Другие статьи

Цель нашей работы - изучение аминокислотного и минерального состава травы чертополоха поникшего
2010

Слово «этика» произошло от греческого «ethos», что в переводе означает обычай, нрав. Нравы и обычаи наших предков и составляли их нравственность, общепринятые нормы поведения.
2010

Артериальная гипертензия (АГ) является важнейшей медико-социальной проблемой. У 30% взрослого населения развитых стран мира определяется повышенный уровень артериального давления (АД) и у 12-15 % - наблюдается стойкая артериальная гипертензия
2010

Целью нашего исследования явилось определение эффективности применения препарата «Гинолакт» для лечения ВД у беременных.
2010

Целью нашего исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата лазолван 30мг у амбулаторных больных с ХОБЛ.
2010

Деформирующий остеоартроз (ДОА) в настоящее время является наиболее распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара.
2010

Целью работы явилась оценка анальгетической эффективности препарата Кетанов (кеторолак трометамин), у хирургических больных в послеоперационном периоде и возможности уменьшения использования наркотических анальгетиков.
2010

Для более объективного подтверждения мембранно-стабилизирующего влияния карбамезапина и ламиктала нами оценивались перекисная и механическая стойкости эритроцитов у больных эпилепсией
2010

Нами было проведено клинико-нейропсихологическое обследование 250 больных с ХИСФ (работающих в фосфорном производстве Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции)
2010


C использованием разработанных алгоритмов и моделей был произведен анализ ситуации в системе здравоохранения биогеохимической провинции. Рассчитаны интегрированные показатели здоровья
2010

Специфические особенности Каратау-Жамбылской биогеохимической провинции связаны с производством фосфорных минеральных удобрений.
2010

Рефлюкс-нефропатии у детей

Проблема пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и рефлюкс-нефропатии (РН) является актуальной в детской нефрологии. В настоящее время существуют различные мнения, касающиеся этиологии и патогенеза этих заболеваний. ПМР - регургитация мочи из мочевого пузыря выше пузырно-мочеточникового сегмента. ПМР может быть обусловлена врожденными аномалиями мочеточниковых путей и наружного мочеиспускательного канала, хроническими уретритами, циститами, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, хирургическими вмешательствами на нижних отделах мочеточников, т.е. пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть первичным и вторичным. Первичный ПМР является врожденным и связан с нарушением антирефлюкского механизма в результате аномального развития пузырно-мочеточникового соустья с изменениями длины подслизистого отдела. Вторичный ПМР возникает вследствии нарушения динамики мочевого пузыря в результате нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипо- или гиперрефлекторному типу, обструкция мочеточника или задний клапан уретра. Диагностика ПМР требует специальных методов обследования. Лечение длительное консервативное, при отсуствии эффекта лечение хирургическое.

Рефлюкс-нефропатия - наличие выраженных изменений в почечной ткани (рубцов, гипертензии). Распространенность -1% от популяции среди детей и подростков. У девочек чаще в 5-10 раз, чем у мальчиков ( 1,2,3). Рефлюкс нефропатия (РН) является причиной развития хронической почечной недостаточности.10-20% всех случаев терминальной стадии ХПН у детей является РН ( 4,5,6).

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной ткани в следствии пузырномочеточникового затем внутрипочечного рефлюкса. Формирование рефлюкс-нефропатии зависит отвнутрипочечного из лоханки в почечную ткань рефлюкса в результате тяжелого стерильного или инфицированного ПМР (4,5 степень) с повреждения почечной ткани, а также при комбинации ПМР любой степени с инфекций мочевыделительных путей - ИМВП. Условием для образования рефлюкс-нефропатии при стерильном ПМР является наличие высокого внутрилоханочного давления (4,5 мм. рт. ст.) ведущая к внутрипочечному рефлексу. Такое же давление создается при обструкции мочеточника.

Интраренальный рефлюкс сопровождается развитием биполярного склероза в области почечных полюсов из-за наличия комплексных сложных сосочков с множественными каналами в центральной вогнутой части. При сочетании ИМВП и ПМР любой степени возникает бактериальное или иммунное поражение интерстиции с развитием хронического пиелонефрита с развитием нефросклероза. Международная классификация ПМР, основанная по цистографии предусматривает следующие степени:

Рис. Степени пузырно-мочеточникового рефлюкса

I степень- заброс только в мочеточник. II степень- заброс в мочеточники, лоханки, чашечки без расширении и деформации чашечек. III степень - незначительная, умеренная дилатация и извилистость мочеточника, умеренное расширение лоханок и чашечек. IV степень - умеренная дилатация и извилистость мочеточника, умеренное расширение лоханок, чашечек и полная облитерация острого угла с вводов. V степень - выраженная дилатация мочеточников, лоханок, чашечек, отсутствие капиллярных вдавлений чашечек.

Применение радиоизотопной нефроцистографии позволяет выделить четыре типа рефлюкс нефропатии:

I тип - не более 2-х очагов нефросклероза. II тип - более 2-х очагов нефросклероза с участками нормальной паренхимы между ними. iii тип - генерализованное поражение почечной паренхимы, уменьшение почек в размере. IV тип - сморщенная почка (сохранение менее 10% функциональной ткани).

В патофизиологии ПМР придается большое значение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП), инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) и инфравезикальной обструкции. Однако диагностика ПМР происходит в более поздние сроки. Наряду с этим, спонтанное исчезновение ПМР наблюдается примерно в 20—30% случаев. Это заболевание еще достаточно не изучено, и с ним связаны многие вопросы развития РН [1, 2].

РН на начальном этапе своего развития не имеет характерной клинической картины, характеризуясь симптомами наслоения мочевой инфекции, а также при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря - НДМП. В дальнейшем, при развитии этого заболевания в клинике отмечается отставание роста почек в динамике, более выраженная ренальная гипертензия, появление протеинурии и нарушения тубуло-интерстициальных функций, а при наслоении ИМВП — лейкоцитурия, бактериурия, ферментурия и др. Однако в редких случаях «стерильного» ПМР длительное время отсутствуют какие-либо клинические и лабораторные проявления ПМР. В таких случаях одним из первых признаков РН является склонность к никтурии, полиурии, ренальной гипертензии.

Материалы и методы исследования. Работа проводилась в областной детской больнице ЮКО, обследованных 55 детей различных возрастов с установленными диагнозами ПМР и РН. Эти диагнозы в клинике уточнялись в основном по результатам данных УЗИ, внутривенной урографии, микционной цистографий (МЦГ), которые проводились всем детям. Из них диагноз РН, ставился на основании УЗИ, где размер почек был уменьшен по сравнению с возрастной нормой, а также в паренхиме почек отмечались диффузные изменения.

Таким образом, инструментальное обследование больных включало: УЗИ почек, внутривенную урографию и МЦГ. Кроме того, у всех больных детей подробно изучался генеалогический и акушерский анамнез, а также история жизни и заболевания. Для оценки активности патологического процесса, использовались все общепринятые клинические и лабораторные методы обследования, мониторинги наблюдений больных в стациноре и в амбулаторных условиях. Функция почек оценивалась по показателям клиренса эндогенного креатинина, электролитов, уровню мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови.

Результаты и обсуждение. Из 55 больных, девочек были 40 (72,7 %), мальчиков-15 (27,2%), в возрастном аспекте, до 3-х лет 10 (18,1%),старше 3-х лет 45(81,8%). При обследовании детей с ПМР у 72,7 % больных была выявлена РН. Диагноз РН была выявлена у всех 15 мальчиков (27,2%), а среди девочек - у 25 (45,4%). У остальных 15 девочек диагностирована только ПМР (27,2%). Таким образом, РН чаще встречается среди девочек, чем у мальчиков (45,4% и 27,2% соответственно), в то время ПМР диагностировалась только среди девочек (27,2 %).

Таблица - 1 Частота встречаемости рефлюкс-нефропатиина фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса в зависимости от возраста детей и пола

 

Число детей с ПМР и РН, п

Пол детей

дети до 3-х лет

дети старше 3-х лет

ПМР

РН

ПМР

РН

мальчики

-

10

-

5

девочки

-

5

15

20

Целенаправленный клинический подход позволил улучшить диагностику ПМР и PH у детей разных возрастов. Нами была проанализирована частота формирования PH в зависимости от степени ПМР. При ПМР I степени PH выявилась у 5 детей, II - III степени - у 5, III - IV степени - у 15, IV степени - у 5, IV - V степени - у 5 больных детей. Наши наблюдения подтверждают существующее мнение о наличии прямой корреляции между степенью ПМР и риском развития фокального нефросклероза. Активное консервативное лечение ПМР (антибактериальная терапия, физиотерапевтическое лечение, коррекция иммунитета, фитотерапия) было неэффективно. ПМР у этих детей расценивался как первичный, т.е. его патогенез обуславливался аномалией ПМС и врожденной несостоятельностью его замыкательного механизма. Кроме того, клинико-лабораторные показатели указывали на постепенное прогрессирование парциальных функциональных нарушений. У 15 детей через 3—4 года на фоне нормальных анализов мочи развились первые признаки хронической почечной недостаточности (ХПН). Представленные данные подтверждают важность антенатального проведения УЗИ почек плода, УЗИ почек и МЦГ у детей. У 15 детей (27,2%) 2-го и 3-го года жизни инфекция мочевой системы (ИМС) явилась единственным проявлением заболевания, чаще она регистрировалась в виде пиелонефрита (ПН) или изолированного мочевого синдрома. Обращали на себя внимание 25 детей с двусторонним ПМР III—IV степени и РН II степени, у которых отмечались рецидивирующие ИМВП и ПН, умеренная гипертензия, протеинурия и нарушение функции почек. В дальнейшем, через 3-5 лет у этих детей выявлена ХПН. У 4 детей отмечалось рецидивирующее течение хронического ПН с развитием РН. В клинике выявлялись симптомы нейрогенная дисфукция мочевого пузыря (НДМП). Данные УЗИ указывали на прогрессирование нефросклеротических процессов, однако ПМР по данным МЦГ отсутствовал. На существование ПМР указывали косвенные признаки: расширение лоханки почки и дистальных отделов мочеточников по данным УЗИ; явления хронического цистита по результатам МЦС, изменение устьев мочеточника; выявление парциальных нарушений функций почек. У этих 4 детей развитие РН, видимо, обуславливалось наличием ИР.

ИМВП и НДМП являются факторами, способствующими прогрессированию РН. При проведении УЗИ почек у 10 детей (18,1%) с ПМР выявлялось уменьшение размеров почек до 30—40% и менее от возрастной нормы, у 30 (54,5%) — диффузные изменения в паренхиме, у 20 (36,3%) — пиелоэктазия, расширения дистальных отделов мочеточника. Вовлеченность в процесс юкстамедулярного аппарата подтверждалась повышением уровня мочевины и креатинина в крови.Проведенные в течение нескольких лет исследования показывают, что у многих детей развитию ПМР и РН предшествуют морфофункциональные изменения уретеровезикального соустья, почечной паренхимы и, очевидно, митохондриальные нарушения. Этим часто можно объяснить развитие у пациентов плохо корригируемой РН, в частности на фоне «стерильного» или излеченного рефлюкса.

Нами апробирован комплекс консервативной терапии ПМР и РН. Детям проводилась комплексная консервативная терапия, направленная на повышение эффективности биологических процессов тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, высвобождения энергии органических соединений и продукции аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ) в организме. С этой целью применялись: АТФ, кокарбоксилаза (ККБ) внутримышечно, витамин В6, препараты янтарной кислоты (лимонтар), цитохром С, никотинамид, L-карнитин, димефосфон, витамины В, В2, В15, А, Е, ксидифон, метаболиты витамина D3, солкосерил. При наличии признаков клубочковой гиперфильтрации хорошие результаты давало применение блокаторов ангиотензин- превращающего фермента. У 12 детей с РН (60%) была проведена хирургическая (оперативная или эндоскопическая) коррекция ПМР. У 7 из них после этого проводилась активная комплексная консервативная терапия, направленная на коррекцию митохондриальной недостаточности (цитохром С, L-карнитин, никотинамид, димефосфон, витамин В6, АТФ, ККБ, ГБО). Уже на начальных этапах лечения у 4 детей отмечалось улучшение роста почек. Таким образом, проведенные исследования показывают, что на фоне ПМР нередко формируются нефросклеротические процессы с развитием РН. Наши исследования позволяют предполагать существование врожденной нефропатии. Об этом, возможно, свидетельствуют некоторые клинические данные, а именно диагностика РН на втором, третьем году жизни, выявление РН на фоне «стерильного» ПМР, формирование ХПН у детей с диагностированным ПМР при отсутствии у них другой почечной патологии. Анализ клинического материала указывает на возможность формирования РН на фоне ПМР ii степени. Детей с высоким ПМР (iii— iv степени), особенно двусторонним, с рецидивирующей ИМС следует отнести к группе риска по развитию ХПН. Практически важно ежегодно проводить УЗИ, МЦГ и внутривенную урографию детям с замедленным ростом почек. При подозрении на формирование РН показано полное нефроурологическое обследование.

Факторами, способствующими прогрессированию PH, являются: ПМР высокой степени, инфекция органов мочевой системы, НДМП, дисплазия почек. Детям с PH необходимо проводить комплексную консервативную терапию, направленную на коррекцию внутримитохондриальных изменений, повышение уровня тканевого дыхания, высвобождения энергии органических соединений и продукции АТФ.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Аюпова С.Х. Клиническая педиатрия: руководство по педиатрии в двух томах.Алматы, 2008.
  2. Возианов А.Ф., и др. «Основы нефрологии детского возраста» Киев, 2002г.
  3. Журнал «Педиатрия» имени Г.Н. Сперанского « Артериальная гипертензия и клинико-морфологические риски прогрессирования хронического нефрита у детей и подростков» А.А. Кожин. М.М. Батюшин. 2009.\Том-87\№3.
  4. Журнал «Педиатрия» имени Г.Н. Стрянского « Медиаторы воспаления фиброгенеза у детей грудного возраста с инфекцией мочевой системы» С.С. Паунова, С.В. Петричук. 2008.\Том-87\№3.
  5. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2-е издание, ГЕОТАР, 2002.
  6. Н.А.Коровина, И.Н.Захарова, Э.Б.Мумладзе, О.В.Савельева, Аль Макрамани Али Ахмед. Современные подходы к лечению инфекции мочевой системы у детей. Consilium Medicus. Т. 6. 2004. http://www.rbc.ru/
  7. I Международный нефрологический семинар «Актуальные вопросы нефрологии», Алматы, 2006 г.
  8. Нефрология детского возраста.Изд.второе,(под ред. Ю.Г.Мухиной, И.М.Османова, В.В.Длина, С.В.Бельмера, И.М.Чугуновой.).-М.:ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2010, 736 с. Практическое руководство по детским болезням.Под общей ред. Проф.В.Ф.Коколиной и проф. А.Г .Румянцева ТОМ, Y1.
  9. Э. К. Петросян «Детская нефрология. Синдромный подход» Издательство: ГЭОТАР-Медиа,2009г.
  10. Детская нефрология под ред. Н. Сигела. М., «Практика», 2006.

Разделы знаний

Архитектура

Научные статьи по Архитектуре

Биология

Научные статьи по биологии 

Военное дело

Научные статьи по военному делу

Востоковедение

Научные статьи по востоковедению

География

Научные статьи по географии

Журналистика

Научные статьи по журналистике

Инженерное дело

Научные статьи по инженерному делу

Информатика

Научные статьи по информатике

История

Научные статьи по истории, историографии, источниковедению, международным отношениям и пр.

Культурология

Научные статьи по культурологии

Литература

Литература. Литературоведение. Анализ произведений русской, казахской и зарубежной литературы. В данном разделе вы можете найти анализ рассказов Мухтара Ауэзова, описание творческой деятельности Уильяма Шекспира, анализ взглядов исследователей детского фольклора.  

Математика

Научные статьи о математике

Медицина

Научные статьи о медицине Казахстана

Международные отношения

Научные статьи посвященные международным отношениям

Педагогика

Научные статьи по педагогике, воспитанию, образованию

Политика

Научные статьи посвященные политике

Политология

Научные статьи по дисциплине Политология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Психология

В разделе "Психология" вы найдете публикации, статьи и доклады по научной и практической психологии, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. В своих работах авторы делают обзоры теорий различных психологических направлений и школ, описывают результаты исследований, приводят примеры методик и техник диагностики, а также дают свои рекомендации в различных вопросах психологии человека. Этот раздел подойдет для тех, кто интересуется последними исследованиями в области научной психологии. Здесь вы найдете материалы по психологии личности, психологии разивития, социальной и возрастной психологии и другим отраслям психологии.  

Религиоведение

Научные статьи по дисциплине Религиоведение опубликованные в Казахстанских научных журналах

Сельское хозяйство

Научные статьи по дисциплине Сельское хозяйство опубликованные в Казахстанских научных журналах

Социология

Научные статьи по дисциплине Социология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Технические науки

Научные статьи по техническим наукам опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физика

Научные статьи по дисциплине Физика опубликованные в Казахстанских научных журналах

Физическая культура

Научные статьи по дисциплине Физическая культура опубликованные в Казахстанских научных журналах

Филология

Научные статьи по дисциплине Филология опубликованные в Казахстанских научных журналах

Философия

Научные статьи по дисциплине Философия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Химия

Научные статьи по дисциплине Химия опубликованные в Казахстанских научных журналах

Экология

Данный раздел посвящен экологии человека. Здесь вы найдете статьи и доклады об экологических проблемах в Казахстане, охране природы и защите окружающей среды, опубликованные в научных журналах и сборниках статей Казахстана. Авторы рассматривают такие вопросы экологии, как последствия испытаний на Чернобыльском и Семипалатинском полигонах, "зеленая экономика", экологическая безопасность продуктов питания, питьевая вода и природные ресурсы Казахстана. Раздел будет полезен тем, кто интересуется современным состоянием экологии Казахстана, а также последними разработками ученых в данном направлении науки.  

Экономика

Научные статьи по экономике, менеджменту, маркетингу, бухгалтерскому учету, аудиту, оценке недвижимости и пр.

Этнология

Научные статьи по Этнологии опубликованные в Казахстане

Юриспруденция

Раздел посвящен государству и праву, юридической науке, современным проблемам международного права, обзору действующих законов Республики Казахстан Здесь опубликованы статьи из научных журналов и сборников по следующим темам: международное право, государственное право, уголовное право, гражданское право, а также основные тенденции развития национальной правовой системы.