В середине 90_х годов ХХ века Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Детским Фондом ООН (ЮНИСЕФ) была разработана стратегия — Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ), которая объединяет ряд эффективных мероприятий для предотвращения смертности детей в возрасте от 1 недели до 5 лет, для снижения частоты и тяжести заболеваний, а также для улучшения роста и развития этих детей [1].
Стратегия ИВБДВ включает выгодный синдромный подход к ведению больных на этапе первичной помощи, эффективность которого подтверждена методами доказательной медицины. Внимательная и систематическая оценка наиболее распространенных и значимых симптомов и признаков предоставляет достаточно информации для проведения рационального, эффективного лечения детей. Синдромный подход дает возможность определить проблему со здоровьем ребенка, тяжесть его состояния, порядок оказания ему помощи, с учетом реально существующих возможностей системы здравоохранения, а также позволяет активно вовлекать членов семьи в процесс оказания медицинской помощи ребенку. В зависимости от возраста ребенка различные клинические признаки и симптомы имеют различную степень статистической достоверности, диагностической чувствительности и специфичности [2].
Подход ИВБДВ основан на следующем алгоритме действий: шаг 1 — «Оцените»; шаг 2 — «Классифицируйте»; шаг 3 — «Определите лечение (ведение)»; шаг 4 —«Лечите ребенка или младенца»; шаг 5 — «Консультируйте мать»; шаг 6 — «Проведите последующий осмотр» [3].
Амбулаторное ведение младенцев в возрасте от 1 недели до 2 месяцев заключается в оценке и классификации основных симптомов и в определении тактики лечения при первичном осмотре. Наличие очень тяжелого заболевания или местной бактериальнойинфекции оценивают по следующим наиболее информативным признакам: 1) отказ от кормления; 2) судороги (при текущем заболевании); 3) учащенное дыхание (более 60 в 1 минуту); 4) значительное втяжение грудной клетки; 5) движения только после стимуляции/отсутствие самостоятельных движений (этот симптом используется у младенцев вместо симптома «летаргичен/без сознания»); 6) лихорадка (температура аксиллярная выше 37,5°С или ректальная выше 38,0°С)или гипотермия (температура аксиллярная ниже 35,5°С, ректальная ниже 36,0°С); 7) покраснение вокруг пупочной ранки или выделение гноя из нее; 8) пустулы на коже [4].
Основываясь на сочетании приведенных выше клинических признаков, заболевания младенцев можно классифицировать по следующим категориям:
1. ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, если у младенца есть любой из следующих симптомов: отказ от еды, судороги, учащенное дыхание, значительное втяжение грудной клетки, лихорадка/гипотермия, движения только после стимуляции/отсутствие самостоятельных движений; необходимо ввести первую дозу антибактериального препарата внутримышечно, провести профилактику гипогликемии, срочно направить в стационар, проконсультировать мать, как согревать ребенка во время транспортировки.
2. МЕСТНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ, когда у младенца есть покраснение вокруг пупочной ранки или выделение гноя из нее, или пустулы на коже; необходимо дать оральный антибактериальный препарат, обучить мать лечить местную инфекцию и ухаживать за ребенком, последующее наблюдение осуществляется через 2 дня.
3. ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ МЕСТНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ МАЛОВЕРОЯТНЫ, в случае если у младенца нет признаков очень тяжелого заболевания или местной бактериальной инфекции; необходимо обучить мать, как ухаживать за ребенком.
Желтуха является частой патологией у новорожденных, и ее оценивают по следующим признакам как: 1) время появления и 2) локализация — желтушность ладоней и подошв.
Основываясь на сочетании приведенных выше клинических признаков, состояния младенцев можно классифицировать по следующим категориям:
1. ТЯЖЕЛАЯ ЖЕЛТУХА в случае если у младенца есть желтуха любой локализации, возникшая в возрасте до 24 часов, или желтушность ладоней и стоп в любом возрасте; при этом необходимо провести профилактику гипогликемии, срочно направить в стационар, проконсультировать мать, как согревать ребенка во время транспортировки.
2. ЖЕЛТУХА, если у младенца есть желтуха, возникшая в возрасте от 24 часов, и ладони и стопы не желтые; проконсультировать мать, как ухаживать за ребенком, в каких случаях обратиться за помощью; если ребенку более 14 дней, направить в стационар для обследования; повторный осмотр проводится через 1 день.
3. НЕТ ЖЕЛТУХИ, когда у младенца нет желтухи; проконсультировать мать, как ухаживать за ребенком.
Диарея. Всех больных младенцев необходимо проверить на наличие диареи. Однако оценки жажды с помощью предложения пить жидкость не является надежным способом, поэтому признак «пьет плохо» не используется у младенцев в качестве признака для классификации степени обезвоживания. Всех младенцев с затяжной диареей или кровью в стуле необходимо направить в стационар.
Проблемы кормления или низкий вес у младенцев оценивают по следующим признакам: 1) частота кормления грудью, ночные кормления; 2) использование других продуктов питания или жидкостей, частота их применения; 3) практика кормления во время данного заболевания; 4) вес для возраста. Процесс оценки такой же, как и для детей более старшего возраста.
Если у младенца есть трудности при кормлении или его кормят грудью реже 8 раз в сутки, или он получает другие продукты питания или жидкости, или у него низкий вес для возраста, то в таком случае необходимо оценить грудное вскармливание по следующим критериям: 1) правильность прикладывания младенца к груди; 2) эффективности сосания (медленное сосание с небольшими перерывами); 3) наличие язв или белого налета во рту (молочница).
Основываясь на сочетании приведенных выше клинических признаков, состояния младенцев можно классифицировать по следующим категориям:
1. ПРОБЛЕМА КОРМЛЕНИЯ или НИЗКИЙ ВЕС, в том случае если у младенца есть такие проблемы, как неправильное прикладывание к груди, или неэффективное сосание, или частота кормления грудью реже 8 раз в сутки, или использование других продуктов питания или жидкостей кроме грудного молока, или низкий вес для возраста или молочница (язвы/белый налет во рту); необходимо проконсультировать мать по поводу каждой из проблем кормления, обучить правильному прикладыванию к груди, режиму кормления, уходу;
2. НЕТ ПРОБЛЕМ КОРМЛЕНИЯ, когда у младенца нет низкого веса для возраста и нет признаков неадекватного кормления. Оценка прививочного статуса у младенцев проводится так же, как у детей более старшего возраста. Если обнаружена потенциально опасная проблема, или если в медицинском учреждении первого уровня нельзя оказать помощь младенцу, такого ребенка необходимо направить в стационар.
Таким образом, стратегия ИВБДВ направлена на улучшение качества помощи на первичном уровне, при этом способствует установлению правильных стереотипов амбулаторного ведения детей и поведения в отношении медицинской помощи внутри семьи. Интегрированный подход дает возможность быстрого принятия решения, что существенно снижает риск смерти и инвалидности у детей в возрасте от 1 недели до 2 месяцев.
Литература
- Лежнев И. О., Котова Н.В., Старец О.О.Интегрированное ведение болезней детскоговозраста — стратегия первичной медицинской помощи больным детям в возрасте от 1 недели до 5 лет//Современная педиатрия.-2010.-№4(32).-С.26-32.
- Волосовец А. П. Интегрированное ведение болезней детского возраста как современная стратегия первичной медико_-санитарной помощи детям /А. П. Волосовец, С. П. Кривопустов // Здоровье ребенка. — 2008. — №1 (10).- С.15-18.
- Интегрированное ведение болезней детского возраста: обучающий курс. — ВОЗ / ЮНИСЕФ, 2008.
- Primary Child Care. A manual for health workers / Macmillan Publishers Limited. – 2009- 581 p.