Современная стратегия оказания неотложной помощи при инфаркте миокарда (ИМ) заключается в восстановлении коронарного кровотока в коронарных артериях до наступления необратимых изменений миокарда. Существует 2 основных метода реперфузии: тромболитическая терапия (ТЛТ) и экстренная ангиопластика. ТЛТ уступающая в последние годы на Западе позиции основного метода реперфузии черескожным вмещательствам (ЧКВ), остается наиболее доступным способом лечения, обязательным при отсутствии противопоказаний или недоступности инвазивных вмешательств.
Цель: сравнение эффективности первичной ангиопластики, фармакоинвазивного метода реперфузии и ТЛТ у больных с острым ИМ с подъемом ST в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Материалы и методы: За 2010 г. поступило 880 больных с острым ИМ, 461 (52 %) ИМ с зубцом Q. Средний возраст - 54,2 лет, мужчин было - 583 (66%). Средняя медиана времени поступления - 4,3 ч. Элевация сегмента ST - до 3,5 мм. До 1 ч поступило - 85 (9,6%), до 3-х ч - 370 (42%). В 211 (24%) случаях проводилось ТЛТ, из них в 104 (49%) на СМИ, в 243 (28%) - ЧКВ, из них - 113 (13%) ТЛТ с последующей коронароангиографией (КАГ) (фармакоинвазивный подход в сроки от 3 ч до 24 ч). Иервичная ангиопластика проводилась в течении 90 мин от поступления и первые 12 ч от ОИМ (на ангиографической установке axiom ARTIS фирмы SIMMENS). ТЛТ проводилась путем инфузии 1,5 млн ЕД стрептокиназы или тканевого активатора плазминогена- альтеплазы по схеме. Актилизе применяли в 28сл. (25%), стрептокиназу в 85(75%). Все пациенты получали аспирин, клопидогрель по показаниям догоспитально. Гепарин применялся в 149(62%) случаях, низкомолекулярный гепарин (НМГ)- клексан в 61 (15,6%), фондапаринукс в 34 (13,2%).
Результаты: Эффективность ТЛТ через 90 мин признана в 37 (32%) случаях. Ири ЧКВ инфаркт зависимая артерия (ИЗА)- в 130(53,4%) - ИН’, 89 (37%) - ИкА, в 19 (7,8%) - ОА. Средняя ФВ ЛЖ- 48,1%. Имплантация стента выполнялась в 94,4% случаях, в 2-х сл. - ангиопластика, в 3-х ЧТКА не удалась из-за тромбирования инфаркт зависимой артерии (ИЗА) в последующем проведена ТЛТ, в 2-х сл. рекомендована операция экстренного аорто-коронарного шунтирования (АКШ). Непосредственные результаты ЧКВ: прерванный ИМ - 39 (19%), в 104 (42,7%) - проведено первичное ЧКВ, в 40 (16,4%) - спасительное ЧКВ, в 73 (30%) - содействующее ЧКВ после проведения ТЛТ. В 3 (1,2%) сл. отмечалась АВ-блокада III степени, разрешилась после ЧКВ, фибрилляции желудочков - 2 (0,8%)сл. , восстановлена дефибрилляцией.
Осложнения: Общая летальность от ИМ - 5,9%. Госпитальная смерть - в 21 сл. (9,9%) после ТЛТ и в 7-х (2,8%) после ЧКВ. Иосле ТЛТ: В 9 случаях разрыв миокарда, желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) - 3сл., 3-х сл. прогрессировала острая сердечная недостаточность (СН) несмотря на установку ВАБК, в 3-х сл. из-за диффузного трехсосудистого поражения на фоне кардиогенного шока операцию АКШ и за нешунтабельности артерии провести не удалось, а также в 3-х сл. неэффективность ТЛТ, от спасительной ЧКВ больные отказались.
Иосле ЧКВ: в 2-х сл. после спасительного ЧКВ при исходном кардиогенном шоке (КШ) с поддержкой ВАБК произошел разрыв на 2 сутки, в 1 сл. после ЧКВ на 13 сутки поздняя фибрилляция желудочков, в 1- острый тромбоз ствола левой коронарной артерии, в 2-х сл. подострый стент тромбоз, в обоих случаях ЧКВ проводилась за пределами ОКЦ, из них 1 сл. из-за перерыва приема плавикса, в другом из за резистентности к плавиксу, ЖК кровотечение - 1, ареактивный КШ - 1.
В группе фармакоинвазивного метода госпитальной летальности не было, крупные кровотечения не отмечались, однако следует отметить что по литературным данным в 20% случаях ИЗА после ТЛТ остается окклюзированной, а в 45% остается сниженный кровоток, применяемые ТЛТ первого поколения стрептокиназа уступает по эффективности ТЛТ второго и третьего поколения- альтеплазе (Актилизе) и тенктеплазе (Метализе), которые являются безопасными, позволяют в значительной мере сократить время до эффективного анатомического восстановления кровотока, по данным нашего опыта в 35% случаев ТЛТ оказалась неэффективным(по клиническим и ЭКГ данным), далее подтвержденных на КАГ: сохранялась полная окклюзия ИЗА, потребовшая проведения спасительного ЧКВ у данной группы.
Обсуждение: Ио данным проведенного Регистра острого коронарного синдрома с подъемом сегмента st (ОКС СИ st) в России, выявлена медиана времени от начала симптомов до момента поступления в стационар - 4,33 час, что соответствует нашим показателям, но желает лучшего - необходимо повышать уровень информированности населения о факторах риска, клинических признаках ИМ, обучению порядка действия при неотложных ситуациях. Выявлена низкая частота проведения первичной реперфузионной терапии( ТЛТ или первичная ЧКВ),при ОКС СИ ST всего у 18,7% выполнено первичное ЧКВ. Этот вид является определяющим и значительно влияет на прогноз. Ио нашим данным: средняя медиана времени поступления - 4,3 ч. 42,7% - проведено первичное ЧКВ, 24% случаях проводилось ТЛТ, из них в 49% на СМИ. Можно отметить еще одну закономерность для больных включенных в регистр РЕКОРД - не очень большая частота использования антиагрегантов. Догоспитально аспирин получили чуть больше половины больных, менее половины получили клопидогрель, 85% получали гепарины, доля же НМГ клексана, была очень малой - 13,%, что касается фондопаринукса всего - 1,8%. Ио результатам введения больных в наших результатах: все пациенты получали аспирин, клопидогрель по показаниям догоспитально. Гепарин применялся в 62% случаях, НМГ - клексан -15,6%, фондапаринукс в13,2%.
Возможно, подобное недостаточно активное антитромбоцитарное и антикоагулянтное лечение, низкое применение первичной реперфузионной терапии предопределило высокие показатели внутригоспитальной смертности в регистре РЕКОРД, доля умерших больных при ОКС СИ ST составило -16,7%, при этом внутригоспитальная смертность при ОКС СИ ST в регистре EBS-Registry составило 7,5%, в регистре GRACE- 8%. В нашем случае :общая летальность от ИМ - 5,9%. Госпитальная смерть - в 21 (9,9%) случаях после ТЛТ и в 7-х (2,8%) после ЧКВ.
Заключение: Ирименение фармакоинвазивного метода позволяет достоверно снизить летальность и осложнения ИМ по сравнению с пациентами, получившими только ТЛТ. В связи с невозможностью своевременного проведения первичной ангиопластики всем пациентам с острым ИМ логичной представляется попытка объединить достоинства обоих методов реперфузии - простоту и доступность тромболизиса и эффективность ангиопластики. Комбинированная фармакоинвазивная реперфузия по сравнению с ТЛТ позволяет достоверно уменьшить госпитальную летальность и не уступает по эффективности первичной ангиопластике.
ЛИТЕРАТУРА
- Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электркардиограммы. В кн. Оганов Р.Г. Мамедов М.Н. редакторы. Национальные клинические рекомендации. М: Меди ЭКСПО; 2009С 165-277.
- Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Закарян Н.В. Стентирование венечных артерий при остром инфаркте миокарда - современное состояние вопроса. Москва, «Медицина» 2007.
- ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009. Appropriateness Criteria for Coronary Revascularisation. Journal of American College of Cardiology 2009 Feb 10; 53(6): 530-553.
- Креативная кардиология журнал № 1 2008; 31-35.
- Эрлих А.Д., Грацианский Н.А. Независимый регистр острых коронарных синдромов Рекорд: Характеристика больных и лечение до выписки из стационара. Журнал Атеротромбоз, №1 (2) 2009; 105-119.