Особенности психотерапии табачной зависимости

К современным требованиям терапии табачной зависимости, в структуре комплексного подхода, относится необходимость решения личностных психологических проблем. Одним из эффективных методов психотерапии, соответстветствующих этим требованиям, является когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ). Преимуществами КПТ являются следую­щие ее особенности:

Краткосрочность, методическая проработанность и структурированность.

КПТ направлена на развитие навыков контроля табачной зависимости, формирование и поддержание ремиссии. В основе метода лежит теория социального обучения, играющая значительную роль в развитии употребления и формирования табачной зависимости. КПТ помогает пациенту распознавать ситуации, подталкивающие его к курению, избегать их по мере возможности и контролировать проблемы и поведенческие реакции, связанные с куре­нием.

Этапы КПТ:

1.Функциональный анализ играет ведущую роль в процессе лечения. Он направлен на выявление мыслей, чувств и обстоятельств, предшествующих курению, и их изменения по­сле курения. Анализ позволяет пациенту и врачу выявить поведенческие детерминанты или ситуации, связанные с повышенным риском рецидива, позволяет проникнуть в суть причин, побуждающих пациента к курению (проблемы межличностных отношений, возможность ощутить удовлетворение, недоступное в повседневной жизни и т.п.).

2.Тренинги: 

• -  проводятся по индивидуальной программе
• -  первые сеансы направлены на выработку контроля

Индивидуальная форма психотерапии необходима для установления доверительных взаимоотношений с врачом и позволяет пациенту чувствовать себя вовлеченным в лечебный процесс. Продолжительность курса 8 сеансов, с периодичностью два раза в неделю. Лечение проводится амбулаторно.

При проведении функционального анализа необходимо учитывать следующие момен­ты:

Первая встреча с пациентом наиболее важная и трудная, в эти 1 -1,5 часа решается мно­го задач.

Цель первой встречи:

• -  установление контакта,
• -  выяснение причин, приведших к курению,
• -  разработка основной стратегии ведения пациента,
• -  план терапии,
• -  введение в тренинговую работу. Основные задачи: 

Сбор анамнеза и установление взаимопонимания со специалистом - подробный анамнез с анализом истории жизни и развития табачной зависимости. Не­обходимо определить уровень мотивации и причины, побудившие желание бросить курить. При сборе анамнеза надо учитывать, что пациент уже пытался справиться с этой проблемой, важен тщательный анализ как отрицательных, так и положительных результатов такого опы­та.

1. Повышение уровня мотивации - необходимо выяснить уровень внутренней мотива­ции. Подчеркнуть наличия противоречий. Например, он уверен, что хочет бросить курить, он знает, что курение вредит здоровью. Но всегда ли о желание бросить курить приносит радость, положительные эмоции? Рефлексия показывает, что бывают моменты, когда он этого не хочет.
2. Обсуждение целей - подчеркнуть, что КПТ является видом терапии на поддержание ремиссии и на фоне того, что он бросил курить. Задача психиатра помочь ему удержаться, не сорваться. Не все пациенты начинают лечение, предварительно полностью отказавшись от табака.
3. Ознакомление пациента с моделью КПТ. Важно обратить внимание пациента на то, что употребление табака - это определенная модель поведения, которая сформировалась в ходе обучения. Эта модель определяет не только поведение в целом, но и влияет на мышле­ние, восприятие. Понимание этой модели помогает сформировать (с помощью тренингов) новые формы поведения.
4. Установление основных обязанностей и правил прохождения КПТ.

Обсудить обязанности врача психотерапевта, ответственность пациента.

Ознакомление пациента с методикой проведения функционального анализа на при­мере последнего эпизода употребления табака:

а. триггер - что привело меня к курению (какая причина явилась пусковой)

б. мысли - о чем я думал в это время?

в. чувства - что я чувствовал?

г. поведение - что я затем делал?

д. положительные последствия - что хорошего произошло?

е. отрицательные последствия - какие неприятные события случились?

Можно задания дать на дом для самостоятельного функционального анализа. Очень важно соблюдать, заранее продуманную структуру и форму встреч.

В конце каждой встречи необходимо обсудить планы пациента на будущую неделю, попытаться предвидеть все ситуации, связанные с повышением риска возможности срыва и возможные пути избежания, позволяющие контролировать свое состояние.

Основные темы для работы с пациентом

Тема 1. Управление влечения к табаку.

Выработка у пациента понимания природы влечения к табаку. Путем обсуждения, уп­ражнения [на погружение в состояние «влечения», при осознании ощущения, чувств и обра­зов] пациенту показывается, что влечение не возникает само по себе, а возникает в результа­те частого сочетания определенных действий и обстоятельств с последующим курением. Эти обстоятельства и действия - условно-рефлекторный раздражитель с последующим «положи­тельным» подкреплением, и со временем они становятся триггерами (пусковым механизмом) влечения. Необходимо составить с пациентом подробный перечень триггерных ситуаций.

Тема 2. Обучение избежания опасных ситуаций.

Научившись рассказывать, выявлять опасные ситуации, можно со специалистом разра­ботать тактику избежания и контроля опасных ситуаций.

Среди методов обучения контролю над влечением наиболее эффективными являются:

• -  отвлечение внимания;
• -  разговор о влечении «вербализация» желания;
• -  переживание влечения.

Тренинг-методика разработана Ito в 1984 году с использованием опыта тренировок дзюдо. В тихом, уединенном месте пациенту необходимо абстрагировано сконцентрировать­ся на своих признаках влечения, определить их частоту, оценить степень интенсивности как ощущений, так и чувств:

• -  освежение в памяти отрицательных последствий курения
• -  во время беседы с самим собой при возникновении влечения у многих возникают на­вязчивые мысли.

Проведя функциональный анализ, необходимо помочь больному найти веские контрар­гументы навязчивым мыслям. Например, навязчивые мысли «мне надо сейчас закурить, ина­че я не успокоюсь». Контраргумент может быть приблизительно такой: «Никотин не успо­каивает... я просто отвлекаюсь.... Я могу отвлечь себя более безопасным способом».

Тема 3. Навыки отказа от предложения закурить.

Основная трудность - это та социальная «изоляция» - состояние «белой вороны», в ко­торую попадает или, правильнее сказать, пациент сам загоняет себя в это состояние в компа­нии, где он слыл «своим», курящим. Поэтому основная цель этой темы - выявить факторы снижения активности поведения в процессе общения, взаимосвязь этих факторов. Вырабо­тать навыки отказа от предлагаемого табака.

Необходимо подчеркнуть, что основным правилом является то, что пациент сам перед «вступлением» в общение заявляет, что бросил курить. При предложении основное правило: быстрый ответ, что он бросил курить, он не курит и просит больше ему не предлагать. Эти навыки необходимо довести до автоматизма в ходе ролевых игр, за основу нужно взять кон­кретные ситуации. Важно обсудить ответы на пассивное или навязчивое предложение: купи мне сигарет «по пути»; «прикури мне сигарету» и т.д. Пациент должен быть готовым к этим ситуациям, их также необходимо проиграть во время тренинга.

Тема 4. Поддержка мотивации.

На этом этапе важно провести ревизию основных целей и задач пациента, показать при необходимости нереальность периодического курения «в компании», «когда выпью», «2-3 сигареты в день» и т.д. Важно подчеркнуть преимущества полного отказа, основной цели -полного воздержания.

При помощи функционального анализа нужно помочь пациенту научиться выявлять наиболее типичные из них:

• -  тестово - провокационные: «я не могу пойти на вечеринку или встретиться с друзьями потому, что они курят»;
• -  оценочные: «я так люблю ощущения от курения. я так люблю держать красивую си-гарету.пачку с сигаретами»;
• -  гедонистическая: «мир стал скучен без сигарет.общение не интересно без сигарет»;
• - потребность награды: «хорошо потрудился - можно закурить» и т.д. Распознавание и управление этими мыслями может заменяться избеганием. Однако, это

мало успешный метод.

Для управления более эффективны и существенны следующие методы:

а. мысли о будущем - при возникновении приятных мыслей связанных с курением, врач
может (во время тренинга) попросить представить наиболее страшные последствия (напри-
мер, коричневые зубы и т.д.)

б. мысленный спор- диалог

в. обращение к отрицательным последствиям

г. переключение внимания.

Резюмируя изложенное, можно констатировать, что, несмотря на многочисленные и многоаспектные подходы к изучению проблемы, данный вопрос остается неразрешенным.

В связи с этим в нашем представлении решение проблемы должно строится в 3 основ­ных аспектах:

1. Клиническом
2. Патогенетическом
3. Терапевтическом

Психическое состояние лиц, желающих прекратить курение табака, определяется тре­вожно-ипохондрическим (или тревожно-депрессивным) синдромом, который в 10% случаев трансформируются в ипохондрическую моноидею. У 23% больных отмечается деперсонали-зационный синдром.

Сосуществование двух гетерогенных синдромов и их взаимодействие осложняет тера­пию табачной зависимости. Во-первых, дезактуализация под влиянием терапии синдрома, определяющего состояние больного и его мотив прекращения курения, приводит к уменьше­нию и исчезновению самого мотива. Во-вторых, необходимость длительного поддержи­вающего лечения, а отсюда - проблема комплайнса (фармакологическая, психотерапевтиче­ская), также затрудняет эффективность терапии.

1. Клинический аспект: изучение во взаимодействии с личностными, физиологически­ми особенностями, клинических особенностей табачной зависимости у ряда групп с сомати­ческой и психической патологией, влияния сопутствующих или основных заболеваний на клинические проявления.
2. Необходимо изучение участие в патогенезе биологических систем организации с ис­пользованием биохимических стандартизованных тестов определяющих никотин и др. мар­керов. Также нужны экспериментальные разработки моделей зависимости на животных, с возможностью изучения биохимических, морфологических и клеточных изменений, измене­ний нервной системы под влиянием табака.
3. С учетом медицинских, психологических, социальных и биологических аспектов проблемы необходимо разработать комплексные методы интервенции.

На современном этапе патогенетическая терапия табачной зависимости включает в се­бя два аспекта:

1. Решение проблемы психического здоровья и психогигиены,
2. Совершенную фармакотерапию с преимущественным холинолитическим и холино-миметическим действием.

Методика терапии табачной зависимости должна учитывать измененную реактивность организма, состояние каждого отдельного звена патогенеза табачной зависимости (медицин­ские, психологические и социальные), тем самым обеспечивая комплексность подхода.