Пациентов, которым проводят не кардиохирургические оперативные вмешательства, относят к группе высокого риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Несмотря на снижение частоты периоперационных сердечно-сосудистых событий в течение последних десятилетий, связанных с достижениями хирургии и анестезиологии, периоперационные осложнения остаются важной проблемой. C целью изучения исходов сердечно-сосудистых заболеваний (СС3) у пациентов после не кардиохирургических операций проведено несколько крупномасштабных клинических исследований и регистров. Так по данным Ли и соавторов, обследовавших 4315 пациентов, прошедших некардиохирургические плановые операции в учебном госпитале высокоспециализированной медицинской помощи в период с 1989 по 1994 годы, инфаркт миокарда (ИМ) и сердечная смерть зарегистрированы в 2,1% случаев. Из 108593 пациентов, прошедших оперативное лечение в университетском госпитале Нидерландов в 1991-2000 годах, периоперационная сердечно-сосудистая смертность составила 543 случаев (0,5%). По недавно опубликованным данным исследования POISE (PeriOperative Ischemic Evaluation), у 8351 пациентов, перенесших некардиохирургические вмешательства с 2002 по 2007 годы, в 133 случаях (1,6%) отмечена сердечно-сосудистая смерть. При этом нефатальный ИМ зарегистрирован у 367 больных (4,4%). В целом основные некардиохирургические оперативные вмешательства связаны с вероятностью сердечной смерти в 0,5-1,5% случаев, а с сердечнососудистыми осложнениями - в 2,0-3,5% случаев.
Патофизиологические причины периоперационного ИМ следует рассматривать в комплексе. Операция служит значимым стрессорным фактором, сопровождающимся выбросом катехоламинов с последующим развитием тахикардии, гипертензии, увеличением силы сердечных сокращений, сосудистым спазмом, снижением фибринолитической активности и гиперкоагуляцией. В периоперационном периоде имеется повышенный риск разрыва атеросклеротической бляшки в венечной артерии, образования тромба на ней с последующей окклюзией коронарного сосуда. Как правило, эпизоды периоперационной депрессии сегмента ST на электрокардиограмме, отражающие субэндокардиальную ишемию миокарда наблюдаются в течение первых 2-3 суток после оперативного вмешательства. Увеличение концентрации сывороточного тропонина Т у таких больных свидетельствует о развитии периоперационного ИМ.
Оперативное вмешательство воздействует на соотношение свертывающих и фибринолитических факторов, приводя к гиперкоагуляции (повышение концентрации фибриногена и других факторов свертывания, увеличение агрегации и активация тромбоцитов). Выраженность этих изменений определяется продолжительностью операции и степенью ее инвазивности. Кроме того, имеют значение объем кровопотери и периоперационных инфузий, температура внутренней среды организма. Они могут привести к гемодинамическим изменениям и (или) угнетению функций сердца, способствуя увеличению сердечно-сосудистого риска. Оперативные вмешательства могут иметь низкий, средний или высокий риск кардиальных осложнений с частотой развития сердечно-сосудистых событий соответственно менее 1; 1-5 и более 5%. К хирургическим вмешательствам, ассоциированным с высоким риском развития кардиальных осложнений (более 5%), относят операции на сосудах (хирургия аорты и магистральных сосудов, периферическая сосудистая хирургия). Средний кардиальный риск (1-5%) имеют абдоминальные операции, хирургия шеи и головы, крупные травматологические, пульмонологические, урологические и др. Гинекологические, малые травматологические, урологические, глазные, стоматологические оперативные вмешательства сопровождаются низким риском развития сердечно-сосудистых событий (менее 1%).
Стратификация риска развития периоперационных коронарных событий - основной вопрос при определении тактики ведения больных. Наиболее эффективной моделью оценки риска некардиохирургических операций на сегодняшний день считается индекс Ли, который состоит из шести независимых предикторов основных сердечно-сосудистых осложнений: 1) операция высокого риска, 2) ИБС, 3) ХСН, 4) ЦВБ, 5) инсулинзависимый сахарный диабет и 6) почечная недостаточность. Присутствие каждого из факторов определяет величину индекса Ли и добавляет к ней 1 балл. У пациентов с индексом Ли 0, 1, 2, или >3 баллов частота развития сердечно-сосудистых осложнений соответствует 0,4; 0,7; 7 и 11% соответственно. Индекс Ли включен в алгоритм оценки периоперационного сердечно-сосудистого риска руководств Американского кардиологического колледжа и Американской ассоциации кардиологов.
При экстренных операциях, выполняемых по жизненным показаниям, оценка кардиального риска не повлияет на объем оперативного вмешательства и его результат, но она может повлиять на ведение больного в послеоперационном периоде. В случае менее экстренных, но срочных хирургических вмешательств оценка риска будет способствовать проведению периоперационных мероприятий, направленных на уменьшение степени риска, но не повлияет на решение о проведении самой операции. Когда высокий риск обнаруживают при плановых операциях, может быть принято решение о проведении менее травматичного вмешательства или переносе операции на более поздний срок после проведения необходимых лечебных мероприятий или отмены его в связи с высоким риском осложнений. Краеугольным камнем индивидуального периоперацинного ведения больных, имеющего доказанную эффективность в отношении снижения сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде являются В-блокаторы и статины.
В течение 2010 года в областной клинической больнице в течение 2-3-х суток после оперативного вмешательства выявлено 18 случаев преходящей субэндокардиальной ишемии миокарда, что составило 0,2% от количества произведенных операций, при этом в 14 случаях были выполнены абдоминальные операции, входящие в группу среднего риска, в 4-х случаях - сосудистые операции высокого риска. Средний индекс Ли у данной категории больных составил 2,8 балла. В 2-х случаях (0,02%) с индексом Ли более 3 баллов в раннем периоде после абдоминальных операций развился передний инфаркт миокарда без зубца Q, подтвержденный положительными результатами тропонина Т. Периоперационного ИМ с летальным исходом не было.
Внедрение в практику стратификации риска развития кардиальных осложнений после некардиохирургических операций, назначение при отсутствии противопоказаний в предоперационном и раннем послеоперационном периоде статинов и В-блокаторов позволило снизить частоту периоперационных сердечно-сосудистых событий. Оценка риска оперативного вмешательства и методика индивидуального периоперационного ведения больных, заключающаяся в своевременном выявлении и коррекции кардиальной патологии и факторов риска, остаются значимыми проблемами в здравоохранении.
ЛИТЕРАТУРА
- Руководство Европейского общества кардиологов «Болезни сердца и сосудов» по редакцией А. Джона Кэмма, Томаса Ф. Люшера, Патрика В. Серруиса, 2011.
- Hirsh J., Guyatt G., Albers G., The Seventh ACCP Conferens on Antitrombotic and Thrombolitic Therapy, 2004.
- Kalusa G., Joseph J., Lee J., et al. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting, 2000.
- Rabbiitts J., Nuttall G., Brown M., et al. Cardiac risk of noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with stents.2008.