Пациентов, которым проводят не кардиохирургические оперативные вмешательства, относят к группе высокого риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Несмотря на снижение частоты периоперационных сердечно-сосудистых событий в течение последних десятилетий, связанных с достижениями хирургии и анестезиологии, периоперационные осложнения остаются важной проблемой. C целью изучения исходов сердечно-сосудистых заболеваний (СС3) у пациентов после не кардиохирургических операций проведено несколько крупномасштабных клинических исследований и регистров. Так по данным Ли и соавторов, обследовавших 4315 пациентов, прошедших некардиохирургические плановые операции в учебном госпитале высокоспециализированной медицинской помощи в период с 1989 по 1994 годы, инфаркт миокарда (ИМ) и сердечная смерть зарегистрированы в 2,1% случаев. Из 108593 пациентов, прошедших оперативное лечение в университетском госпитале Нидерландов в 1991-2000 годах, периоперационная сердечно-сосудистая смертность составила 543 случаев (0,5%). По недавно опубликованным данным исследования POISE (PeriOperative Ischemic Evaluation), у 8351 пациентов, перенесших некардиохирургические вмешательства с 2002 по 2007 годы, в 133 случаях (1,6%) отмечена сердечно-сосудистая смерть. При этом нефатальный ИМ зарегистрирован у 367 больных (4,4%). В целом основные некардиохирургические оперативные вмешательства связаны с вероятностью сердечной смерти в 0,5-1,5% случаев, а с сердечнососудистыми осложнениями - в 2,0-3,5% случаев.

Патофизиологические причины периоперационного ИМ следует рассматривать в комплексе. Операция служит значимым стрессорным фактором, сопровождающимся выбросом катехоламинов с последующим развитием тахикардии, гипертензии, увеличением силы сердечных сокращений, сосудистым спазмом, снижением фибринолитической активности и гиперкоагуляцией. В периоперационном периоде имеется повышенный риск разрыва атеросклеротической бляшки в венечной артерии, образования тромба на ней с последующей окклюзией коронарного сосуда. Как правило, эпизоды периоперационной депрессии сегмента ST на электрокардиограмме, отражающие субэндокардиальную ишемию миокарда наблюдаются в течение первых 2-3 суток после оперативного вмешательства. Увеличение концентрации сывороточного тропонина Т у таких больных свидетельствует о развитии периоперационного ИМ.

Оперативное вмешательство воздействует на соотношение свертывающих и фибринолитических факторов, приводя к гиперкоагуляции (повышение концентрации фибриногена и других факторов свертывания, увеличение агрегации и активация тромбоцитов). Выраженность этих изменений определяется продолжительностью операции и степенью ее инвазивности. Кроме того, имеют значение объем кровопотери и периоперационных инфузий, температура внутренней среды организма. Они могут привести к гемодинамическим изменениям и (или) угнетению функций сердца, способствуя увеличению сердечно-сосудистого риска. Оперативные вмешательства могут иметь низкий, средний или высокий риск кардиальных осложнений с частотой развития сердечно-сосудистых событий соответственно менее 1; 1-5 и более 5%. К хирургическим вмешательствам, ассоциированным с высоким риском развития кардиальных осложнений (более 5%), относят операции на сосудах (хирургия аорты и магистральных сосудов, периферическая сосудистая хирургия). Средний кардиальный риск (1-5%) имеют абдоминальные операции, хирургия шеи и головы, крупные травматологические, пульмонологические, урологические и др. Гинекологические, малые травматологические, урологические, глазные, стоматологические оперативные вмешательства сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых событий (менее 1%).

Стратификация риска развития периоперационных коронарных событий - основной вопрос при определении тактики ведения больных. Наиболее эффективной моделью оценки риска некардиохирургических операций на сегодняшний день считается индекс Ли, который состоит из шести независимых предикторов основных сердечно-сосудистых осложнений: 1) операция высокого риска, 2) ИБС, 3) ХСН, 4) ЦВБ, 5) инсулинзависимый сахарный диабет и 6) почечная недостаточность. Присутствие каждого из факторов определяет величину индекса Ли и добавляет к ней 1 балл. У пациентов с индексом Ли 0, 1, 2, или >3 баллов частота развития сердечно-сосудистых осложнений соответствует 0,4; 0,7; 7 и 11% соответственно. Индекс Ли включен в алгоритм оценки периоперационного сердечно-сосудистого риска руководств Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов.

При экстренных операциях, выполняемых по жизненным показаниям, оценка кардиального риска не повлияет на объем оперативного вмешательства и его результат, но она может повлиять на ведение больного в послеоперационном периоде. В случае менее экстренных, но срочных хирургических вмешательств оценка риска будет способствовать проведению периоперационных мероприятий, направленных на уменьшение степени риска, но не повлияет на решение о проведении самой операции. Когда высокий риск обнаруживают при плановых операциях, может быть принято решение о проведении менее травматичного вмешательства или переносе операции на более поздний срок после проведения необходимых лечебных мероприятий или отмены его в связи с высоким риском осложнений. Краеугольным камнем индивидуального периоперацинного ведения больных, имеющего доказанную эффективность в отношении снижения сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде являются В-блокаторы и статины.

В течение 2010 года в областной клинической больнице в течение 2-3-х суток после оперативного вмешательства выявлено 18 случаев преходящей субэндокардиальной ишемии миокарда, что составило 0,2% от количества произведенных операций, при этом в 14 случаях были выполнены абдоминальные операции, входящие в группу среднего риска, в 4-х случаях - сосудистые операции высокого риска. Средний индекс Ли у данной категории больных составил 2,8 балла. В 2-х случаях (0,02%) с индексом Ли более 3 баллов в раннем периоде после абдоминальных операций развился передний инфаркт миокарда без зубца Q, подтвержденный положительными результатами тропонина Т. Периоперационного ИМ с летальным исходом не было.

Внедрение в практику стратификации риска развития кардиальных осложнений после некардиохирургических операций, назначение при отсутствии противопоказаний в предоперационном и раннем послеоперационном периоде статинов и В-блокаторов позволило снизить частоту периоперационных сердечно-сосудистых событий. Оценка риска оперативного вмешательства и методика индивидуального периоперационного ведения больных, заключающаяся в своевременном выявлении и коррекции кардиальной патологии и факторов риска, остаются значимыми проблемами в здравоохранении.

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство Европейского общества кардиологов «Болезни сердца и сосудов» по редакцией А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса, 2011.
2. Hirsh J., Guyatt G., Albers G., The Seventh ACCP Conferens on Antitrombotic and Thrombolitic Therapy, 2004.
3. Kalusa G., Joseph J., Lee J., et al. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting, 2000.
4. Rabbiitts J., Nuttall G., Brown M., et al. Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with stents.2008.