Клинический опыт применения гипербарической оксигенации детям c различной патологией

Актуальность проблемы. Клинические успехи от применения гипербарической оксигенации (ГБО) при лечении различных заболеваниях у взрослых создали предпосылки для исследования ее эффективности в педиатрической практике. В первую очередь этот метод начали применять для лечения асфиксии новорожденных. Практически одновременно разрабатывались вопросы клинического использования ГБО в детской хирургии и реаниматологии (Байдин С.А, Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Анохин М.И. и др.). В настоящее время накоплен значительный опыт использования ГБО в комплексном лечении различных патологических состояний у детей. Разработана методика и определена эффективность этого метода при наиболее тяжелых заболеваниях детского организма.

С включением ГБО в комплекс проводимой терапии удалось улучшить результаты лечения и снизить летальность при лечении детей с тяжелыми формами хирургических осложнений (перитонит, послеоперационный сепсис), с тяжелыми хирургическими заболеваниями (остеомиелит, флегмона новорожденных, язвенно-некротический энтероколит). ГБО зарекомендовала себя как высокоэффективный метод лечения после пластических операциях на органах брюшной полости, при скальпированных ранах и других травматических повреждениях. При различных реанимационных состояниях у детей, связанных с остановками сердца и дыхания, с развитием отека головного мозга, острой почечно-печеночной недостаточностью различного генеза, ГБО имеет подчас решающее значение. Также применении ГБО в детской оториноларингологии (нейросенсорная тугоухость), в детской гепатологии (тяжелые формы вирусного гепатита), в неонатологии (гемолитическая болезнь новорожденных), детской нейрохирургии (ЧМТ).

Методика подготовки и проведения сеанса ГБО у детей. Подготовка детей к сеансам ГБО. Эта подготовка имеет принципиально важные особенности, связанные с анатомо-физиологическим и психическим развитием ребенка.Все больные перед помещением в барокамеру должны быть осмотрены оториноларингологом для выявления возможных отитов, синуситов, которые у детей часто протекают скрыто или под маской интеркуррентных заболеваний. Опасность развития баротравмы придаточных пазух носа и среднего уха у детей меньше, чем у взрослых. Связано с анатомо-физиологическими особенностями детей: во- первых, слуховые (евстахиевы) трубы относительно более короткие и широкие, поэтому процесс компенсации давления в полости среднего уха происходит гораздо легче. Во-вторых, придаточные пазухи носа не выражены и развиваются как газосодержащие полости только к четвертому году жизни.

В то же время слизистая оболочка носа и слуховых труб чрезвычайно гидрофильна и подвержена отеку, что может обусловливать развитие баротравмы среднего уха. Опасность развития баротравмы среднего уха и придаточных пазух носа у детей с возрастом увеличивается.

Для профилактики возможных осложнений у больного со стороны ЛОР-органов перед каждым сеансом обязательно закапывают в нос детям от 1 года назначают по 1-2 капли 0,05% или 0,025% раствора нафазолина (нафтизин, аллерест, имидин, санорин, Ак-Кон).

При наличии ринитов, синуситов, тубоотитов (евстахиитов) в случае необходимости проведения ГБО- сеансов по жизненным показаниям целесообразно смазывать носовые ходы раствором адреналина (ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте) 1:1000. Такая манипуляция достаточно эффективна и позволяет при необходимости проводить ГБО-сеансы у больных с сопутствующими воспалительными заболеваниями придаточных пазух носа. Парацентез барабанной перепонки показан только в единственном случае - диагностированный отит, для проведения ГБО-сеанса по жизненным показаниям. Детей более старшего возраста целесообразно обучить так называемому «самопродуванию ушей». Сеанс ГБО проходит спокойнее, если во время него больному дают сосать леденец, а детям раннего возраста - соску.

Одной из существенных особенностей организма новорожденного и ребенка раннего возраста является несовершенство механизмов теплорегуляции. Это часто приводит к перегреванию или переохлаждению ребенка. Помещение его в барокамеру в большом количестве пленок или хлопчатобумажных одеял может приводить к нарушению нормальной циркуляции газа и перегреву ребенка. Наличие гипертермии ведет к беспокойству больных, значительно снижает эффективность ГБО, а также усиливает токсический эффект кислорода. Это можно связать с тем, что перегрев ребенка в барокамере препятствует проявлению такого защитно-регуляторного механизма, как гипероксическая вазоконстрикция. Поэтому при подготовке ребенка к сеансу ГБО необходимо предварительно купировать имеющуюся у больного гипертермию введением антипиретиков. В барокамеру ребенка помещают легко одетым, чтобы не мешать нормальной циркуляции кислорода.

При проведении ГБО у новорожденных следует учитывать режим кормления, сразу после кормления не желательно брать на сеанс, т.к. возможное срыгивание заставит прервать дальнейшее проведение ГБО. Правильнее сеанс ГБО начинать через 15-20 мин после кормления. Большие сложности возникают при проведении сеансов ГБО детям 2-5 лет, т.к. сильно развит негативизм по отношению к любым лечебным вмешательствам, особенно если они проводятся в непривычных условиях. Необходимо заблаговременно наладить контакт с ребенком, демонстрация проведения сеанса у другого больного.

Дети должны пред сеансом одеты в х/б пижаму и шапочку или завернуты в х/б пеленки. Эта одежда должна хранится в отделении ГБО, в условиях, которые полностью исключают контакт с мазевыми лекарственными средствами. У детей с перитонитами или другими заболеваниями желудка и кишечника, целесообразно провести введение желудочного зонда и промывание желудка с последующим оставлением зонда для декомпрессии. Перед сеансом ГБО все дренажи у больных должны быть открыты.

Особое внимание необходимо уделять подготовке предварительно интубированных больных. Для предупреждения возможного закусывания эндотрахеальной трубки следует интубировать больного чрез нос или вставить между зубами больного кляп. Также перед сеансом ГБО необходимо провести тщательный туалет трахеобронхиалього дерева для предотвращения возможной обтурации трубки секретом во время сеанса. При использовании трубок с надувной манжетой, манжету заполняют физиологическим раствором, а не воздухом как в обычных условиях.

Всестороннее обследование больного помогает выбрать более рациональную премедекацию и режим ГБО. Например, при спазме мозговых сосудов в премедекацию целесообразно включить 2% раствор папаверина в возрастной дозировке. При тяжелых гиповолемических нарушениях необходимо обращать внимание на восполнение дефицита ОЦК. При дефиците ОЦК около 25% без своевременного его восполнения сеанс ГБО может быть не эффективным. Идеально сочетание: восполнение ОЦК на фоне проведения ГБО.

Премедикация. Целью является профилактика токсического действия гипербарического кислорода, достижение седативного эффекта у возбужденных и эмоционально лабильных детей.

У детей, находящихся в удовлетворительном или среднетяжелом состоянии, целесообразно использовать для премедекации 2,5% раствор аминазина внутримышечно из расчета 0,1 мл/год жизни. Этот препарат дает стойкий седативный эффект, подавляет рвотный рефлекс, обладает выраженным адренолитическим действием, уменьшает риск кислородного отравления.

У беспокойных детей в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, с выраженным болевым синдромом целесообразно использовать для премедекации 2% раствор промедола в возрастных дозировках (детям старше 3-х лет) или 20% раствор ГОМКа (оксибутират натрия). Достаточный седативный эффект от применения ГОМКа в дозе 80 мг/кг массы тела в первые два сеанса ГБО. При последующих сеансах на фоне нормализирующегося кровообращения и привыкания к препарату требуется более высокие дозировки ГОМК - до 100мг/кг.

У септических больных, а также в тех случаях когда предполагается использовать высокое давление (1,0-1,2 ати) целесообразно в премедекацию включить 5% раствор унитиола из расчета 0,1 мл/кг подкожно. Как донатора SH-групп можно рассматривать как средство против всех процессов, сопровождающихся дезактивацией ферментов, содержащих SH-группы (сепсис, кислородная интоксикация). Больным, получающих кортикостероиды, препарат следует вводить перед сеансом ГБО. В противном случае стрессорное воздействие гипербарического кислорода может привести к явлениям надпочечниковой недостаточности./ больных с клиникой отека головного мозга и спазмом церебральных сосудов в премедекацию целесообразно включить введение 2% раствора папаверина в возрастной дозировке.

Проведение сеанса ГБО. Компрессия - чрезвычайно ответственный момент проведения сеанса. Во время его выявляются все дефекты, допущенные при подготовке больного к сеансу ГБО. Наличие дискомфорта у ребенка во время компрессии может привести к необходимости прерывания сеанса ГБО. При возникновении выраженного психоэмоционального беспокойства, жалобах на боли в ушах компрессию необходимо остановить и при отсутствии положительной динамики следует приступить к медленной декомпрессии. Сеанс ГБО при беспокойстве ребенка проводить нельзя, т.к. это в значительной степени снижает эффект ГБО-терапии и усиливает токсический эффект высоких концентраций кислорода. Требуется улучшить премедекацию.

Скорость компрессии для детей раннего и старшего возраста не должна превышать 0,1кгс/см2 в мин. Продолжительность компрессии может быть увеличена из-за индивидуальной реакции ребенка на изменение барометрического давления. Если ребенок проявляет признаки беспокойства, компрессию целесобразно проводить «ступенчато», приблизительно с 3-х минутными перерывами. «Площадки» на 0,2-0,4-0,6 ати или на тех режимах, на котрых отмечалось беспокойство (также проводить требуется и декомпрессию). Такая тактика обеспечивает лучшую адаптацию ребенка к изменяющемуся давлению и позволяет успешно закончить компрессию на заданном режиме .Изопрессия - у тяжелобольных детей наиболее безопасным и эффективным уровнем используемого давления является 0,4-0,6 ати. Такой режим желательно проводить детям с вяло гранулирующими ранами, трофическими язвами, после кожно-пластических операций, нетяжелых флегмонах новорожденных.

У больных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, вызванном гнойно-септическими заболеваниями (перитонит, остеомиелит, язвенно-некротический энтероколит, флегмоны), желательно использовать 0,6-0,8 ати. Этот уровень не только стимулировать иммунологическую активность, но и начинает оказывать бактериостатическое воздействие на St.aureus, синегнойную палочку и некоторые другие виды бактериальной флоры.Больным после пластических операций на кишечнике без септических осложнений считается оправданным использование давления 0,4 ати. При наличии септических осложнений - 0,6-08 ати. Продолжительность изопрессии при давлении 0,4-0,6 ати - 40-45 мин. При более высоких режимах давления - 30-35 мин.

Декомпрессия - этап чрезвычайно ответственный, т.к. больному приходится реадаптироваться к дыханию воздухом. Скорость обычной декомпрессии не должна превышать 0,1кгс/см2 в мин. Детей старшего возраста требуется предупредить о том, что дыхание во время декомпрессии задерживать нельзя. У больных с резко выраженной гипоксией (дети с легочной патологией, дети перенесших реанимационные мероприятия) декомпрессия может вызвать ухудшение состояния, в связи с чем скорость декомпрессии необходимо снижать до 0,02-0,03 кгс/см2 в мин. Такая же скорость декомпрессии необходимо придерживаться детям после пластических операций на передней брюшной стенке, с опасностью эвентрации кишечника. Это обусловлено с тем, что при обычной скорости декомпрессии увеличивающийся объем кишечных газов приводит к повышению внутрикишечного давления и перерастяжению брюшной стенки. Детям, которые самостоятельно дышат через эндотрахеальную трубку или трахеостомическую канюлю время декомпрессии должно быть увеличено, в противном случае даже частичная обтурация интубационной трубки содержимым трахеобронхиального дерева может привести к баротравме легкого.

Частота проведения сеансов. У большинства больных достаточно проведения 1 сеанса в сутки. Но при обширных и загрязненных ранах, тяжелых циркуляторных нарушениях в области конечностей (различного рода сдавливания и странгуляции) в первые сутки необходимо проведение 3-4 сеансов ГБО в первые сутки, с последующим уменьшением до одного сеанса ГБО к третьим суткам. На курс требуется 6-12 сеансов ГБО. Детям с тяжелыми септическими состояниями, больным, оперированным на органах брюшной полости, необходимо проведение в первые сутки 2-3 сеансов ГБО, в последующем - по 1 сеансу в день. Положительный эффект проявляется, как правило ко 2-му сеансу. У детей после клинической смерти с тяжелыми гипоксическими нарушениями максимальный положительный эффект в наступает при использовании 2-3 сеансов ГБО в первые сутки с давлением 0,6-0,8 ати. На курс требуется 8-10 сеансов. Аналогичная тактика детям с клиникой острых отравлений.

Мониторинг - у детей, особенно младшего возраста, в условиях ГБО является обязательным. Только на основании данных постоянного мониторингового контроля можно вносить определенные коррективы в применяемые режимы ГБО. Ребенку как минимум требуется регистрация стандартных отведений ЭКГ. Применение ГБО детям с легочной патологией находится в центре внимания многих исследователей и считается наиболее дискутабельным.

Согласно последним данным, применение ГБО целесообразно у детей со следующей патологией органов дыхания: бактериальная деструкция легких; аспирационная пневмония; вторичная токсическая пневмония; если тяжесть их сопряжена с тяжелой гипоксией. У таких больных ГБО направлена на купирование гипоксических и и метаболических нарушений жизненно важных органов. Показатели легочного кровотока имеют положительную динамику с нормализацией к концу 3-4 сеанса. Без применения ГБО легочной кровоток у аналогичных больных нормализируется, по данным Е .В .Неудахина, к 10-14-м суткам. В тоже время длительные курсы ГБО чреваты развитием токсического действия кислорода на легкие. Степень развития токсического действия кислорода на легкие у больных остой пневмонией находится в обратно пропорциональной зависимости от глубины гипоксии. Токсическое действие кислорода на легкие у детей с легочной патологией начинает нарастать после 3-го сеанса, которое купировалось после прерывания сеансов ГБО через 1,5-2 суток.

Для защиты легких от кислородного повреждения применяется спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СДППД). По данным многочисленных авторов сочетание СДППД и ГБО позволяет избежать нарушений механики дыхания, обычно усиливающие к 3-му сеансу ГБО и обеспечивает более длительный и стойкий эффект. Артериальное РО2 после сеанса, 123,7±1,9 мм рт.ст., а без применения СДППД 72,6±3,3 мм рт.ст. При невозможности совместного проведения ГБО и СДППД последнее необходимо назначить сразу после сеанса ГБО, причем у детей с тяжелой гипоксией начинать СДППД необходимо как можно раньше, используя ингаляцию 100% кислородом. Затем в течение 2-3 часов концентрацию кислорода снижают до уровня, обеспечивающего нормальное напряжение кислорода в артериальной или артериолизированной капиллярной крови.

Т.о. оптимальным рабочим давлением детей с легочной патологией следует считать 0,4-0,6 ати в течение 45 минут с последующей медленной, плавной декомпрессией в течение 25-30 минут. Курс лечения - 34 сеанса ГБО. Если во время ГБО проводится профилактика токсического эффекта кислорода при помощи СДППД, то количество сеансов на курс можно увеличить до 8 сеансов ГБО. Повторные курсы ГБО желательно назначать не ранее чем через 48 часов. Дети с пневмотораксами и пиопневмотораксами применение ГБО только при возможности осуществления в барокамере дренирования специальным аспиратором. Применение ГБО детям с тяжелыми хирургическими заболеваниями. Эффективность применения ГБО детям с тяжелыми хирургическими заболеваниями в первую очередь зависит от срока ее начала. Чем раньше применяется ГБО, тем ярче эффект, и наоборот, позднее применение ГБО в острых ситуациях является уже актом отчаяния и, как правило, бесперспективно.

У детей с тяжелыми гнойно-септическими состояниями (перитонит, язвенно-некротический энтероколит, флегмона новорожденных, остеомиелит) положительный эффект проявляется входе первого сеанса. По сравнению с исходными данными достоверно отмечалось урежение частоы сердечных сокращений на 25±4,3% и дыхания на 27±7%. Дети становились более активными. У детей с перитонитами приблизительно в 2 раза быстрее восстанавливается нормальная перистальтика кишечника, уменьшается токсикоз. Летальность снижается в 1,5 раза, причем чем раньше начата ГБО-терапия, тем меньше летальность и количество осложнений, соответственно уменьшается и койко-день в ОРИТ и стационаре соответственно в 1,6 и 1,2 раза. Снижается количество релапаротомий в 5,3 раза.

Таблица №1. Сравнительная оценка эффективности применения ГБО-терапии у детей с аппендикулярным перитонитом в послеоперационном периоде.

По данным российских ученых отмечается высокая эффективность применения ГБО-терапии детям с язвеннонекротическим энтероколитом.

Таблица №2. Сравнительная оценка эффективности применения ГБО-терапии у новорожденных с язвеннонекротическим колитом.

Применение ГБО детям с флегмонами новорожденных в первые сутки заболевания позволяет иногда полностью остановить развитие воспалительного процесса, не прибегая к хирургическим методам лечения. При применении ГБО в более поздние сроки прерывается дальнейшее распространение процесса, активизируется дренажная функция насечек, проводимых при хирургической обработке, способствует снижению интоксикации.

Опыт применения ГБО-терапии в ЦГБО имени Т.О.Орынбаева показывает положительный результат у детей, оперированных по поводу кишечной непроходимости. C певых же сеансов удавалось справится с послеоперационным парезом кишечника. Отмечается успешное применение ГБО-терапии у детей в коматозном состоянии с тяжелыми гипоксическими нарушениями. Особенно при правильном подобранной премедикации (при гипертонусе мозговых сосудов ГБО-терапия малоэффективна).

Применение ГБО-терапии детям с острыми отравлениями. Широкое применение лекарственных средств современной практической медицины создает условия для острых отравлений в результате самолечения и попыток самоубийства. Медикаментозные отравления занимают одно из ведущих мест среди больных с разно-образными видами отравлений. Более четверти всех отравлений составляют комбинированные отравления на фоне приема алкоголя или приема с ними других токсических веществ.

В клинической токсикологии встречаются все типы и формы гипоксии, а дыхательная недостаточность во многих случаях бывает основой развития критических состояний. Поэтому нормализация снабжения кислородом и восстановление нормального напряжения кислорода в тканях - одно из главных задач токсикологической реаниматологии (Е.А.Лужников и соавт., 1989), а в ликвидации гипоксических состояний гипербарическая оксигенация (ГБО) заняла прочное место в арсенале лечебных средств, применяемых в токсикологии. Существенным недостатком всех работ в отечественной и зарубежной литературе является абсолютное игнорирование стадий токсического процесса при назначении ГБО: токсикогенной, когда токсическое вещество циркулирует в крови; и соматогенной, когда яда в крови нет. Между тем стадия отравления в большинстве случаев имеет первостепенное значение в установлении показаний к проведению ГБО и обусловливает степень ее эффективности. Кроме того, одним из существенных недостатков являются режимы ГБО.

За последние три года в токсикологическое отделение ЦГБО имени Т.Орынбаева г. Шымкента поступили 4722 больных, из них 1172 больных с медикаментозными отравлениями (24,8%). Большинство больных поступало в стационар в первые часы (60,8%), U часть от 6 до 12 часов с момента отравления (32,6%), и малое количество больных позже, т.е. более суток (6,6%). От общего числа всех отравленных медикаментами 706 человек - взрослые (60,3%), 245 человек - подростки (20,9%) и 211 - дети до 14 лет (18,8%).

В лечебные мероприятия наряду с общепринятыми методами детоксикации (антидотная терапия, повторные промывания желудка, очищения кишечника, форсированный диурез, ноотропы, витаминотерапия и др.) мы включили экстренные сеансы ГБО после активной детоксикационной терапии. Сеансы ГБО проводились в конце токсикогенной стадии отравления, когда активные методы детоксикации уже необязательны или в ранней соматогенной стадии для ликвидации гипоксии, связанной с токсическими последствиями отравляющих медикаментов. ГБО применялась детям с отравлениями психотропными, гипотензивными, противовоспалительными, жаропонижающими препаратами, а также больным с полимедикаментозными отравлениями. Указанным больным использованы 625 сеансов ГБО в режимах 0,4-0,8 ати продолжительностью по 40-60 минут в зависимости от выраженности интоксикации, общего состояния и гемодинамического показателя больного.

Эффективность ГБО-терапии судили по изменению окраски кожных покровов, гемодинамических показателей, двигательной активности, восстановлению сознания, суточного диуреза с определением отравляющего компонента в моче.После применения ГБО-терапии на фоне общепринятой детоксикационной терапии общее состояние, гемодинамические показатели, сознание больных быстро восстанавливались, явления энцефалопатии купировались раньше (средняя длительность койко/дней 3,7), чем у больных получавших терапию по общепринятой методике без ГБО, (контрольная группа 130 человек, средняя длительность койко/дней 5,2).

Таким образом, клинический опыт применения ГБО-терапии при медикаментозных отравлениях у детей приводит к мысли о перспективности указанного метода пострадавшим, после активной детоксикационной терапии. Средняя продолжительность пребывания больного уменьшилась в 1,4 раза. Однако, следует подчеркнуть, что применять ГБО у больного с отравлениями можно лишь только в том случае, когда врач хорошо представляет себе пути метаболизма данного яда в гипероксической среде. В противном случае гипербарический кислород может вызвать «летальный синтез» и усугубить тяжесть состояния ребенка.

Наилучший эффект применение ГБО наблюдается у детей с отравлениями окисью углерода и метгемоглобинобразователями. ГБО дает возможность в течение первого же сеанса вывести детей с отравлением окисью углерода из состояния тяжелой гипоксии, особенно если проводить в сочетании с цитохромом С.

Заключение. В ЦГБО имени Т.О.Орынбаева разработана и внедрена методика проведения детоксикационной терапии в сочетании ГБО, а также продленные сеансы в условиях барокомлекса «Арысь- МТ». Собранный опыт применения ГБО-терапии в сочетании с методами интенсивной терапией и экстракорпоральной детоксикации показывает эффективность применения ГБО не только у взрослого населения, но и у детского.

ЛИТЕРАТУРА

1. Комаров Д.Д., Лужников Е.А., Шиманко И.И. Хирургические методы лечения острых отравлений - М., Медицина, 1981.- 283с.
2. Кузьменко А.П., Зайцев В.Е., Буланов Н.А. Опыт применения ГБО у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой. //Тезисы шестого Всероссийского съезда анестезиологов, М.-1998.- С.144.
3. Косоногов Л.Ф., Шаповалова Н.В., Струков М.А., Косоногов Ю.Л., и др. Вспомогательное кровообращение, эфферентная детоксикация и гипербарическая оксигенация при лечении экзотоксического шока. //Анестезиология и реаниматология.- 1995.- №3.- С. 26-29.
4. Лужников Е.А., Гольфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия - руководство для врачей - СПб., издательство «Лань» 2000.- 192 с.
5. Петровский Б.В., Ефуни С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации.- М., 1986.- С.344.
6. Петровский Б.В. и Ефуни С.Н. Основы гипербарической оксигенации, М., 1976.
7. Коньюктурные отчеты ОЦГБО имени Т.О.Орынбаева за 2007-2009 гг.
8. Internet // www.med.ru.,www.gbo.med.ru.,www.medicina.ru.