Частота черепно-мозговых травм составляет 70-80% случаев от всех видов нейротравм и является одной из главных причин, приводящих к смертности и инвалидизации населения. Основную часть пациентов с черепно-мозговой травмой представляют дети и лица молодого возраста. Высокая летальность и длительная нетрудоспособность определяют актуальность и важность данной нозологической патологии. Прогноз при сотрясении и ушибе мозга легкой степени обычно благоприятный. При ушибе мозга тяжелой степени прогноз нередко неблагоприятный. Смертность достигает 15-30% [1,2]. Головной мозг при ЧМТ особенно чувствителен к воздействию гипоксии. Из-за недостаточности регуляции мозгового кровотока отсутствует компенсация снижения артериального давления. Таким образом, церебральная ишемия легко переходит в необратимые гипоксические изменения и способствует развитию отека мозга. В этой связи самым важным фактором является адекватное кислородное обеспечение головного мозга при ЧМТ.
Без постоянного контроля состояния гипоксии головного мозга лечение черепно-мозговой травмы не даст положительных результатов. Реанимационные мероприятия при отеке мозга за последние десять лет свелись к единому подходу. Вся консервативная терапия направлена на прямое или косвенное обеспечение адекватного поступления кислорода к ишемизированным тканям мозга.
Консервативное лечение отека мозга предусматривает дифференцированный алгоритмический подход и включает как общие мероприятия (оптимальное расположение головы и шеи для улучшения оттока из внутричерепных венозных систем, предупреждение дегидратации, системной гипотензии и гипоксии, а также поддержание нормальной температуры тела), так и специальные терапевтические мероприятия (контролируемая гипервентиляция, осмотерапия и фармакологическая супрессия церебрального метаболизма) [3]. Главной целью при лечении отека головного мозга является оптимизация церебральной перфузии, оксигенации и венозного оттока из полости черепа, минимизация метаболических потребностей мозга и предупреждение вмешательств, которые могут повлиять на ионный или осмотический градиент между мозгом и сосудистым руслом [4]. В основе лечебных мероприятий отека головного мозга лежит быстрое выявление клинических синдромов и проведение целенаправленной терапии. Традиционный подход к диагностике отека головного мозга основан на динамической оценке состояния сознания и неврологической симптоматики. В последнее время к препаратам, которые рекомендуют применять при лечении вазогенного отека головного мозга, относится L - лизина эсцинат . В основе его мощного противовоспалительного, антиэкссудативного действия лежит способность повышать резистентность сосудов за счет уменьшения количества капилляров и их диаметра; мембранотропный эффект препарата реализуется путем абсорбции эсцина на мембранах эндотелиоцитов и эритроцитов, что облегчает направленный внутрь капилляра ток тканевой жидкости и снижает периваскулярный отек [5].
Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности препарата L - лизина эсцинат при консервативной терапии отека головного мозга у больных с острой тяжелой закрытой ЧМТ. В исследование были включены 46 больных с отеком головного мозга в острой стадии закрытой черепномозговой травмы. Основная группа, состоящая из 24 больных с отеком головного мозга на фоне острой ЗЧМТ получала стандартную терапию с 0,1% раствором L - лизина эсцинат по 10 мл, в/в, кап. два раза в сутки в течение 10 дней. Контрольную группу, составили 22 пациента, терапия которых включала базисный комплекс препаратов. Оценивался уровень нарушения сознания в обеих группах больных на 1-е и 10-е сутки по шкале Глазго - Питсбург по характеру осуществляемых реакций на открывание глаз, двигательную активность, словесные ответы, реакций зрачков на свет, сохранность функций черепных нервов, наличие судорог и вида спонтанного дыхания до и после интенсивной терапии. В исследование были включены больные с ЗЧМТ в тяжелом состоянии. Отек головного мозга диагностировали на основании оценки клинической симптоматики и по результатам компьютерной томографии, где у больных с ЗЧМТ отмечались локальное или диффузное снижение плотности вещества мозга, признаки латеральной (смещение срединных структур мозга) и аксиальной дислокации (деформация и исчезновение базальных цистерн). Неврологические нарушения были выявлены в двух группах больных в виде пареза III, VII, XII пар черепно-мозговых нервов, гемипареза, нистагма, анизокарии, патологических рефлексов, положительных менингиальных знаков. В основной группе из 24 пациентов у 14 (58%)больных глубина нарушения сознания соответствовала 7-8 баллам, у 10 (42%) больных - 5-6 баллам. Глубина нарушения сознания в контрольной группе (22 больных) у 15 больных соответствовала 7-8 баллам, 5-6 баллов - у 7 пациентов.
Анализ результатов клинического неврологического исследования на 8-е 10-е сутки показал у больных основной группы уменьшение неврологической симптоматики и улучшение состояния сознания, оцененного по шкале Глазго - Питсбург. Так, глубина нарушения сознания в основной группе к 8-м суткам уменьшилась до 11-13 баллов по сравнению с контрольной группой - 9-10 баллов. Одновременно с уменьшением глубины нарушения сознания снижалось и ликворное давление. По данным компьютерной томографии уже на 5-6 день от начала терапии у больных основной группы по сравнению с контрольной группой отмечалось значительное уменьшение перифокальной зоны вокруг очагов ушибов головного мозга. В периферической крови отмечались нормализация лимфоцитов и ликвидация стрессовой гипергликемии. В течение 10-и дней интенсивной терапии нами отмечено снижение летальности в основной группе больных по сравнению с контрольной группой на 2,5%. Таким образом, включение препарата L - лизина эсцината в комплекс интенсивной консервативной терапии в остром периоде тяжелой ЧМТ оказывает стабилизирующее влияние на структуру стенки сосудов среднего и крупного калибра, тем самым уменьшая перифокальной зоне периваскулярный и перицеллюлярный отек в отдельных участках мозга, т.е. имеет новый механизм противоотечного действия. Существенное клиническое улучшение, отсутствие побочных эффектов позволяет рекомендовать препарат L - лизина эсцинат в комплекс консервативной интенсивной терапии отека головного в остром периоде тяжелых ЗЧМТ.
ЛИТЕРАТУРА
- Леонид Лихтерман. Черепно-мозговая травма- итоги. Медицинская газета №16, 2000, века.
- Лихтерман Л.Б. Очаговые ушибы головного мозга // Медицинская газета. — 2001, № 20-21. Доступно на www.medgazeta.rusmedserv.com/2001/20/.
- Р. Мартуза, М. Проктор. Черепно-мозговая травма, Глава 12.
- Никифоров А.С., Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология. Учебник. В 3 томах. Т. II. — М.: Медицина, 2002. — 792 с.
- Черний В.И., Кардаш А.М., Страфун С.С. и др. Применение препарата L - лизина эсцинат в нейрохирургии, неврологии, травматологии и ортопедии: Методические рекомендации. - Киев,-2004.-40с.