Гиперактивность с дефицитом внимания (в отечественной литературе для обозначения этого состояния широко используется термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью», или СДВГ) проявляется несвойственными для нормальных возрастных показателей двигательной гиперактивностью, дефектами концетрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими и трудностями в обучении. Дети с СДВГ выделяются также своей двигательной неловкостью, неуклюжестью, которые связаны с недостаточным развитием координации движений. Распространенность СДВГ довольна высока: он проявляется у 3-5% детей дошкольного и школьного возраста.
Среди мальчиков СДВГ встречается в 5-7 раз чаще, чем среди девочек (1).Этиология. Причин СДВГ может быть множество: - перенесенные в процессе внутриутробного развития повреждения ЦНС. - воздействие различных патологических факторов во время беременности и родов, которые вызывают гипоксию плода и асфиксию новорожденного. - гипоксия приводит к биохимическим и морфологическим изменениям которые способны изменить нормальный ход сложных процессов развития головного мозга.- между тем установлено, что отдаленные исходы патологии беременности и родов в значительной степени опосредуются социальными факторами. У детей благополучных семей, в которых родители уделяют большое внимание преодолению имеющихся у ребенка трудностей обучения и проблем поведения, последствия раннего органического повреждения мозга постепенно регрессируют, тогда как у детей, воспитывающихся в социально неблагоприятных условиях, нарушения сохраняются и создают предпосылки для формирования школьной дезадаптации, а в дальнейшем и социальной дезадаптации. - также установлена роль наследственности в формировании СДВГ, эти данные получены в ходе исследовании генома человека.
Клинические проявления (1). Гиперактивность детей с СДВГ характеризуется тем, что они чрезвычайно подвижны, постоянно бегают, крутятся, пытаются куда-то забраться. Родители описывают их «постоянно двигающимися, как будто к ним прикрепили мотор», неспособными усидеть на месте. Гиперактивность проявляется также беспокойством, посторонними движениями во время выполнения заданий, требующих усидчивости (ерзает на стуле, не в состоянии удержать неподвижными руки и ноги). У таких детей возможно сочетание чрезмерной двигательной активности и деструктивного поведения. Дефекты концентрации внимания являются причиной плохого выполнения заданий на уроках в школе. По описаниям учителей, дети с СДВГ способны сохранять внимание не более нескольких минут, во время тех занятий и игр, с которыми детям удается успешно справляться, они могут удерживать внимание до нескольких часов. Подобная «избирательность» внимания связана с заинтересованностью, увлеченностью и удовольствием от этой деятельности. Хуже всего гиперактивные дети выполняют задания, кажущиеся им скучными и трудными. Импульсивность постоянно наблюдается у гиперактивных детей при выполнении школьных заданий. На уроках они перебивают других, на вопросы отвечают невпопад, не выслушивая их до конца. Имеются также проблемы во взаимоотношениях с окружающими, родители, братья, сестры, педагоги. В коллективе ребенок с СДВГ служит источником постоянного беспокойства; шумит, не задумываясь берет чужие вещи, мешает окружающим, отвлекая их. Все это приводит к конфликтам, и он становится нежеланным и отвергаемым.
Сталкиваясь с подобным отношением, дети с СДВГ часто сознательно выбирают для себя роль классного шута, надеясь наладить отношения со сверстниками. Детям с СДВГ свойственны низкая самооценка, слабая психоэмоциональная устойчивость при неудачах. Большинство детей с СДВГ имеют хороший общий уровень интеллектуального развития, тем не менее они испытывают трудности в организации и завершении работы. Навыки чтения и письма ниже чем у сверстников, не соответствует показателям их интеллектуальных способностей. В последние годы были разработаны стандартизированные диагностические критерии СДВГ, представляющие собой перечни наиболее характерных и четко прослеживаемых признаков данного расстройства. Постановка диагноза СДВГ основывается на критериях 10 -го пересмотра Международной классификации болезней (ВОЗ, 1994). Для постановки диагноза необходимо наличие шести или более из 9 перечисленных симптомов нарушений внимания (раздел 1) и/или шести или более из 9 признаков гиперактивности и импульсивности (раздел 2). Имеющиеся у ребенка симптомы должны сохранятся на протяжении как минимум 6 месяцев и быть выражены настолько, чтобы свидетельствовать о недостаточной адаптации и несоответствии нормальным возрастным характеристикам.
В случаях полного соответствия наблюдаемой клинической картины за последние 6 месяцев одновременно разделам 1 и 2 диагностических критериев, ставится диагноз сочетанной формы СДВГ. Если за последние 6 месяцев отмечалось полное соответствие симптомов критериям раздела 1 при частичном соответствии критериям раздела 2, то используется диагностическая формулировка: «СДВГ с преимущественными нарушениями внимания». Если за последние 6 месяцев имело место полное соответствие симптомов критериям раздела 2 при частичном их соответствии критериям раздела 1, то в формулировке диагноза указывается: «СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности». В практике чаще всего приходится встречаться с детской гиперактивностью и нарушениями внимания, обусловленными СДВГ. Однако помимо СДВГ эти нарушения могут служить внешними признаками ряда других состояний. В связи с этим необходимо тщательно разграничивать СДВГ и широкий круг состояний, сходных с ним лишь по своим внешним проявлениям, но существенно отличающихся от СДВГ как по своим причинам, так и методам коррекции. Учитывать это тем более важно, что в последние годы обозначилась тенденция к необоснованно частой постановке диагноза СДВГ и получило распространенное заблуждение о том, что диагностика СДВГ не представляет собой значительных трудностей. Гиперактивность с дефицитом внимания: критерии диагноза.
Раздел 1. Нарушения внимания 1.Часто не способен удерживать внимание на деталях; из-за небрежности, легкомыслия допускает ошибки в школьных заданиях, в выполняемой работе и других видах деятельности.2. Обычно с трудом сохраняет внимание при выполнении заданий или во время игр. 3. Часто складывается впечатление о том, что ребенок не слушает обращенную к речь. 4. Часто оказывается не в состоянии придерживаться предлагаемых инструкций и справиться до конца с выполнением уроков, домашней работы или обязанностей на рабочем месте (что никак не связано с негативным или протестным поведением, неспособностью понять задание) 5. Часто испытывает сложности в организации самостоятельного выполнения заданий и других видов деятельности. 6. Обычно избегает, высказывает недовольство и сопротивляется вовлечению в выполнение заданий, которые требуют длительного сохранения умственного напряжения (например, школьных заданий, домашней работы). 7. Часто теряет вещи, необходимые в школе и дома (например, игрушки, школьные принадлежности, карандаши, книги, рабочие инструменты) 8. Легко отвлекается на посторонние стимулы. 9. Часто проявляет забывчивость в повседневных ситуациях.
Раздел 2 Гиперактивность: 1. Часто наблюдаются беспокойные движения в кистях и стопах; сидя на стуле,крутится, вертится. 2. Часто встает со своего места в классе во время уроков или в других ситуациях, когда нужно оставаться на месте. 3. Часто проявляет бесцельную двигательную активность; бегает, крутится, пытается куда -то залезть, причем в таких ситуациях, когда это неприемлемо. 4. Обычно не может тихо, спокойно играть или заниматься чем-либо на досуге. 5.Часто находится в постоянном движении и ведет себя так, «как будто к нему прикрепили мотор».
Импульсивность. 6. Часто отвечает на вопросы не задумываясь, не выслушав до конца. 7. Обычно с трудом дожидается своей очереди в различных ситуациях. 8. Часто мешает другим, пристает к окружающим (например, вмешивается в беседы или игры). 9. Часто бывает болтливым.
Дифференциальный диагноз гиперактивности с дефицитом внимания у детей. - Индивидуальные особенности темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы. - Тревожные расстройства: особенности поведения ребенка связаны с действием психотравмирующих факторов. - Резидуальные явления перенесенной черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации.- Астенический синдром при соматических заболеваниях - Эндокринные заболевания(патология щитовидной железы) - Сенсоневральная тугоухость - Эпилепсия (абсансные формы; симптоматические, локально обусловленные формы; побочные эффекты противоэпилептической терапии). - Наследственные синдромы: Туретта, Вильямса, Смитта- Мажениса, Беквита-Видемана, фрагильной X -хромосомы - Психические расстройства: нарушения поведения; аффективные расстройства (настроения); умственная отсталость; аутизм; шизофрения.
Лечение: В связи с этим усилия родителей и специалистов должны быть направлены на своевременное выявление и коррекцию СДВГ. Высокой эффективностью в лечении СДВГ обладают препараты ноотропного ряда. В частности альтернативным направлением в психофармокологии стал синтез и введение в практику транквилизирующих средств с ноотропным компонентом. К нему относится ноофен (производное гамма- аминомасляной кислоты). Являясь производным естественных метаболитов (2) организма, ноофен обладает высокой степенью биологической доступности, большой терапевтической широтой действия - не подвергается биохимическим преобразованиям в организме, не обладает кумулятивными свойствами. Активирующий компонент его воздействия проявляется быстрее, чем у других ноотропных препаратов.
Ноофен имеет ряд положительных особенностей, а именно: не вызывает расстройств сна, излишне активизирующего действия, побочного эффекта в виде головной боли. Сочетание успокаивающего и ноотропного действия в ноофене позволяет добиваться адаптогенной активности, антистрессового и стресспротекторного действия. Применение этого препарата обеспечивает увеличение мозгового кровотока, антигиппоксические эффекты, улучшение умственной и физической работоспособности без снижения скорости реакции. Ноофен получил широкое применение для лечения неврозов в педиатрической практике. Транквилизирующий и активирующий компоненты действия ноофена отчетливо проявляются у 82% детей. У детей ноофен также используется для лечения логоневроза и тиков (2). Дозировка ноофена варьируется индивидуально по 0,05-0,1г 3 раза в сутки, 2-3 недели. Детям до 8 лет назначают по 0,0,5-0,1, от 8 до 14 лет по 0,25г 3 раза в день. Взрослым назначают по 0,25-0,5г 3 раза в день. Курсы ноотропов целесообразно проводить несколько раз в год в периоды наиболее интенсивных учебных нагрузок
ЛИТЕРАТУРА
- 1. Методические рекомендации. Н.Н. Заваденко РГМУ. г Москва.
- 2. Актуальные вопросы неврологии и психиатрии, журнал. Казань, 1987г. В.И. Карпухина.