Опыт технологий при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки

Согласно И. И. Неймарку (1988), перфорация язвы наблюдается у 3% больных язвенной болезнью желудка и 12- перстной кишки. При исследовании А. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000; О.Ч. Хаджиев и соавт., 2001; И.И. Белов, 2004 выявили, что частота перфорации язвы составляет 4 - 30%. В литературе перфорация среди язвенных больных колеблется в пределах 5-15%, 5-10%. Это осложнение значительно чаще возникает у мужчин, чем у женщин, в возрасте 20-40 лет (67,6%). В старческом возрасте перфорация язвы наблюдается редко, но если происходит, то протекает тяжело и с осложнениями. Основная масса пациентов поступает к хирургу больными язвой желудка, и лишь 10—12% больных (из которых 80 % составляют мужчины молодого возраста) с перфорацией условно «немых» язв. При острой хирургической патологии органов брюшной полости перфорации язвы составляет 1,5-2,6% (В.Н. Санукевич, 2001). Летальность при перфоративных язвах остается высокой и составляет 5 - 15% (А.А. Курыгин и соавт., 2001; А.П. Борисов и соавт., 2003; Б.Д. Комаров, 2004).

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на сегодняшний день остается одной из важнейших проблем здравоохранения (М.И. Кузин, 2001; А.Ф. Черноусов и соавт., 2001, Г.К. Жерлов и соавт., 2005; M.Henderson, 1997; J.Y.Kang et al., 2006).

Согласно И. И. Неймарку (1988), перфорация язвы наблюдается у 3¿ больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки. При исследовании А. Майстренко, К.Н. Мовчан, 2000; О.Ч. Хаджиев и соавт., 2001; И.И. Белов, 2004 выявили, что частота перфорации язвы составляет 4 - 30¿. В литературе перфорация среди язвенных больных колеблется в пределах 5-15%, 5-10¿. Это осложнение значительно чаще возникает у мужчин, чем у женщин, в возрасте 20-40 лет (67,6¿). Имеются сведения, что язвенной болезнью страдают преимущественно мужчины (9:1) в возрасте от 30 до 55 лет, у этих больных диагноз значительно облегчается. Некоторые хирурги утверждают, что прободение язвы чаще происходит у лиц в возрасте от 19 до 45 лет, в старческом возрасте перфорация язвы наблюдается редко, но если происходит, то протекает тяжело и с осложнениями. Другие - чаще у мужчин в возрасте 20-30 лет основная масса пациентов поступает к хирургу больными язвой желудка, и лишь 10—12 ¿ больных (из которых 80 ¿ составляют мужчины молодого возраста) с перфорацией условно «немых» язв.

В настоящее время на долю перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки приходится 0,1¿ среди хирургических заболеваний. При острой хирургической патологии органов брюшной полости перфорации язвы составляет 1,5-2,6¿ (В.Н. Санукевич, 2001).По данным исследований преобладания частоты перфорации в зависимости от локализации язвы в желудке или 12-перстной кишке не отмечено. Ф. И. Комаров (1995) указывает на большую частоту перфораций дуоденальной язвы. Более часто перфорируют язвы передней стенки препилорического отдела желудка и луковицы 12- перстной кишки.

Заболеванием чаще всего страдают люди наиболее активного, работоспособного возраста, что обусловливает социальную значимость проблемы (П.Я.Григорьев, 1997). Прободение обычно наступает у людей, много лет страдавших язвенной болезнью, значительно реже встречается прободение остро развившихся язв (от 2 до 10¿). Наибольшее количество перфораций отмечается в осеннем и весеннем сезоне, что совпадает и с частотой обострения язвенной болезни. Способствующими факторами являются довольно часто какое-нибудь внешнее воздействие: нервное переживание, переполнение желудка едой, прием алкоголя, физическое напряжение и травма, переутомление и другие неблагоприятные факторы.

Летальность при перфоративных язвах остается высокой и составляет 5 - 15¿ (А.А. Курыгин и соавт., 2001; А.П. Борисов и соавт., 2003; Б.Д. Комаров, 2004).

Опыт технологии при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Перфоративная язва - абсолютное показание к экстренной операции, которая должна производиться не позже первого часа после поступления больного. При наличии признаков распространенного перитонита, выраженной интоксикации операцию производят через 2-3 часа после поступления, в течение которых производят дезинтоксикационную и инфузионную терапию в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

Целью нашей работы является рассмотрение рациональной оперативной тактики и оценка эффективности лечения при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки.

Работа основана на большом опыте оперированного лечения 143 больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, поступивших в экстренном порядке в клинику ГКБ №7 с 2012 по 2015 г.г. Мужчин было 119 (83¿), женщин - 24 (17%), в соотношении 5:1, в возрасте от 17 до 82 лет.

Наибольшая частота перфораций отмечена в возрасте от 20-40 лет - 82 (57,3¿) больных, наименьшая в группе до 20 лет - 8 (5,6¿) и старше 40 лет - 53 (36,1¿)больных.

Большинство больных - 62 (43,3¿) поступили до 6 часов от начала заболевания. В сроки от 6 до 12 часов госпитализированы - 29 (20,3¿) пациента, от 12 до 24 часов - 36 (25,2¿), через сутки и позже - 16 (11,2%) больной.

Язвенный анамнез наблюдался у 138 (96,5¿) больных, у 5 (3,5¿) возникли острые язвы с перфорацией, из них у 2 (1,4%) передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и у 3 (2,1%) передней стенки пилорического отдела желудка. Перфоративная язва - абсолютное показание к экстренной операции, которая должна производиться не позже первого часа после поступления больного. При наличии признаков распространенного перитонита, выраженной интоксикации операцию производят через 2-3 часа после поступления, в течение которых производят дезинтоксикационную и инфузионную терапию в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

При оперативном лечении применяли четыре варианта операции: ушивание перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки, иссечение язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишкиÁпилоропластика по Джадду, резекция 2/3 желудка, иссечение язвы передней стенки пилорического отдела желудкаÁпилоропластика по Джадду и передняя стволовая ваготомия.

Выбор метода операции зависит от степени распространенности перитонита, локализации прободной язвы и тяжести общего состояния больного с учетом сопутствующих заболеваний.

1. Операции при прободной дуоденальной язве:

а) ушивание перфоративного отверстия двухрядными швами или сальником на ножке по Поликарпову производится при:

• обнаружении распространенного перитонита, развивающегося обычно, если с момента перфорации прошло более 6 часов;
• наличии большого воспалительного инфильтрата вокруг перфоративного отверстия;
• наличии тяжелых сопутствующих заболеваний; особенно у больных пожилого и старческого возраста;
• отсутствии язвенного анамнеза у больных моложе 20 лет;
• отсутствии условий для выполнения более сложной операции;

б) иссечение язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишкиÁ пилоропластика по Джадду является методом выбора при отсутствии выраженного перитонита у больных моложе 60 лет, не имеющих других тяжелых заболеваний, показано при перфорации и кровотечении.

в) резекция 2/3 желудка показана при хронической язве двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и пенетрацией в головку поджелудочной железы и декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка на фоне диффузного серозного перитонита.

1. Операции при прободной язве желудка: а)ушивание перфоративного отверстия двухрядными швами или сальником на ножке по Поликарпову производится при:

• обнаружении распространенного перитонита;
• наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно у больных пожилого и старческого возраста;
• локализации язвы в средней или верхней трети желудка;
• отсутствии условий для выполнения резекции желудка;

б) иссечение язвы передней стенки пилорического отдела желудкаÁпилоропластика по Джадду и передняя стволовая ваготомия является методом выбора при отсутствии выраженного перитонита у больных моложе 60 лет, не имеющих других тяжелых заболеваний, показано при перфорации и кровотечении.

Операция ушивания перфоративной язвы проведена у 135 (94 %) больных, в том числе у 26 (18,5%) - с язвой желудка. У 2 (1,4 %) больных с хроническими каллезными язвами тела желудка, осложненных перфорацией, кровотечением и общим гнойным перитонитом перфорация ушита по Оппелю- Поликарпову.

Иссечение язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишкиÁ пилоропластика по Джадду выполнено - 3 (2,1%) больным проводилось на фоне диффузного серозно-фибринозного, разлитого серозно-фибринозного, разлитого гнойнофибринозного перитонита, иссечение язвы передней стенки пилорического отдела желудкаÁпилоропластика по Джадду и передняя стволовая ваготомия - 1 (0,6 %) больному на фоне диффузного гнойно-фибринозного перитонита. Показаниями к иссечению язвы являлись перфорация и кровотечения, среди наших 143 больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки перфорация сочеталась с язвенным кровотечением, иссечение язвы произведено всего у 4 (2,8%) больных.

В экстренной хирургии 7 (4,8%) больному при хронической язве двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и пенетрацией в головку поджелудочной железы и декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка на фоне диффузного серозного перитонита выполнена резекция 2/3желудка.

Нижеуказанная таблица отражает в экстренной хирургии оперативные технологии перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных различными видами перитонита: от местного серозного до разлитого гнойнофибринозного, также осложненных кровотечением, пенетрацией в головку поджелудочной железы и декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка, раскрывает размеры перфоративных отверстий, указывает количество больных, пролеченных в ГКБ №7.

Таблица 1

ВСЕГО:

Лечение больных в послеоперационном периоде проводилось с учетом тяжести состояния и варианта перенесенной операции. Наиболее тяжелую группу составили больные, у которых ограничились ушиванием перфорации. Тяжесть их состояния обычно была обусловлена распространенным гнойным перитонитом, а у больных пожилого возраста еще и тяжелой сопутствующей патологией. Осложнения в раннем послеоперационном периоде наблюдали у 12 (8,5 %) больных: гнойные

осложнения - 7 (5%); моторно-эвакуаторные нарушения - 4 (2,8 %). Осложнения возникали в результате прогрессирования перитонита, сочетания двух и более осложнений язвенной болезни, у больных пожилого и старческого возраста из-за наличия у них сопутствующих заболеваний.

Из 143 человек с перфоративными язвами умерло 4 (2,7 %) больных.

Первой больной 61 года была произведена операция- лапаротомия,ушивание перфоративной язвы желудка, холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости по поводу перфоративной язвы желудка, распространенного фибринозно-гнойного перитонита в терминальной фазе, абдоминального сепсиса, острого флегмонозного холецистита. Сопутствующие заболевания: Острый флегмонозный калькулезный холецистит. АГ 3ст. ФК II. ИБС. СН ФК 3. ХСН I. Двусторонний хронический пиелонефрит. Жировой гепатоз. Через 5 суток больная умерла от интоксикации.

Второй больной 77 лет произведена операция - лапаротомия, ушивание перфоративной язвы луковицы 12-ти перстной кишки, санация, дренирование брюшной полости по поводу перфоративной язвы луковицты 12-ти перстной кишки, диффузного серозно-фибринозного перитонита. Сопутствующие заболевания: АГ 3ст. ФК II. ИБС. СН ФК 3. ХСН I. Хронический обструктивный бронхит. Сахарный диабет 2 типа.На 6-ые сутки умерла от инфекционно-токсического шока.

Третьему больному 48 лет произведена операция - лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, иссечение язвы 12-ти перстной кишки, пластика по Джаду, холецистэктомия, дренирование холедоха по Пиковскому, санация, дренирование, тампонирование брюшной полости по поводу перфоративной язвы луковицы 12-ти перстной кишки, распространенного фибринозно-гнойного перитонита в терминальной фазе, абдоминального сепсиса, острого флегмонозного холецистита, абсцесса брюшной полости. Интоксикации. ДВС синдрома. Острых язв желудка, осложненных продолжающимся кровотечением. Сопутствующие заболевания: ЖКБ. Острый флегмонозный калькулезный холецистит с перфорацией и перивезикальным инфильтратом. На 13 сутки на фоне интоксикации, ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности, сепсиса больной умер.

Четвертому больному 82 лет была произведена операция - лапаротомия, ушивание перфоративной язвы, санация и дренирование брюшной полости по поводу перфоративной хронической язвы передней стенки пилорического отдела желудка с пенетрацией в головку поджелудочной железы в стадии обострения, осложненной разлитым фибринозно - гнойным перитонитом, в терминальной фазе, абдоминальным сепсисом.

Сопутствующие заболевания: Рак печени-холангиокарцинома высокодифференцированная, узловая форма. Внебольничная застойная 2-х стороняя н/долевая пневмония. Сахарный диабет 2 типа, ИПФ, в стадии декомпенсации, тяжелое течение. ИБС, стенокардия напряжения ФК 3. Мерцательная апритмия, тахисистолическая форма. ХСН 2Б. Интоксикация. Гиповолемический шок 2 степени. На 5-ые сутки умер от инфекционно-токсического шока. Выводы:

1. Рассмотрена рациональная оперативная тактика при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки методом выбора более наилучших для больных видов операций: ушивание, иссечение язв, резекция 2/3 желудка.
2. Выбор операции при перфоративных язвах должен быть индивидуальным с учетом локализации язвы, наличия других осложнений язвенной болезни, сроков госпитализации, общего состояния больного и квалификации хирурга. Показанием к ушиванию больных перфорации является общий фибринозногнойный перитонит или тяжелая фоновая патология в стадии декомпенсации. Ушивание выполнено 135 (94%) больным.
3. Методом выбора являются иссечение язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишкиÁ пилоропластика по Джадду и иссечение язвы передней стенки пилорического отдела желудкаÁпилоропластика по Джадду и передняя стволовая ваготомия - при перфорации и кровотечении произведены у 1 (0,6%) больных.
4. Состояние большинства больных с перфоративными язвами позволяет выполнить им радикальную операцию. При хронической язве двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией и пенетрацией в головку поджелудочной железы и декомпенсированным стенозом выходного отдела желудка при диффузном серозном перитоните выполнена резекция 2/3 желудка у 7 (4,8%) больного.
5. Индивидуальный подход к выбору объема оперативных вмешательств при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки позволил улучшить непосредственные исходы операций. Летальность после операций с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки составила 4 (2,7%) больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Артмеладзе М.С. Радикальные операции перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь: 2004. - С. 328-329.
2. Афендулов С.А. Реабилитация больных после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. - 2002. - № 4. - С. 48 - 51.
3. Репин В.Н. Диагностика и выбор операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. - Пермь: 2006. - 99 с.
4. Репин В.Н. Хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами // Вестник хирургии им. Грекова. - 1999. - Т. 158. - № 3. - С. 61 - 63.
5. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастродуоденальных язв // Хирургия. - 2001. - № 5. - С. 24 - 27.
6. В.Н. Репин, С.Н. Поляков, М.В. Репин, А.С. Ефимушкина, М.С. Артмеладзе Хирургическая тактика при перфоративных пилородуоденальных язвах // Пермский медицинский журнал. - 2006. - №3. - С. 29-33.
7. В.Н. Репин, А.О. Возгомент, С.Н. Поляков, М.С. Артмеладзе Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки: Материалы всероссийской конференции хирургов. - Саратов: 2003. - С. 72-76.
8. Шуркалин Б.К. Можно ли не ушивать перфоративную язву? // Вестник хирургии им. Грекова. - 2001. - Т. 160. - №12. - С. 81 - 86.