Проведен анализ работы кабинета семейной диспансеризации и реабилитации часто и длительно болеющих детей. Показана экономическая, социальная и медицинская эффективность комплексных реабилитационных мероприятий в профилактике бронхолегочной патологии.
Наиболее оптимальным методом внедрения профилактического направления в практику здравоохранения является диспансеризация. Эффективность ее зависит от сроков выявления заболевания, возможности диагностики предболезни, своевременной постановки полного и точного диагноза, расшифровки и устранения патогенетических и этиологических основ болезни. Такое комплексное изучение патологии возможно лишь при изучении семьи в целом, поэтому наиболее эффективной формой диспансеризации мы считаем семейную диспансеризацию (СД). Под СД подразумевается изучение состояния здоровья в семьях с различными биологическими, психологическими и социальными особенностями во всей совокупности их взаимосвязей и взаимодействий; активизация механизмов саногенеза путем одновременного лечения всех членов семьи с отклонениями в здоровье; внедрение внутри этой микросоциальной ячейки здорового образа жизни, предполагающего, в частности, рациональный быт и питание, здоровый психологический климат, отказ от вредных привычек, занятие физкультурой, закаливание, высокий уровень санитарно-гигиенических знаний.
Прообразом будущих семейных диспансеров является созданный нами на базе 4-й детской поликлиники кабинет семейной диспансеризации и реабилитации (КСДР) часто и длительно болеющих детей. Здесь прошли оздоровление 123 семьи (в т. ч. 150 детей, 122 матери, 108 отцов, 69 других членов семьи, всего 618 человек). Здесь же развернули КСДР для детей с респираторными аллергозами и БА. К настоящему времени здесь под наблюдением находится 76 семей (268 человек, из них 76 пробандов, 51 сибс, 76 матерей, 65 отцов). Организация работы кабинетов предусматривает проведение обследования и лечения в удобное для родителей и детей время, организацию приемов в вечерние часы, «семейных суббот», что значительно сберегает трудовые ресурсы, не мешает учебному процессу. Комплексная бригада врачей осматривает всю семью одновременно в составе: пульмонолога, терапевта, аллерголога, оториноларинголога, психоневролога, гастроэнтеролога, стоматолога, генетика, врача функциональной диагностики, фтизиатра.
Мы считаем, что только такой осмотр позволяет составить целостную картину болезни, найти ведущие и провоцирующие факторы страдания. Обследование направлено на выявление следующих основных моментов: психологического климата семьи, отношения к болезни ребенка, уровня медицинских и санитарногигиенических знаний, вредных привычек и их роли в формировании заболевания в данной семье; спектра сенсибилизации и его значения в обострении заболевания, изучения реактивности бронхорецепторов (адренергических, холинергических, гистаминовых) и определения толерантности к физической нагрузке в семейном аспекте; состояния иммунологического статуса всех членов семьи, наличия очагов хронической инфекции, определения гено-фено-типических взаимоотношений в развитии заболевания.
Многолетние наблюдения за больными детьми убедили нас в том, что БА развивается у детей с измененным психологическим статусом. При этом, чем выраженнее акцентуация характера, тем тяжелее протекает заболевание. Изучение психологического статуса у 203 детей, больных БА, по 9 чертам темперамента (ритмичность, приближение, активность, адаптабельность, настроение, интенсивность, отвлекаемость, порог, внимание) выявило достоверные отличия темперамента больных детей от здоровых (обследовано 1588 детей того же возраста) почти по всем показателям. И поэтому мы особое значение придаем вопросам взаимоличностных отношений между больным ребенком с различными формами акцентуации и членами семьи, и в первую очередь матерью, а также членами коллектива (детский сад, школа) и воспитателями. Этому вопросу пока что уделяется мало внимания, а между тем личностные взаимоотношения в значительной степени определяют прогноз. Длительные наблюдения за детьми с тяжелыми формами БА показали, что даже в межприступном периоде не наблюдается восстановления показателей психологического статуса.
Мы считаем, что отклонения психологического статуса во многом определяются семейным окружением, что обусловлено отсутствием достаточной информации в семье о болезни ребенка, этиологических и, особенно, психологических факторах формирования, возможности их устранения. Это способствует «акценту» на болезнь ребенка, формированию невроза «ожидания» как у больного, так и у родителей. В беседах с родителями показывается связь обострений заболевания с психологическим климатом семьи, необходимость оптимистического отношения к болезни. Одновременно даются подробные инструкции по тактике поведения родственников при обострении заболевания ребенка, что с одной стороны устраняется возможность «самолечения», а с другой — позволяет добиться лечебного эффекта в оптимально короткие сроки. Наряду с этим решаются и вопросы профориентации детей старшего возраста.
Другой аспект проблемы связан с изучением влияния пассивного курения на состояние здоровья детей [1]. При аллергическом обследовании всех членов 38 семей, в которых проживают курильщики, у 14 детей (36,8%) с респираторными аллергозами и БА и у 9 взрослых (12,7%) пассивных курильщиков была выявлена сенсибилизация к экстракту табака, которым пользуется курильщик данной семьи. При этом существенное значение имеет тот факт что у 4 детей экстракт табака был единственным причинно-значимым аллергеном (возможность активного курения у них исключена полностью, так как все 4 ребенка были в возрасте до 7 лет). Следовательно, нами впервые показано, что пассивное курение может привести к сенсибилизации организма к белковым компонентам табака. Это обстоятельство диктовало проведение более активной антитабачной пропаганды. Санитарно-просветительная работа привела к тому, что в 8 семьях родители полностью прекратили курить, в 24 - значительно уменьшили количество выкуриваемых сигарет и перестали курить в квартире в присутствии детей.
Продолжающийся рост числа больных детей с рецидивирующим бронхообструктивным синдромом (РБОС) требует повышенного внимания к этому факту. Как показывают наши наблюдения РБОС в своем происхождении гетерогенен. В его основе лежат гипо- и (или) гиперфункция бронхорецепторов (адренергических, холинергических, гистаминовых (Hi-H2), простагландиновых и брадикининовых), которые, в целом, определяют гиперреактивность бронхов. Гетерогенные и провоцирующие РБОС факторы: иммунные я неиммунные механизмы, инфекционные агенты, физическая нагрузка, стрессовые ситуации. Дети с гиперреактивностью бронхов - метеолабильны, у них слизистые дыхательных путей имеют повышенную чувствительность к холодному воздуху, к различным химическим раздражителям, в том числе табачному дыму. Поэтому особое значение в профилактике и лечении детей с РБОС придавали изучению состояния рецепторов бронхов. Дисбаланс рецепторных структур определяли с помощью ингаляционных тестов с бронхоконстрикторами (ацетилхолин, гистамин) и бронходила-таторами (астмопент, атропин, теофиллин) со спирографической регистрацией результатов (рассчитывались коэффициенты бронхо-спазма и бронходилатации по ОФВь ФЖЕЛ, ПТМВыд.) Положительным считали изменение показателей на 20% и более от исходных.
Изучение бронхомоторного тонуса в 41 семье, где проживали дети с рецидивирующим обструктивным бронхитом, показало, что из 41 пробанда у 24 было повышение чувствительности бронхиального дерева к бронхоконстрикторам (14-к ацетилхолину, 5 _ к гистамину, 5 - к двум констрикторам одновременно), остальные дети не обследовались из-за того, что либо получали специфическую гипосенсибилизацию, либо были в возрасте до 5 лет. При этом у 4 детей была выявлена высокая пороговая чувствительность к ацетилхолину (Ю-г-900 мкг) при низком коэффициенте реактивности (14-23), одновременно у 3 была снижена функция рурецепторов. Заболевания у них протекали более тяжело, что привело к формированию АБА. У детей с повышенной чувствительнностью к двум бронхоконстрикторам одновременно отмечалось более длительное течение приступного периода, сложность в подборе адекватной бронхолитической терапии. У 3 детей этой группы отмечался также бронхоспазм на физическую нагрузку. Существенное значение имеют данные, полученные при изучении бронхомоторного тонуса сибсов и родителей пробандов. Из 27 сибсов, считавшихся практически здоровыми, у 10 детей была выявлена повышенная пороговая чувствительность (4 - к ацетилхолину, 6 - к гистамину). Эти дети редко болели и не обращались к врачам. Из 41 матери 19 и из 33 отцов 18 также оказались «гиперреакторами».
Таким образом, воздействуя на бронхорецепторный аппарат стимулирующими препаратами (ацетилхолин, гистамин), мы имели возможность судить о функциональном состоянии соответствующих рецепторов, дифференцировать природу обструкции, и тем самым с одной стороны, выявить ведущие механизмы РБОС у данного больного, а с другой - дифференцированно подойти к лечению этих больных. Кроме того, эти исследования, проведенные в динамике, позволили судить об эффективности лечения и прогнозе заболевания.
В генезе рецидивов бронхолегочных заболеваний велика роль хронической очаговой инфекции. Поскольку семья представляет собой микроколлектив, и дети тесно контактируют с родителями, бабушками, дедушками, придавали особое значение наличию очагов хронической инфекции в семье. Санация всех членов семьи одновременно проводилась с учетом микрофлоры, высеваемой из очагов, и ее чувствительности к различным антибактериальным препаратам; широко применялись травы, адаптогены и биостимуляторы по разработанной нами схеме, по показаниям - оперативное лечение.
Была проведена семейная диспансеризация 54 часто и длительно болеющих детей (большинство из которых страдали РБ). Группу сравнения составили 40 часто и длительно болеющих детей (без членов семьи), которым проведены аналогичные реабилитационные мероприятия (данные за 1981-1985 гг.). В основной группе «хорошие» результаты были получены у 3 (5,6%) детей, «удовлетворительные» - у 49 (90,7%), «неудовлетворительные» - у 2 (3,7%). В группе сравнения «хороших» результатов не было отмечено ни у одного ребенка, «удовлетворительные» - у 29 (72,5%), «неудовлетворительные» - у 11 (27,5%) детей. При семейной реабилитации 39 (72,5%) часто болеющих детей перешли в группу здоровых, при реабилитации детей без семьи - только 10 (25%). Улучшилось также состояние здоровья родителей часто болеющих детей. Социальная эффективность лечения выразилась в уменьшении числа больничных листов по уходу на 53,8% (в контрольной группе только на 17,65%), потери рабочих дней ни ним на 54,9% (на 24,4% в контрольной группе), количество справок и потери рабочих дней по ним на 70,5 и 73,2% (7,3 и 8,2% соответственно). «Чистый» экономический эффект в основной группе составил 12 281 руб. 35 коп., а в контрольной - отсутствовал и требовалось дополнительно 1449 руб. 60 коп. из государственного бюджета на покрытие стоимости оздоровительного лечения.
Таким образом, именно в семейной диспансеризации и реабилитации мы видим залог успеха борьбы с растущей бронхолегочной заболеваемостью, так как она обеспечивает раннюю диагностику состояния предболезни и факторов риска, одновременное лечение всех членов семьи что в значительной степени обеспечивает профилактику хронизации процесса, эффективную борьбу с вредными привычками, внедрение здорового образа жизни и высокую экономическую, социальную и медицинскую эффективность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Булешов М.А., Чуриева Я.Г. Совершенствование организации амбулаторно-поликлинической помощи населению на дому // вестник Южно-Казахстанской государственной медицинской академии. Шымкент.2009 №3.С.17-20.