Эндометриоз: проблема и возможности ее решения

Эндометриоз - это патологический процесс, характеризующийся ростом и развитием идентичной по структуре и функции эндометрию ткани, за пределами границ нормальной локализации слизистой оболочки тела матки. Наиболее часто встречается поражение эндометриозом тела матки (внутренний эндометриоз), а при наружном генитальном эндометриозе чаще всего поражена область яичников [1]. Среди всех случаев эндометриоза 70-90% занимает аденомиоз (внутренний эндометриоз). Проведение комплексного клиникоморфологического и иммуногистохимического исследования позволило сформулировать концепцию происхождения и развития аденомиоза, основанную на нарушениях молекулярно-биологических процессов: источником эндометриоза являются клетки базального слоя гиперплазированного эндометрия [2].

Гетерогенная клиническая картина, различная локализация эндометриоидных гетеротопий, а также тяжесть жалоб отражают сложность патогенеза эндометриоза и позволяют предположить существование нескольких механизмов его развития. С помощью высокопроизводительных и чувствительных методов анализа экспрессии белков можно обнаружить изменения молекулярных реакций еще до клинических проявлений заболевания, что позволит раньше его диагностировать, а следовательно и лечить, и прогнозировать его течение [3]. Большое значение в патогенезе аденомиоза имеют генетические нарушения. Высокая экспрессия антигена Ki-67, белков bcl-2, а также данные ApopDETEK-теста свидетельствуют о том, что для эктопированных клеток эндометрия не характерно угнетение процессов апоптоза. Именно поэтому клетки эктопического эндометрия сохраняют пролиферативную активность, способны к инфильтративному росту и проникновению в окружающие и любые другие ткани.

Подавление апоптоза обусловливает выживание активных клеток эндометрия, которые в норме должны были самоликвидироваться в процессе менструального цикла. Подавлению апоптоза в железах эндометрия способствует высокая экспрессия гена bcl-2. Низкий уровень апоптоза в эндометрии продлевает жизнь его клеток, которые в эктопических очагах формируют активные клоны (участки эндометриоидных гетеротопий). Не случайно и очень частое (55-85%) сочетание аденомиоза, гиперплазированного эндометрия и миомы матки, преобладание III степени аденомиоза в пролиферирующей миоме, так как клетки эндометрия, не подвергнутые апоптозу, являются мощным источником ростовых стимулов. Низкий уровень апоптоза в очагах аденомиоза может стимулировать развитие миоматозных узлов. С другой стороны, миоматозные узлы, отличающиеся низким уровнем апоптоза, создают благоприятные условия для активной пролиферации эндометриальных клеток. Предполагают, что миома матки и аденомиоз оказывают друг на друга взаимостимулирующее влияние. Авторы считают, что изучение молекулярных механизмов регуляции апоптоза и клеточной пролиферации открывает новые перспективы для консервативного лечения этих наиболее распространенных заболеваний [4].

Способствует улучшению понимания причин возникновения и прогрессирования аденомиоза, а также позволяет наметить пути для совершенствования его диагностики и лечения изучение продукции различных факторов роста и цитокинов. При исследовании эндометриоидных гетеротопий тела матки установлено, что уровень экспрессии FGF (фактора роста фибробластов) в очаге аденомиоза составил (в баллах) 1,35; минимальным этот показатель был в аутологичном эндометрии (0,51). Показатели экспрессии эпидермального фактора роста EGF и рецептора EGFR составили соответственно 4,84 и 5,17 балла в очаге эндометриоза; наименьший уровень экспрессии отмечен в аутологичном эндометрии (соответственно 2,3 и 3.1 балла; р< 0,05). Наибольшая концентрация CD34 выявлена в очаге аденомиоза - 42,14 балла (в аутологичном эндометрии - 22,18 балла), то есть отмечалось повышение уровня неоангиогенеза в участках аденомиоза, стимулированного высокой экспрессией факторов роста. Следовательно, молекулярно-биологическими особенностями аденомиоза являются интенсивный процесс неоангиогенеза и высокая экспрессия факторов роста [5]. Фактор роста фибробластов-2 является проангиогенным фактором роста, он присутствует в эутопическом и эктопическом эндометрии, в сыворотке крови и в перитонеальной жидкости у больных эндометриозом. В связи с этим фактор роста фибробластов-2 может быть использовать в диагностике перитонеальной формы эндометриоза [6].

Из адгезивных молекул в развитии наружного генитального эндометриоза и аденомиоза важная роль принадлежит семейству кадгеринов. Кадгерины в нормальных условиях обеспечивают стабильность структуры ткани, ее ремоделирование и миграцию клеток. Снижение экспрессии кадгеринов, которое авторы наблюдали при аденомиозе, может способствовать инвазивному росту и манифестации эндометриоза. Установлено усиление адгезии эпителиальных клеток в эктопических очагах, возможно, носящее приспособительный характер в связи с изменением микроокружения. Формирование эктопических очагов при аденомиозе не связано со снижением адгезии эпителиальных клеток [7].

Предпринята попытка объяснить патофизиологические механизмы эндометриоза с позиций окислительного стресса. Возможно, нарушение функции основных металлотранспортных белков может привести к недостаточности механизмов антиоксидантной защиты с формированием окислительного стресса [8]. Значительную роль в патогенезе эндометриоидных поражений играют иммунологические нарушения. Исследовали у 18 больных эндометриозом и у 16 больных без эндометриоза (главным образом, с миомами матки) фагоцитарную активность изолированных перитонеальных макрофагов. Показали, что в этих клетках при эндометриозе снижено содержание рецептора-чистильщика CD 36, что ведет к ослаблению их фагоцитарной активности. C этим дефектом может быть связана дисфункция иммунной системы при эндометриозе [9]. Авторы исследовали клеточный состав перитонеальной жидкости и особенности локального обмена цитокинов у 150 больных с наружным генитальным эндометриозом и 30 практически здоровых женщин, вошедших в контрольную группу.

Установлено, что при прогрессировании эндометриоза в перитонеальной жидкости увеличивается количество макрофагов и снижается количество клеток СД3, СД4, СД16 и СД25 . Клетки перитонеальной жидкости и эндометриоидных гетеротопий in vitro продуцируют достоверно большее количество интерлейкинов: ИЛ-6, ИЛ-8 и меньшее количество ИЛ-2. При этом степень увеличения или снижения продукции цитокинов зависит не только от распространения перитонеального эндометриоза, но и от пролиферативной активности клеток эндометриоидных гетеротопий. Сделан вывод, что одним из механизмов возникновения и прогрессирования наружного генитального эндометриоза может быть дисбаланс в противоопухолевой и ангиогенной активности иммунокомпетентных клеток перитонеальной жидкости в сторону увеличения последней. Дополнительным подтверждением данного предположения можно считать усугубление описанной иммунологической дисфункции при увеличении пролиферативной активности клеток гетеротопического эндометрия и распространении наружного генитального эндометриоза [10].

При оценке роли иммунной системы в патогенезе эндометриоза с позиций ее надзорных функций, установлено, что развитие эндометриоза характеризуется прогрессирующим снижением цитотоксической активности натуральных киллерных клеток в периферической крови и в перитонеальной жидкости. Отмечено, что уровень снижения коррелирует со степенью распространенности заболевания и наиболее выражен у женщин с IY стадией заболевания. Также у больных эндометриозом наблюдалось изменение интерферонового статуса: выраженное снижение способности лейкоцитов периферической крови к продукции интерферона. Для повышения эффективности терапии генитального эндометриоза у 722 пациенток в качестве иммуномодулятора направленного действия был использован циклоферон - индуктор интерферона.

Циклоферон применяли после хирургического лечения (коагуляция очагов эндометриоза, цистэктомия, адгезиолизис и др.) в качестве монотерапии или в сочетании с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (люкрин депо, бусерелин депо, диферелин, золадекс), с антагонистами гонадотропинов (даназол), прогестагенами (дюфастон, оргаметрил). У 8 из 27 больных, получавших только циклоферон, через 6 месяцев после окончания курса лечения были проведены контрольные лапароскопии. В 4 (50%) случаях очагов эндометриоза не обнаружено, у 4 (50%) пациенток наблюдалось значительное уменьшение степени распространенности процесса. У остальных больных, получавших монотерапию циклофероном, контрольные лапароскопии не проводились в связи с отсутствием клинических проявлений эндометриоза. У 13 больных после проведения монотерапии циклофероном наступила беременность. Авторы рекомендуют интерферон и его индукторы в качестве эффективных средств патогенетической терапии генитального эндометриоза после обязательного изучения параметров системы иммунитета [11].

Доказано, что уровень эстрогенов в эутопическом эндометрии, в очагах аденомиоза и наружного генитального эндометриоза повышен вследствие присутствия цитохрома Р-450, конвертирующего андрогены в эстрон и эстрадиол. Установлено, что аномальная экспрессия фермента ароматазы цитохрома Р-450 эктопическим и эутопическим эндометрием является важным звеном патогенеза эндометриоза. Открываются возможности использования ингибиторов ароматазы цитохрома Р-450 в лечении этой патологии, а также в плане оценки экспрессии ароматазы цитохрома Р-450 как диагностического теста. В последнее время привлекает к себе внимание факт экспрессии эпителиальными и стромальными клетками эндометрия при эндометриозе, лейомиоме матки и раке эндометрия фермента ароматазы цитохрома Р-450. У здоровых женщин и при других заболеваниях этот фермент в эндометрии не выявляется [12].

При клинико-инструментальном, морфологическом исследовании выявлена существенная активация калликреин-кининовой системы у всех пациенток с аденомиозом. Уровень прекалликреина, калликреина, лейкоцитарной эластазы определяли в сыворотке крови перед операцией, в динамике послеоперационного периода и в перитонеальной жидкости интраоперационно. Об активации системы свидетельствует повышенная по сравнению с нормой в среднем в 3,5 раза активность калликреина и соответствующее снижение уровня прекалликреина на 37%. Обнаружена высокая активность лейкоцитарной эластазы у всех больных до операции, превышающая в среднем норму в 3,3 раза, которая незначительно снижается после операции. Делают вывод о том, что степень активности калликреина и лейкоцитарной эластазы является показателем распространенности аденомиоза, а снижение активности этих ферментов при нарастании содержания белка острой фазы воспаления свидетельствует о наличии резерва антипротеолитического потенциала, блокирующего эффекты, осуществляемые эластазой и другими протеазами [13].

Ангиогенез является важным фактором развития и прогрессирования эндометриоза яичников. Проведенное исследование показало значительное морфофункциональное различие железисто-кистозного и кистозного эндометриоза яичников по морфологии, пролиферативной активности и типу кровоснабжения. Железисто-кистозный вариант эндометриоза яичников характеризуется более выраженной морфофункциональной активностью по сравнению с кистозным вариантом данной патологии. Это обусловливает повышенную склонность данного варианта к прогрессии и развитию рецидивов заболевания. Полученные данные свидетельствуют о необходимости раннего выявления эндометриоза яичников и разработки тактики лечения в зависимости от выявляемого варианта [14].

Следует выделять два основных варианта эндометриоза яичников - бессимптомный и классический, различающиеся не только течением, макро- и микроскопической картиной, но и содержанием лептина (>20 нг/мл) и ИЛ-6 ( >10 нг/мл) в сыворотке крови в послеоперационном периоде, что даже при отсутствии инструментальных и клинических признаков эндометриоза яичников отражает «агрессивность» его течения, являясь маркером рецидива заболевания, и требует длительной (до 6 месяцев) терапии агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона. Из гормональных препаратов в лечении эндометриоза наиболее эффективны агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона [1].

При изучении клинико-морфологических и молекулярно-биологических особенностей эндометриоза яичников, установлено, что при рецидивирующем течении эндометриоза, в отличие от не рецидивирующей формы, у больных имеет место более выраженный отягощенный наследственный и акушерско- гинекологический анамнез, высокий % соматической патологии, частое сочетание эндометриоза с гиперпластическими процессами эндометрия. При иммуногистохимическом исследовании в клетках эндометриоидных кист выявлены активные процессы неоангиогенеза, снижения показателей апоптотической активности. Полученные данные указывают на возможности патогенетически обоснованного направления в терапии эндометриоза, связанного с поиском препаратов, ингибирующих ангиогенез, пролиферацию и индуцирующих апоптоз в очагах поражения [15].

С учетом выявленных особенностей механизмов развития аденомиоза на сегодняшний день наиболее патогенетически обоснованной при консервативном лечении является терапия, действующая на молекулярные звенья патогенеза. Молекулярно-биологические особенности развития аденомиоза заключаются в повышении экспрессии факторов роста и неоангиогенеза, предполагают разработку новых методов лечения, основанных на подавлении процессов неоангиогенеза и экспрессии факторов роста. К препаратам этой группы относятся Индинол и Эпигаллат, которые оказывают положительное воздействие на клиническую симптоматику заболевания, влияя на процессы неоангиогенеза, пролиферации, инвазии и апоптоза. Индинол - сильнейший антиэстроген, антиоксидант, лиганд к AhR-рецептору, а также блокатор СОХ-2, то есть препарат, обладающий мощным антипролиферативным свойством. Индинол блокирует внутриклеточные пути передачи сигналов, поступающих от факторов роста (egf, igf), некоторых цитокинов, а также влияет на регуляцию процессов неоангиогенеза и стромообразования.

Эпигаллат оказывает влияние на ингибирование неоангиогенеза и инвазивных процессов при заболеваниях опухолевого и неопухолевого генеза. 59 пациенткам (до или после оперативного вмешательства) проводился курс терапии с использованием препаратов Индинол и Эпигаллат («МираксФарма»). 35 женщинам с растущей миомой матки был проведен 6-месячный курс терапии Индинолом (ежедневно по 100 мг 4 раза в день) в сочетании с Эпигаллатом (ежедневно по 300 мг 4 раза в день). За время терапии в 94% случаев не зарегистрировано роста миоматозного узла. 24 женщинам после операции провели 6-месячный курс терапии Индинолом в сочетании с Эпигаллатом по той же схеме. При этом в течение 1 года после начала терапии ни разу не был обнаружен рецидивирующий рост новых узлов [16].

При лечении аденомиоза матки успешно был применен контрацептивный препарат «нового поколения» Жанин, содержащий «гибридный» прогестаген-диеногест. Жанин является современным низкодозированным комбинированным гестоген-эстрогенным монофазным контрацептивом, в состав которого входит 30 мкг этинил-эстрадиола и 2 мг диеногеста. Заметные результаты начали отмечать с 4-го месяца применения: уменьшились боли внизу живота, дискомфорт, вздутие живота. По данным ультразвукового скрининга была выявлена четкая тенденция к уменьшению выраженности аденомиоза и уменьшению размеров эндометриоидных гетеротопий на фоне проводимого лечения. Сделан вывод, что Жанин оказывает лечебный эффект при дисменорее, при тазовых болях, меноррагии у женщин, страдающих генитальным эндометриозом. Эффект препарата осуществляется путем антипролиферативного действия на эндометрий, атрофических действий на гетеротопический очаг заболевания [17].

В клинической картине эндометриоза наиболее характерны боль, нарушения менструального цикла, бесплодие [18]. Установлено, что среди инфертильных пациенток с наружным генитальным эндометриозом выявляется значительное число женщин с аномально низким (< 1 нмоль/л) уровнем общего тестостерона. Оперативное лечение наружного генитального эндометриоза сопровождается уменьшением доли пациентов с таким отклонением. Сохранение значений тестостерона < 1 нмоль/л после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза является существенным фактором риска, отрицательно влияющим на вероятность наступления спонтанной беременности в послеоперационном периоде [19].

В результате исследования 48 пациенток, стимулированных в лечебном цикле экстракорпорального оплодотворения, установлено, что гормональные показатели фолликулярной жидкости свидетельствуют об «андрогенном» микроокружении и характеризуют фолликулы, полученные у женщин с наружным генитальным эндометриозом, как находящиеся в состоянии атрезии. Повышение уровня растворимых маркеров апоптоза в фолликулярной жидкости может служить косвенным свидетельством активации апоптоза ооцитов в атретических фолликулах. Полученные данные позволяют идентифицировать некоторые патофизиологические механизмы, приводящие к функциональной неполноценности женских гамет, как одной из составляющих патогенеза бесплодия при наружном генитальном эндометриозе (нарушенный ангиогенез, активацию апоптоза гранулезных клеток фолликулов, измененные соотношения про-и антиапоптотических факторов и накопление цитокинов в составе фолликулярной жидкости). Указанные факторы приводят к снижению качества эмбрионов у женщин с эндометриозом и заметному ухудшению исходов лечебных циклов вспомогательных репродуктивных технологий [20].

Изучали характер влияния препарата пентоксифиллин на продукцию ТҺ2-цитокинов для обоснования возможности использования данного препарата в лечении женщин с бесплодием при малых формах наружного генитального эндометриоза. У 53 женщин с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом до лечения было повышено содержание IL-4+, IL-5+, IL-6+ -лимфоцитов и Т-хелперов в крови. После курса лечения пентоксифиллином в раннем послеоперационном периоде внутриклеточное содержание цитокинов тһ2-типа нормализовалось. Инкубация лимфоцитов крови с пентоксифиллином in vitro в течение 24 часов приводила к снижению продукции il-6+ в лимфоцитах здоровых женщин и угнетению продукции il-4, il-6 в общей популяции лимфоцитов и в популяции CD4+-клеток у женщин с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом. Иммуномодулирующее действие пентоксифиллина in vitro сочеталось с выраженным клиническим эффектом в отношении восстановления репродуктивной функции пациентов с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом [21].

Использование Диферелина в дозе 3,75мг при верифицированном эндометриозе позволяет значительно улучшить фертильность пациенток с различной длительностью бесплодия. У пациенток с нереализовавшейся репродуктивной способностью использование Диферелина позволяет значительно уменьшить клинические проявления эндометриоза, что безусловно, приводит к улучшению качества жизни [22]. C целью восстановления репродуктивного потенциала рекомендуют пациенткам с легкой степенью аденомиоза назначать комбинированные оральные контрацептивы в сочетании с Индинолом и Эпигаллатом. Применение в комплексной терапии препаратов Индинол и Эпигаллат в сочетании с комбинированными оральными контрацептивами положительно влияет на общий иммунитет. Препараты, по видимому, потенцируют действие друг друга [23].

Установлено, что наружный эндометриоз сопровождается выраженной эндогенной интоксикацией, определяемой повышенным образованием молекул средней массы, в основе чего лежат сдвиги в активности протеаз и их ингибиторов. Элиминируясь в основном через почки, молекулы средней массы оказывают нефротоксическое действие, что выражается в снижении выведения молекул средней массы с мочой в динамике эндометриоидного процесса. Это в свою очередь приводит к дальнейшему накоплению продуктов неполного протеолиза в сыворотке крови, усугублению эндогенной интоксикации организма и поддержанию нарушений выделительной функции почек. На этом этапе замыкается один из «порочных» кругов патогенеза наружного эндометриоза, который не может быть компенсирован организмом самостоятельно, что проявляется клинически нарастанием интоксикационного синдрома и ухудшением качества жизни больной. C утяжелением эндометриоидного процесса повышается уровень эндогенной интоксикации. Данное состояние требует проведения детоксикации. Поэтому целесообразно в схеме лечения наружного эндометриоза применять средства и способы активной элиминации молекул средней массы из организма и средства, улучшающие функцию почек [24].

Анализ результатов эндохирургического лечения больных внутренним эндометриозом тела матки показал, что лапароскопический электромиолизис в сочетании с гистерорезектоскопией следует рассматривать как операцию выбора для больных репродуктивного возраста с внутренним эндометриозом тела матки при наличии определенных условий. Ведущим преимуществом подобного лечения является его органосохраняющий характер, что немаловажно для сохранения исходного качества жизни. Кроме того, малоинвазивное хирургическое вмешательство отличается невысокой травматичностью, при этом уменьшаются длительность операции, обьем интраоперационной кровопотери, происходит сокращение продолжительности послеоперационного койко-дня, а также раннее восстановление активной деятельности [25]. Рассмотрены перспективы использования при анестезиологическом пособии иммуномодулирующей терапии как метода дополнительной защиты от факторов операционной агрессии. Изучено влияние общей и спинномозговой анестезии на систему цитокинов у больных эндометриоидной болезнью и перспективы использования у них иммуномодулятора «Галавит» в качестве компонента анестезии при оперативных вмешательствах. При использовании в качестве анестезиологического пособия спинномозговой анестезии отмечался умеренный подьем противовоспалительных цитокинов с нормализацией показателей к 3-5м суткам послеоперационного периода. Рекомендуется спинномозговая анестезия как метод выбора при хирургическом способе лечения больных эндометриоидной болезнью. Применение иммуномодулятора «Галавит» у больных эндометриозом в качестве компонента анестезии (при различных способах анестезиологического пособия) приводило к незначительным колебаниям уровня противовоспалительных цитокинов во время оперативного вмешательства и к более ранней нормализации показателей в послеоперационном периоде, повышая адаптацию больных эндометриозом к операционному стрессу [26].

C целью диагностики и лечения 22 больным с бесплодием и с подозрением на эндометриоз произведена лапароскопия, во время операции удалены эндометриоидные гетеротопии, подтверждены локализация и степень тяжести эндометриоза. 16 больным произведены лапаротомии, удалены эндометриоидные образования, диагноз подтвержден патоморфологически. После проведенного обследования и лечения женщин с различными локализациями и степенью тяжести эндометриоза, авторы выявили закономерность жалоб, в зависимости от локализации. При перитонеальной форме эндометриоза частыми жалобами больных были симптомы раздражения брюшины перед или во время менструации (вздутие живота и кишечника, рвота), при наличии эндометриоза в области крестцово-маточных связок - боли иррадиируют в прямую кишку, диспареуния; при наличии эндометриоидных кист наблюдаются бесплодие, альгодисменорея. По данным кольпоскопии эндометриоз шейки матки выявлен у 21 больной, основные жалобы у данной категории пациентов была «мазня» перед менструацией, длительного характера, при эндометриозе тела матки бесплодие, постоянные боли в пояснице и нарушение менструального цикла.

Сочетание ретроцервикального эндометриоза с эндометриозом шейки матки и влагалища выявлено в 20 случаях, эндометриоз тела матки с эндометриозом яичников -в 65 случаях; миома матки и генитальный эндометриоз - в 25 случаях. Обследования проводились в зависимости от локализации эндометриоза, однако основным методом диагностики и лечения считают хирургический метод [27]. Кира Е.Ф. и соавторы (2008), напротив, считают, что хирургические и гормональные методы лечения эндометриоидной болезни не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого из них должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей больной. Эго позволит свести до минимума отрицательные моменты и, напротив, максимально использовать положительные [28].

Эффективно применение цитостатиков в сочетании с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона при распространенных формах эндометриоза. 44 пациенткам репродуктивного возраста с симптомным течением заболевания, после выполнения хирургического лечения в органосберегающем обьеме лапароскопическим доступом проводилась внутрибрюшинная химиотерапия в сочетании с назначением курса бусерелина-депо. На основании проведенного исследования был сделан вывод, что внутрибрюшинная химиотерапия оправдана при тяжелых распространенных формах эндометриоза и при рецидивных эндометриоидных кистах в качестве компонента адьювантной терапии в комплексе с агонистами гонадотропина-рилизинг гормона [29]. Согласно молекулярно-биологическим и патологоанатомическим данным, эндометриоз относится к моноклональным неопластическим заболеваниям и может служить предшественником ассоциированного с эндометриозом рака яичников, особенно эндометриоидного и светлоклеточного подтипов этой опухоли. При ассоциированном с эндометриозом раке яичников, механизм канцерогенеза которого не выяснен, идентифицированы такие молекулярно-биологические события, как изменения р53, подавление PTEN, активация печёночного ядерного фактора-1 (NHF-1).

Недавно авторы показали, что такие факторы микроокружения, как окислительный стресс и воспаление, играют значительную роль в возникновении ассоциированного с эндометриозом рака яичников и в определении его фенотипа. Стандартная врачебная тактика при возникновении ассоциированного с эндометриозом рака яичников на фоне эндометриоза еще не выработана, так как недостаточно изучены варианты течения ассоциированного с эндометриозом рака яичников и факторы риска, с которыми связана злокачественная трансформация. Среди фенотипов ассоциированного с эндометриозом рака яичников при светлоклеточном раке необходима особая стратегия лечения с применением молекулярного адресования [30].

Рассматривают вопросы подготовки к процессу математического моделирования выбора тактики ведения пациенток с эндометриозом, на основе анализа значимости показателей клинико-лабораторного обследования пациенток, данных акушерско-гинекологического анамнеза [31]. Разработали методический подход к профилактике и лечению эндометриоза в периоде становления репродуктивной функции у девочек- подростков. Проведено комплексное проспективное клинико-лабораторное обследование 140 подростков с нарушениями становления репродуктивной функции по типу дисменореи и маточных кровотечений периода пубертата, женщин репродуктивного возраста с различными формами эндометриоза. Контрольную группу составили девочки -подростки без нарушения становления репродуктивной функции. Математическая обработка полученного материала проводилась методами моделирования (метод распознавания образов на основе искусственных слоистых нейронных сетей). После математической обработки были выявлены информативные показатели иммунного гомеостаза: иммуноглобулины класса М, циркулирующие иммунные комплексы, уровень Т-лимфоцитов. C применением математического аппарата выведено решающее правило. Обследование иммунной системы позволило выделить комплекс информативных показателей и предложить метод ранней (доклинической) диагностики эндометриоза [32].

До недавнего времени аденомиоз считали заболеванием женщин позднего репродуктивного возраста, сейчас наблюдается «омоложение» заболевания. Обследованы 67 девочек с клиникой ювенильного маточного кровотечения. Установлено, что девочки-подростки с ювенильным маточным кровотечением составляют группу риска по развитию аденомиоза. Внутренний эндометриоз выявляется у 38,8% девочек-подростков с клинической картиной ювенильного маточного кровотечения. Авторы считают, что лечение девочек- подростков с аденомиозом должно быть комплексным, включать длительную гормональную терапию (не менее 6 месяцев), циклическую витаминотерапию, антиоксиданты, общеукрепляющую терапию [33].

Таким образом, целесообразно говорить о возникновении концепции таргентной терапии в гинекологии- переходе на принципиально новый уровень терапии молекулярно-нацеленного действия, обеспечивающей возможность влиять на ключевые звенья патогенетической цепи, что обусловливает торможение роста и развития эндометриоидных гетеротопий [16].

ЛИТЕРАТУРА

1. Дифференцированный подход к лечению больных с эндометриодными кистами яичников / Стрижакова, M., Давыдов, А., Орлов, О. // Врач. - 2008. - N2. - С.48-50.
2. Клинико-морфологические параллели и молекулярные аспекты морфогенеза аденомиоза / Е. А. Коган, А.Л.Унанян, Т.А.Демура и др. // Архив патологии. - 2008. - №5. - С. 8-12.
3. Потенциальные биомаркеры аденомиоза: состояние проблемы и возможные перспективы / А. Сорокина, Г.Тотчиев, Р.Зиганшин, Г. Арапиди // Врач. - 2010. - №8.-C.76-79.
4. Роль процессов апоптоза и пролиферации в патогенезе простой и пролиферирующей миомы матки в сочетании с аденомиозом / И. Сидорова, Е. Коган, О. Зайратьянц //Врач.-2006.-Х14.-С.8-12.
5. Миома матки в сочетании с аденомиозом. Пути фармакологической коррекции /И. Сидорова, А. Унанян, Е. Коган и др. // Врач.- 2007.- №3.- С.43-46.
6. Фактор роста фибробластов-2 в диагностике перитонеальной формы эндометриоза / Бурлев, В.А., Larsson, A., Olovsson, M. // Акушерство и гинекология. - 2007. - N3. - С.50-54.
7. Особенности экспресии Е-кадгерина и В-катенина при аденомиозе / Ю. В. Горбачева, Ю.А. Ромаданова, М. А. Соломатина и др. // Архив патологии. - 2008. - №5. -С.12-16.
8. Окислительный стресс и генитальный эндометриоз. Обзор литературы. /Адамян Л.В., Бургова Е.Н., Сонова М.М. и др. //Проблемы репродукции. -2008.-Т. 14.,№4.-С.6-9.
9. Downregulation of CD 36 results in reduced phagocytic ability of peritoneal macrophages of women with endometriosis/ Chuang P., Wu M.-H., Shoji Y. et al. // J. Pathol. -2009.-V. 219, №2.- С. 232-241.
10. Особенности клеточного состава перитонеальной жидкости и обмена цитокинов у женщин с наружным генитальным эндометриозом / Павлов, Р. В. Аксененко, В. А.Сельков, С. А.Айламазян, Э. К. // Акушерство и гинекология. - 2009. - N1. - С.36-40.
11. Патогенетическое обоснование иммуномодулирующей терапии наружного генитального эндометриоза /М.И. Ярмолинская, С.А. Сельков // Акушерство и гинекология. - 2010. - N5. - С.79-83.
12. Экспрессия ароматазы цитохрома Р-450 в эктопическом и эутопическом эндометрии при эндометриозе / О.
13. Зайратьянц, Л.В.Адамян, М.М.Сонова и др. // Архив патологии. - 2008. - №5. - С. 16-19.
14. Система протеолиза в генезе аденомиоза / Адамян, Л.В. Гаврилова, Т.Ю.Степанян, А.А.Яровая, Г.А. // Акушерство и гинекология. - 2005. - 5. - С.22-25.
15. Эндометриоз яичника: характеристика гемомикроциркуляторного русла / Л. М. Михалева, Н. Н. Воробьева, М. В. Самсонова // Архив патологии. - 2006. - №4. - С.20-22.
16. Клинико-морфологические особенности эндометриоза яичников / И. С. Сидорова, Е.А.Коган, А.Л.Унанян, Т.Д. Гуриев // Акушерство и гинекология. - 2005. - №6. - С.43-46.
17. Клинико-морфологические варианты развития аденомиоза и концепция таргетной терапии / Сидорова, И., Унанян, А., Коган, Е. // Врач. - 2007. - N9. - С.21-23.
18. Ешмуратова, Ш. Т. Некоторые лечебные аспекты препарата Жанин при тазовых болях эндометриоза // Медицина. - 2010. - №5. - С. 92-93.
19. Кузнецова, И.В. Эндометриоз: патофизиология и выбор лечебной тактики // Медицина. - 2008. - №11. - С.46-48.
20. Влияние хирургического лечения наружного генитального эндометриоза на фертильность и уровень общего тестостерона у больных с эндометриозассоциированным бесплодием / Краснопольский В.И., Горский С. Л. //Акушерство и гинекология.- 2009.- №3.- С.49-52.
21. Фолликулярное микроокружение ооцитов у женщин с эндометриозом при стимуляции овуляции в программе ЭКО / М.В.Екимова, А.Б.Салмина, Е.А.
22. Пожиленкова // Акушерство и гинекология. - 2010. - №2. - С. 40-43.
23. Влияние препарата пентоксифиллина на продукцию цитокинов ТҺ-2 типа у женщин с бесплодием, обусловленным малыми формами наружного генитального эндометриоза / Шаалала Ю.С., Анциферова Ю.С., Малышкина А.И. // Цитокины и воспаление.- 2009.-V. 8, №3.- С.54-58.
24. Копылова Т. П. Опыт применения препарата Диферелин 3,75 в лечении бесплодия, вызванного эндометриозом // Фармация Казахстана. - 2011. - №1. - С. 40-41.
25. Обоснование выбора препаратов при аденомиозе для восстановления репродуктивного потенциала / Л. Карахалис Пенжоян, Г.Червонная, И.Федорович, О.Васина, И. // Врач. - 2010. - №10. - С. 57-62.
26. Герасимов А.М. Роль протеаз в развитии эндогенной интоксикации при наружном эндометриозе // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2005. - №5.-С.24-27.
27. Эндометриоз: спорное и нерешенное / Стрижаков, А. ., Давыдов, А. // Врач. - 2006. - N9. -С.5-9.
28. Выбор анестезиологического пособия при оперативных вмешательствах у больных эндометриозом / Здирук, С., Женило, В. // Врач. - 2007. - N9. - С.82-84.
29. Диагностика генитального эндометриоза у женщин репродуктивного периода / Р. С. Скакова, Г. К. Джунубаева // Медицина. - 2010. - №9. - С. 38-39.
30. Роль антипрогестинов (мифепристона) в лечении эндометриоидной болезни / Кира, Е. Ф., Рябцева, М. В., Самойлова, Т. Е. // Акушерство и гинекология. - 2008. - N6. - С.9-11.
31. Сочетанное применение бусерелин-депо и внутрибрюшинной цитостатической химиотерапии при лечении тяжелых форм эндометриоза / Рухляда Н.Н., Бирюкова Е.И., Аракелян Б.В.// Журнал акушерства и женских болезней. -2009.-V. 58, № 2.- С.48-52.
32. Ovarian cancer in endometriosis : Molecular biology, pathology, and clinical management / Mondai M. , Yamaguchi K., Matsumura N. et al.// Int. J. Chin. Oncol.- 2009.-V.14, №5.-P. 383-391.
33. Анализ значимости показателей клинико-диагностического обследования больных с эндометриозом и корреляционной взаимосвязи их между собой. /Фаустова Д.Ю., Бочоришвили М.Л., Судаков О.В. //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-2008.-Т. 7, №3.- С.611-614.
34. Вероятность развития эндометриоза у девочек-подростков, страдающих дисменореей /Филонова Л.В., Брусницына В.Ю., Чистякова Г.Н.// Уральский медицинский журнал.- 2009.- №4.- С.94-98.
35. Аденомиоз:особенности клиники и диагностики у девочек-подростков, принципы терапии / Логачева, Т.М., Бижанова, Д.А., Дядик, Т.Г. // Лечащий врач. - 2006. - 3. - С.52-57.