Прогрессирующий рост хронических болезней, широкое использование информативных методов исследования привели к значительному увеличению общей заболеваемости. В результате комплексных медицинских осмотров взрослого населения среднее количество заболеваний, выявленных у одного, обследованного, увеличилось до 1,7 - 6,3 нозологических форм [1,2,4]. Это дало основание относить полиморбизм к наиболее существенным клиническим особенностям современного больного, представляющим для кардиологов и врачей общей практики теоретический и практический интерес. Теоретически возможно любое сочетание заболеваний у одного больного. Особый интерес представляет синтропия - частое сочетание отдельных заболеваний, последовательность их возникновения и определение факторов, обусловливающих эту закономерность.
Цель исследования заключалась в изучении амбулаторных карт 1028 больных, находящихся под ежегодным диспансерным наблюдением в Шымкентской городской поликлинике более 5 лет. В обследованной группе преобладали мужчины (56,5 %). Различий в возрастном составе мужчин и женщин не было: до 40 лет - 8,9 %, 40-59 лет - 62,3 %, 60 лет и старше - 28,8 %.
Методы и материалы. Для оценки частоты встречаемости и последовательности выявления отдельных заболеваний у одного больного в анализ были включены 30 наиболее распространенных хронических болезней, выявленных при первичном осмотре и последующем диспансерном наблюдении. Определялась частота сочетания отдельных заболеваний и последовательность их выявления у одного больного в процессе диспансеризации. C помощью корреляционных таблиц и обработки на ЭВМ получали нормированные показатели (интегральный показатель встречаемости - ИНВ), не зависящие от частоты регистрации заболеваний (распространенность болезней). Для каждого заболевания определяли сумму ИНВ всех зарегистрированных его сочетаний с другими заболеваниями, позволяющую оценить частоту сопутствующей патологии при данном заболевании. Выделяли сумму ИНВ сопутствующих заболеваний, зарегистрированных до (1) и после (2) первичной диагностики основного заболевания (ИНВ1 и ИНВ2 соответственно). У 81,6% обследованных в процессе диспансеризации выявлено 2 и более хронических заболеваний. ИНВ был наиболее высоким при ишемической болезни сердца (ИБС 3,640), наиболее низким - при ревматизме (0,538). Носледовательность диагностики заболеваний характеризовалась, соответствием ИНВ1 и ИНВ2. Существенное преобладание ИНВ2 свидетельствовало о преимущественно первичной диагностике основного заболевания (неврозы, ревматизм). Нротивоположная ситуация была при ИБС и сосудистых поражениях головного мозга. У остальных больных частота выявления сопутствующих заболеваний была одинаковой как до, так и после первичной диагностики основного заболевания. ИНВ колебался в широких пределах: от 0,013 до 0,317. ИНВ, превышающий 0,300, отмечен только в одном варианте сочетаний - гипертоническая болезнь (ГБ) и ИБС. ИНВ более 0,200 был при 3 сочетаниях заболеваний: ИБС - гастрит (0,280), ИБС - холецистит (0,205), ИБС - остеохондроз (0,217).
Большинство сочетаний заболеваний с высоким ИНВ было в пределах одной системы органов: ГБ - ИБС, гастрит - холецистит и т. д. Эта закономерность особенно отчетливо проявлялась при болезнях желудочно-кишечного тракта и в меньшей степени - при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Для редких сочетаний болезней была характерна противоположная тенденция. Как правило, эти заболевания относились к различным системам органов. Нервичной диагностике ГБ наиболее часто (в 10 раз чаще) предшествовала нейроциркуляторная дистония (НЦД) (ИИБ1 0,114, ИИВ2 0,013 соответственно). У больных ГБ в последующем наиболее часто диагностировалась ИБС (ИНВ2 0,187). Значительно чаще, чем в предшествующий период, у этих больных диагностировались также сосудистые заболевания головного мозга, остеохондроз и хронический холецистит. Среди заболеваний, предшествовавших ИБС, особое место занимала ГБ, которая отмечалась у 20 % больных с впервые диагностированной ИБС. В период последующего наблюдения наиболее часто диагностировались, сосудистые поражения головного мозга. До диагностики ИБС эти заболевания встречались в З раза реже. Другие частые сопутствующие заболевания встречались с одинаковой частотой как до, так и после первичной диагностики ИБС. Нри ИБС частота сопутствующих заболеваний была особенно велика, 8 из них имели ИНВ, превышающий 0,150. Исключение составила бронхиальная астма, которая так же, как и при ГБ, встречалась лишь в единичных случаях.
Хроническому бронхиту наиболее часто предшествовала ИБС (ИНВ1 0,106), другие заболевания отмечались значительно реже. Носле диагностики хронического бронхита наиболее часто выявлялась бронхиальная астма, которая возникала на этом фоне в 5 раз чаще .Хронический бронхит был основным заболеванием, предшествовавшим бронхиальной астме, остальные заболевания были единичными. Наиболее редко хроническому бронхиту сопутствовали неврозы, ИНВ которых (0,017) был в 10 раз меньше по сравнению с другими заболеваниями. Нри язвенной болезни не удалось выявить определенной последовательности возникновения сопутствующих заболеваний. Часто выявлялись гастрит и холецистит. В 10 раз реже язвенная болезнь сочеталась с сосудистыми заболеваниями головного мозга, бронхиальной астмой, болезнями суставов. Хронический гастрит по частоте сочетания с другими заболеваниями был на втором месте после ИБС. ИНВ в 5 из них превышал 0,150:ИБС (0,280), остеохондроз (0,237), холецистит (0,187), язвенная болезнь (0,187), НЦД (0,179). Большинство этих заболеваний выявлялось с одинаковой частотой как до, так и после диагностики хронического гастрита. Исключение составили хронический холецистит и энтероколит, которые диагностировались после выявления хронического гастрита в 2 раза чаще.
Хроническому холециститу наиболее часто предшествовал гастрит, который отмечался до диагностики данного заболевания у 40% больных. Остальные заболевания желудочно-кишечного тракта предшествовали холециститу в З раза реже. Нри частом сочетании хронического холецистита с ИБС и остеохондрозом определенной закономерности в их выявлении установить не удалось.У 1/3 в больных с впервые диагностированным пиелонефритом (31,3%) имелись в анамнезе ГБ и ИБС. В последующем наиболее часто диагностировались заболевания мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы). Сахарному диабету (преимущественно II типа) наиболее часто сопутствовала ИБС, ожирение и ГБ, причем эти заболевания в 2-3 раза чаще предшествовали диагностике сахарного диабета. Но сравнению с ИБС сахарный диабет в 15 раз реже сочетался с ревматизмом и неврозами. НЦД характеризовалась высоким ИНВ (1,896), что свидетельствовало о значительной частоте сопутствующей патологии, включающей заболевания всех органов и систем. Определенной закономерности в последовательности выявления этих заболеваний не отмечено.
Таким образом, частота сочетанной патологии в значительной степени определялась характером заболеваний. Так, частота сочетания ГБ и ИБС превышала среднюю величину ИПВ в 30 раз. Эта особенность сохранялась при исключении влияния на ИПВ распространенности этих болезней. Можно предположить, что характер и степень синтропии отдельных заболеваний определяются половыми и возрастными особенностями их возникновения. Количество выявленных заболеваний не зависело от пола и существенно возрастало с увеличением возраста больных. Если в младших возрастных группах полиморбизм встречался как исключение, то в более пожилом возрасте сочетание нескольких заболеваний у одного больного являлось правилом. Так, среднее количество заболеваний у одного больного за 30 лет возрастало в среднем в 3 раза. Поскольку возможность сочетания отдельных заболеваний у одного больного увеличивается в геометрической прогрессии, возрастной фактор приобретает еще большее значение. Следовательно, при наличии возрастных различий в возникновении и выявлении отдельных заболеваний создаются условия для различий в частоте их сочетаний независимо от распространенности. Возраст оказывал существенное влияние не только на количество зарегистрированных заболеваний, но и на характер впервые выявленной патологии. Большинство диагнозов НЦД, ревматизма было установлено у лиц в возрасте до 45 лет, в то время как сосудистые заболевания головного мозга в этой возрастной группе диагностировались лишь в единичных случаях. Очевидно, сочетание заболеваний, возникающих в одном возрасте, более вероятно независимо от патогенетической связи между ними. Этим, в частности, объясняется частое сочетание таких заболеваний, как ИБС-холецистит, хронический бронхит - гастрит и др. при отсутствии закономерности в последовательности их выявления. В то же время при некоторых вариантах синтропии эта последовательность была отмечена, что позволяет предполагать наличие патогенетической связи между ними. Влияние общности патогенетических механизмов сказывалось уже в том, что наиболее часто выявлялись сочетания заболеваний в пределах одной системы органов, что было особенно характерно для болезней желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. В этом отношении особенно иллюстративна последовательность выявления следующих заболеваний: НЦД - ГБ - ИБС - сосудистые заболевания головного мозга; хронический бронхит - бронхиальная астма; хронический гастрит - холецистит - заболевания кишечника.
Таким образом, широкий охват населения диспансерным наблюдением, включающим регулярные профилактические осмотры и внедрение в практику более информативных диагностических методов, сопровождается существенным увеличением выявляемости хронических заболеваний. В связи с этим полиморбизм становится не исключением, а скорее правилом в современной практике врачей амбулаторнополиклинических учреждении. Степень полиморбизма, частота сочетания отдельных заболеваний у одного больного, их характер и последовательность выявления определяются возрастом больных и наличием патогенетических связей между некоторыми заболеваниями. Выявленная закономерность сочетаний кардиологических патологии с отдельными заболеваний может быть использована для более целенаправленного проведения диспансерного обследования больных, выработки комплексных программ профилактики и лечения наиболее распространенных болезней внутренних органов.
ЛИТЕРАТУРА
- Кулыкбаев Г. А., Булешов М.А., Саркулова С.М., Бектибаева Н.Ш. Применение методов донозологической диагностики, профилактики и реабилитации сердечно-сосудистых заболевании у рабочих промышленных предприятии на примере Шымкентского свинцового завода (методические рекомендации - Астана, 2005, - 62с.)
- Булешов Д.М. Оценка медико-социальной эффективности модели комплексной профилактики сердечно-сосудистых заболевании у работников свинцового производства г.Шымкента //Автореф.дис.канд.мед.наук. Алматы 2010 23с.
- Серенко А. Ф., Ценов А. Проблемы диспансеризации населения. - София, 1997.
- Эльштейн Н. В. Общемедицинские проблемы общетерапевтической практики. - Таллинн, 1993-201с.