолиза, свежезамороженной плазмы в адекватных обьемах и с адекватной скоростью введения [4,26].

Свежезамороженная плазма - основной компонент заместительной терапии при массивной кровопотере. Содержит все факторы коагуляции в практически нормальных концентрациях, за исключением Y и yiii факторов. Применение свежезамороженной плазмы оправдано только при наличии кровотечения, связанного с врожденным или приобретенным дефектом гемостаза, поэтому особенно важна лабораторная верификация коагулопатии [27]. Авторы считают, что дальнейшая разработка и внедрение современных методов кровесбережения и гемостатических препаратов в профилактике и лечении кровотечений в акушерской практике позволят реализовать органосохраняющую тактику, сохранить репродуктивную функцию женщины, минимизировать обьемы донорских компонентов крови [4].

Если эффекта от применения консервативных методов нет, то кровопотеря, равная 1-1,3% от массы тела роженицы, становится основанием для перехода к промежуточному этапу - внутриматочной баллонной тампонаде. При массивном акушерском кровотечении тампонада внутриматочным баллоном как способ его остановки оказывается эффективной в 25% случаев. Использование внутриматочного баллона как временной меры, снижающей скорость кровопотери и дающей время для подготовки оперативного вмешательства, следует считать обязательным [6,28]. Известные физические и механические методы остановки гипо- или атонических кровотечений, такие как тампонада полости матки специально изготовленными бинтами или резиновым баллоном, имеют свои недостатки. Предложен принципиально новый внутриматочный гидростатический баллонный катетер, состоящий из силиконового баллона, резервуара для жидкости и соединяющей их полой трубки. Функционирование баллона основано на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость, вводимая в резервуар, заполняет катетер и позволяет создать любое требуемое давление.

Современные силиконовые материалы, легко растягивающиеся, не впитывающие кровь, позволяют баллону легко адаптироваться к контурам полости матки и обеспечить компрессию венозных синусов плацентарной площадки вне зависимости от ее локализации. Баллон под нулевым давлением вмещает 180 мл жидкости, что составляет более 50% конечного требуемого давления. Дальнейшее растяжение баллона возможно под очень небольшим давлением. Новый метод баллонной тампонады успешно применен в 5 случаях типичных гипотонических кровотечений, возникших в раннем послеродовом периоде. Всем женщинам баллон вводили в полость матки на фоне продолжающегося гипотонического кровотечения после ручного обследования матки и исключения других возможных причин кровотечения. У этих родильниц кровопотеря на момент введения баллона колебалась в пределах 700-1300 мл. Обьем жидкости, введенной в катетер, составил от 230 до 460 мл; давление в баллоне поддерживали на уровне 20-55 мм рт. ст. Остановка кровотечения наступила во всех случаях через 25 секунд -12 минут.

Продолжительность нахождения баллона в матке колебалась от 28 до 96 минут. Во всех случаях проводили как визуальный, так и ультразвуковой контроль, позволяющий оценить правильность нахождения баллона в матке и эффективность гемостаза. Все женщины были выписаны в удовлетворительном состоянии на 5-9 сутки после родов. Авторы считают, что проведение баллонной гидростатической тампонады является эффективным методом остановки гипотонического кровотечения. Он не требует анестезии и может применяться даже молодыми обученными врачами до прибытия старшего ответственного дежурного. Авторы считают, что баллонным катетером желательно оснастить все родовспомогательные учреждения [28]. При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий показана лапаротомия. Хирургический этап остановки кровотечения имеет четкий алгоритм действий.

При обнажении матки в мышцу вводят простагландины (динопростон 0,25 мг). Если обьем кровопотери составляет более 1500 мл, в первую очередь показана перевязка внутренних подвздошных артерий. При кровопотере от 1000 до 1500 мл или отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий при кровопотере более 1500 мл необходимо лигировать сосуды матки (a. uterina, a. ovarica) с последующим наложением гемостатических компрессионных швов (по Б-Линчу, Перейра) [3]. Шов по Б-Линчу обладает следующими преимуществами: позволяет сократить количество радикальных органоуносящих операций (экстирпаций и ампутаций матки) и сохранить репродуктивную функуцию пациентки; прост в исполнении; осуществим как после родоразрешения через естественные родовые пути, так и после абдоминального родоразрешения; позволяет предотвратить развитие рецидивного кровотечения из полости матки; может использоваться совместно с перевязкой магистральных сосудов, питающих матку, в этом случае позволяет произвести дополнительную компрессию сократившейся матки [29,30].

Эффективным органосохраняющим вмешательством является перевязка внутренних подвздошных артерий, которую должен выполнять только подготовленный специалист- хирург или владеющий этой методикой гинеколог [6,31]. Перевязку внутренних подвздошных артерий рассматривают как альтернативу гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях [32]. Данный способ обладает максимально возможной (свыше 95%) на сегодняшний день эффективностью в остановке кровотечения при сохранении органа. Помимо этого, если предыдущие способы позволяют бороться в основном с кровотечением гипо- и атонического генеза, то перевязка внутренних подвздошных артерий применима и при коагулопатической кровопотере и развитии ДВС-синдрома, естественно в комплексном его лечении. При массивном кровотечении, возникшем сразу после рождения последа, данный способ можно использовать в моноварианте или в качестве первой манипуляции [6].

У 45 женщин была произведена перевязка внутренних подвздошных артерий по поводу кровотечения. Интраоперационных осложнений не выявлено. У 2 пациенток в связи с отсутствием эффекта и продолжающимся кровотечением была произведена экстирпация матки. Проведенное изучение кровотока в сосудах малого таза с помощью ультразвукового исследования показало, что после перевязки магистральных сосудов на фоне акушерских кровотечений в течение первых суток послеоперационного периода кровоток в а. и v. uterina не регистрировался ни в одном, на 2-е сутки послеоперационного периода он отмечался только у 3 пациенток, на 3-и регистрировался уже у 39 родильниц. На 5-е сутки гемоциркуляция в указанных сосудах выявлена у всех 43 женщин. [6,32,31].

При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов [3]. Чрескожная транскатетерная эмболизация маточных артерий, ранее применявшаяся в онкогинекологии, теперь стала использоваться и в акушерстве. Однако имеются существенные недостатки применения данного способа. В большинстве родильных домов нет рентгеноперационных, само вмешательство требует специального инструментария и расходных материалов (микросферы, спирали и т. д.). Длительность выполнения процедуры определяется не только мастерством специалиста, но и вариантной анатомией сосудов малого таза. Кроме того, способ не лишен осложнений в виде эмболии других сосудов (например, нижней ягодичной артерии) и развития постэмболизационного синдрома. Данная манипуляция должна выполняться только подготовленным специалистом- хирургом или владеющим этой методикой гинекологом [6].

Таким образом, на современном этапе используются методы хирургического гемостаза, позволяющие избежать гистерэктомий. К этим методам относятся применение внутриматочного гемостатического баллона, наложение компрессионных швов на матку, двустороннее лигирование внутренних подвздошных артерий, эмболизация маточных сосудов [33,34,30,35]. В период с 2002 года по октябрь 2007 года было проведено внедрение и апробация современных технологий в лечении акушерских кровотечений в родильном доме №5 (Ростов-на-Дону). За этот период было родоразрешено 23318 женщин. В 385 случаях имели место кровотечения. Был зарегистрирован 1 летальный исход, причиной которого явилось кровотечение в послеродовом периоде. Авторы делают вывод, что использование современного подхода к остановке послеродовых кровотечений и внедрение в клиническую практику таких способов, как баллонная тампонада матки, ишемизация матки путем наложения зажимов или лигатур на сосуды; наложение гемостатических компрессионных швов на матку; перевязка внутренних подвздошных артерий позволяют практически отказаться от органоуносящих вмешательств. [6].

Подтверждением этому могут служить результаты анализа 263 случаев акушерских кровотечений, произошедших в городах и районах республики Татарстан. В 223 случаях гипотонического кровотечения или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты без развития матки Кувелера, когда лечение было начато своевременно, проводилась адекватная инфузионно-трансфузионная терапия и кровотечение не перешло в массивное, с некорригируемыми нарушениями в системе гемостаза, матка была сохранена. Анализ 40 случаев, закончившихся удалением матки, показал следующее. В 21 случае это были гипотонические кровотечения в силу ятрогенных причин, перешедших в категорию массивных коагулопатических кровотечений. В 19 случаях причинами кровотечения были приращение плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и матка Кувелера, разрыв матки.

В большинстве случаев также имели место серьезные дефекты оказания помощи - недооценка кровопотери, позднее начало помощи, неправильная инфузионно-трансфузионная терапия, неадекватный обьем операции, выполнение неправильных и бесполезных действий. Была установлена существенная разница в особенностях оказания помощи в условиях города и села. На город пришлось 18 удалений матки: 12 надвлагалищных ампутаций и 6 экстирпаций матки. В 6 случаях это были «чистые» гипотонические кровотечения, в остальных диагностированы приращение плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки. В 11 наблюдениях удаление матки было предпринято после кесарева сечения. В акушерских отделениях сельской местности были выполнены 23 радикальные операции (11 ампутаций и 12 экстирпаций матки). Именно здесь преобладали коагулопатические кровотечения, развившиеся в результате неэффективной терапии гипотонических кровотечений. Удаление матки часто являлось последним шагом после безуспешных попыток остановить маточное кровотечение традиционными методами [36].

Следует отметить, что критические состояния, которыми являются синдром острой массивной кровопотери, геморрагический шок и сопровождающий их синдром диссеминированного свертывания крови, рентабельнее предотвращать, основываясь на прогнозе их развития, чем проводить комплексную интенсивную терапию уже возникших системных дисфункций. На настоящий момент существующие методы прогнозирования акушерских кровотечений позволяют выявить и проанализировать спектр возможных вариантов развития этого осложнения, однако не предусматривают прямого корригирующего воздействия на будущее. К факторам риска возникновения острой массивной кровопотери и ее возможных осложнений относятся не только привычные, взятые в отдельности факторы общей резистентности и акушерско- гинекологического статуса, но и прежде всего степень их сопряженности и взаимоотягощения. Прогнозирование развития и обьема акушерской кровопотери целесообразно осуществлять в 2 этапа.

Сначала однократно можно рассчитывать стратегический индекс прогноза: статический показатель, не зависящий от метода родоразрешения и характера проводимой интенсивной терапии (1 этап). На 2 этапе определяется тактический индекс прогноза: динамический показатель, характеризующий клинический статус беременной и интегрально отражающий степень компенсации и эффективность проводимой терапии. Разработанный алгоритм прогноза и интенсивной терапии позволяет снизить частоту и тяжесть патологической акушерской кровопотери, а также исключить развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома крови [37]. С целью разработки профилактических мер борьбы с акушерскими кровотечениями необходимо выделять группы риска развития данного осложнения. К ним относятся беременные, роженицы и родильницы с преэклампсией, предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, многоплодием, многоводием, аномалиями развития и миомой матки, хроническим ДВС-синдромом, заболеваниями крови и наследственными нарушениями в системе гемостаза [4,27].

Для выявления возможной скрытой коагулопатии обследованы женщины с массивными акушерскими кровотечениями в анамнезе. Обнаружено, что в подавляющем большинстве случаев у женщин имелись тромбофилические или геморрагические нарушения системы гемостаза. После проведения

дифференцированной профилактики у повторно беременных женщин с массивными акушерскими кровотечениями в анамнезе беременность завершилась благоприятно, рецидивов кровотечения не было [38]. Следует отметить, что у женщин, перенесших акушерские кровотечения, независимо от обьема и состава инфузионно-трансфузионной терапии развивается железодефицитная анемия, длительность течения которой без адекватного лечения превышает 1-1,5 года после родоразрешения.

На фоне железодефицитной анемии, возникшей вследствие акушерского кровотечения, при отсутствии должной коррекции развиваются: анемический синдром в 38-100%; гипогалактия в 17-62%; агалактия в 33- 58%; инфекционно-воспалительные заболевания в 54-83%; нарушения менструальной функции в 49-81%; частота которых возрастает соответственно степени перенесенной кровопотери и выраженности отклонений в показателях гемограммы и обмена железа. Для коррекции анемического синдрома у женщин, перенесших массивные акушерские кровотечения, успешно был применен железа протеин сукцинилат (Ферлатум, производитель Италфармако С.А., Испания) по 1 флакону 2 раза в день в течение месяца. Проведенные исследования показали, что Ферлатум не вызывает патологического накопления железа в тканях; не обладает тератогенным или фетотоксическим действием; не оказывает отрицательного воздействия на репродуктивное здоровье и на пери- и постнатальное развитие. Учитывая вышеизложенные свойства, железа протеин- сукцинилат - Ферлатум является препаратом выбора при лечении железодефицитной анемии у женщин, перенесших акушерские кровотечения [39,40,41,42].

ЛИТЕРАТУРА

1. Современные методы терапии акушерских кровотечений / Н.С. Трифонова, А. А. Ищенко// Акушерство и гинекология. - 2008. - №3. - С.7-9.
2. Частота, структура и факторы риска послеродовых кровотечений в акушерском стационаре крупной многопрофильной больницы: Докл. [14 Российская научно-практическая конференция «Решенные вопросы и установленные факты в акушерстве и гинекологии», Кемерово, 22-24 апр., 2010 ] / Н.В. Артымук, Т.Ю. Марочко, В.Н. Паличев, М.Н. Сурина // Мать и дитя в Кузбассе.- 2010.- Спец. вып.- №1.- С.7-9.
3. Современные подходы к лечению послеродовых акушерских кровотечений / В. Е. Радзинский, И.Н. Костин, Я.Г. Жуковский и др. // Акушерство и гинекология. - 2008. - №3. - С.25-30.
4. Профилактика и лечение акушерских кровотечений как фактор снижения материнской смерности / Е.А.Чернуха, Л.М. Комиссарова, Т.А. Федорова, Т.К. Пучко // Акушерство и гинекология. - 2008. - №3. - С.23-25.
5. Пути снижения материнской смертности в группах высокого риска / Т.Г. Кравцова, Л.С. Каюпова, З.О. Базылбекова //Акушерство, гинекология и перинатология.- 2009.-№1.-С.17-20.
6. Хирургический компонент лечения акушерских гипотонических кровотечений / А. Н. Рымашевский, А.Н. Радзинский, В.Е. Красникова и др. // Акушерство и гинекология. - 2008. - №3. - С.30-34.
7. Национальные стандарты Российской Федерации. Протоколы ведения больных: Болезнь Виллебранда (ГОСТ Р 52600.1-2008). Гемофилия (ГОСТ Р 52600.3-2008) / Ю.Н. Андреев, З.С. Баркаган, В.В. Вдовин и др. -М., 2009.
8. Hedner U. Recombinant coagulation factor YIIa: From the concept to clinical application in hemophilia treatment in 2000. // Sem. Thromb. Hemost.- 2000.- Vol. 26.- P.363-366.
9. Negrier C., Hay C. The treatment of bleeding in hemophilic patients with inhibitors with recombinant factor YIIa. // Semin. Thromb. Hemost.- 2000.- Vol. 26.- P.407-412.
10. Aldouri M. The use of recombinant factor YIIa in controlling surgical bleeding in non-haemophiliac patients. // Pathophysiol. Haemost. Thromb.- 2002.- Vol.32.- Suppl.1.- P.41-46.
11. Transfusion medicine service policies for recombinant factor YIIn administration / L.Goodnough, D. Lublin, L. Zhang et all. //Transfusion.- 2004.- Vol. 44.- P.1323-1331.
12. Use of recombinant factor YIhi to treat life-threatening nonsurgical bleeding in a post-partum patient / G.Price,, J.Kaplan, G.Skowronski // Brit. J. Anaesthesia.- 2004.- Vol.93., №2.-P.298-300.
13. Management recommendations for postpartum hemorrhage / S.Sobieszezyk, G.Breborowicz //Arch. Perinat. Med.- 2004.- Vol.10.- P.53-56
14. Hedner U. Recombinant activated factor YII as a universal haemostatic agent. // Blood Coagul. Fibrinolysis.- 2000.- Vol. 11.- Suppl.1.- P.107-111.
15. Activated factor YII activates factors IX and X on the surface of activated platelets: Thoughts on the mechanism of action of high-dose activated factor YII / M.Hoffman, D.Monroe, H. Roberts // Blood Coagul. Fibrinolysis.- 1998.- Vol. 9.- P.61-65.
16. Recommendations on the use of recombinant activated factor YII as an adjunctive treatment for massive bleeding - a European perspective / J. Vincent, R. Rossaint, B. Riou et al. // Crit. Care.- 2006.- Vol. 10.- P.120-122.
17. Guidelines for the use of recombinant activated factor YIIa in massive obstetric haemorrhage / A. Welsh, C. McLintock, S. Gatt et al. // Aust. and New Zealand J. Obstet. and Gynec.- 2008.- Vol. 48.- P.12-16.
18. Опыт применения рекомбинантного фактора коагуляции VПа (НовоСэвен) в комплексной терапии массивного кровотечения у родильницы с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой / Т.А. Федорова, Е.А. Чернуха, Т.К. Пучко и др. // Акушерство и гинекология. - 2007. - N1. - С.65-67.
19. Органосберегающая технология в терапии массивных маточных кровотечений / З. С. Баркаган, Л. И. Морозова, А. Н. Мамаев // Акушерство и гинекология. - 2007. - N1. - С.11-13.
20. The use of recombinant activated factor YII in obstetric and gynaecological haemorrhage / M. Franchini, G. Lippi // BJOG.- 2007.- Vol. 114.- P.8-15.
21. Consensus recommendations for the off-label use of recombinant human factor YIIa (NovoSeven) therapy / A. Shander, L. Goodnough, T. Ratko et al. // Pharma Ther.- 2005.- Vol. 30.- P.644.
22. Фармакотерапия массивных акушерских кровотечений / А.П. Момот, И.В. Молчанова, В.Б. Цхай //Акушерство и гинекология.- 2010.- №4.-С.3-9.
23. Анализ многоцентрового применения рекомбинантного коагуляционного фактора YII (Новосэвен) в лечении массивных акушерских кровотечений / Т. А. Федорова, Е. В. Стрельникова, О. В. Рогачевский и др. // Акушерство и гинекология. - 2008. - N4. - С.48-52.
24. Thromboembolic adverse events after use of recombinant human coagulation factor YIIa / K. O’Connell, J. Wood, R. Wise et all. // JAMA.- 2006.- Vol. 295.- P.293-298.
25. Туманян С. В. Современные подходы к коррекции кровопотери в акушерстве // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - N6. - С.51-54.
26. Применение интраоперационной реинфузии аутоэритроцитов в гинекологической практике / Т. А. Федорова, Е.В. Стрельникова, О.В. Рогачевский и др. // Акушерство и гинекология. - 2010. - №4. - С. 23-27.
27. Профилактика и терапия массивной кровопотери в акушерстве / А. В. Пырегов, А.В. Куликов, И.И. Баранов и др. // Анестезиология и реаниматология. - 2010. - №6. - С. 58-64.
28. Лечение гипотонических маточных кровотечений. Новая технология старого метода / В. Е. Радзинский, Я. Г. Жуковский, М. А. Оленева // Акушерство и гинекология. - 2007. - N1. - С.48-50.
29. 29.The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum hemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported / C. B-Lynch, A. Cocer, A. Lawal et al. //Brit. J. Obstet. Gynaecol.- 1997.- V.104.- P.372-375.
30. Потапова О.Г. Опыт внедрения методики компрессионного шва по Б-линчу при массивных акушерских кровотечениях // Медицина и экология. - 2010. - №4. - С. 276-277.
31. Значение перевязки внутренних подвздошных артерий в лечении массивных акушерских кровотечений / М.А. Курцер, И.Ю. Бреслав, Т.А. Федорова // Акушерство и гинекология. - 2008. - N6. - С.18-22.
32. Перевязка внутренних подвздошных артерий как альтернатива гистерэктомии при массивных акушерских кровотечениях / М. А. Курцер, А. В. Панин, Л. В. Сущевич и др. // Акушерство и гинекология. - 2005. - №4. - С.1215.
33. Pharmacological and surgical therapy for primary postpartum hemorrhage / F. Bouwmeester, A. Bolte, van Geijn H. // Curr. Pharm. Des.- 2005.- Vol. 11.- P.759-773.
34. Massive post-partum haemorrhage and management of disseminated intravascular coagulation / S. Macphail, K. Talks // Curr. Obstet. Gynaecol.- 2004.- Vol.14.- P.123-131.
35. Эффективность и безопасность способов и средств остановки гипотонических маточных кровотечений / А.Л. Ураков, Ф.К. Тетелютина, Н.А. Михайлова, Н.А. Уракова // Пробл. экспертизы в мед.- 2007.-№1.- С.43-45.
36. Фаткуллин И. Ф. Организационные аспекты внедрения органосохраняющих технологий при акушерских кровотечениях // Акушерство и гинекология. - 2008. - №3. - С.38-40.
37. Прогноз и интенсивная терапия массивной акушерской кровопотери / Д. В. Садчиков, Д. В. Маршалов // Анестезиология и реаниматология. - 2005. - №4. - С.30-34.
38. Смурыгина В. Скрытые нарушения свертывания крови и массивные акушерские кровотечения // Врач. - 2009. - №8. - С. 61-63.
39. Еспаева Р. Н. Анемический синдром у женщин, перенесших акушерские кровотечения // Фармация Казахстана. - 2010. - №10. - С. 24-26.
40. Еспаева Р. Н. Исследование гемограммы и гемоглобинового фонда у родильниц, перенесших акушерские кровотечения в динамике // Медицина. - 2010. - №10. - С. 64-67.
41. Кутакова Ю.Ю. Постгеморрагическая анемия у родильниц и методы ее коррекции: Автореф. дисс. на соиск. уч. степ. канд. мед. наук, 2005.- 33 с.
42. Современные подходы к лечению железодефицитной анемии у больных с маточным кровотечением / С. Гайдуков, В. Резник, В. Антоненко и др. // Врач. - 2010. -№7. - С. 2-4.