Новая формация профессиональной деятельности медицинских сестер первичного звена в Казахстане и мире

В статье отражены результаты проведенного сравнительного анализа функциональной деятельности медицинских сестер организаций первичного звена в Казахстане с существующими международно-признанными моделями сестринства. Обозначены основные полномочия медицинской сестры общей практики, которыми должен обладать сегодня современный специалист. Сестринская деятельность Казахстана нормативно закрепляет широкий круг обязанностей, подразумевающая автономность и мультидисциплинарность процесса в РК, но на практике полномочия медицинских сестер ограничены. Формирование профессиональной среды и ее нормативная регламентация позволит эффективно выстроить процесс оказания медицинских услуг. 

Актуальность. После принятия Алматинской декларации (1978 год) одной из важных задач мировых систем здравоохранения определено создание устойчивой системы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), способствующей при меньших затратах достигать высокую общественную удовлетворенность медицинской помощью. Во многих странах продолжается работа по совершенствованию и укреплению ПМСП через ориентацию на нужды населения в целом, и каждой семьи в отдельности. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулык» на 2016-2019 годы, ориентируясь на мировые тенденции, определяет приоритетным направлением усиление роли ПМСП, преимущественно за счет развития семейного принципа оказания медицинских услуг, подразумевающего в первую очередь трансформацию существующей участковой службы в стране [1]. В соответствии с новой идеологией, отражающей опыт стран Организаций экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), наряду сврачом общей практики, в данной системе первостепенная роль должна отдаваться медицинской сестре, являющейся главным специалистом «зоны первого контакта» пациента со всей медико-санитарной службой.

Целью данного исследования является проведение сравнительного анализа функциональной деятельности средних медицинских работников первичного звена в мире и Казахстане.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает сестринский персонал как реальный потенциал для удовлетворения растущих потребностей населения к доступным и квалифицированным медицинским услугам, определяя ему ведущую роль воказании первичной помощи, профилактике и реабилитации пациентов [2]. Проводимые реформы в ПМСП диктуют необходимость изменения функционала среднего медицинского работника, в частности за счет делегирования определенной части полномочий от врача общей практики (ВОП) к его медицинской сестре, а также наделения их большей самостоятельностью. Так, сегодня медицинская сестра общей практики (МСОП) должна являться не просто «исполнителем» всех назначений врача (выступать в роли помощника), а брать на себя значительный объем работы и нести ответственность за оказанную медицинскую и консультативную помощь населению. Данное обстоятельство диктует важным не только наличие непрерывной системы подготовки специалистов среднего звена, отвечающих потребностям практического здравоохранения, но и создание эффективной сестринской среды, подразумевающей укрепление позиции МСОП через разграничение и закрепление полномочий между всеми участниками медицинского процесса (алгоритмы деятельности, стандарты операционных процедур и др.), а также обеспечение необходимыми условиями для осуществления продуктивной деятельности и создание информационной поддержки всего сестринского процесса.

Сегодня большинство стран Европейского союза (ЕС) выстраивают деятельность своих средних медицинских работников (СМР) на основании концептуальной модели деятельности медицинских сестер, презентованной мировому медицинскому сообществу в 2003 году Ассоциацией зарегистрированных сестер Онтарио (Registered Nurses Association of Ontario) [3]. Данная модель направлена на эффективную организацию работы СМР для осуществления квалифицированной и безопасной медицинской помощи пациентам, и отражающая все практические и организационные аспекты их деятельности на индивидуальном, локальном и общем уровне.

Ориентируясь на данную модель, деятельность СМР формируется на основании интеграции трех основных компонентов оказания медицинской помощи: организационный (от планирования до осуществления сестринского ухода через регламентацию всего процесса, обучение пациентов и проведение профилактической работы), профессиональный (закрепление уровня самостоятельности, определение перечня компетенций и навыков, квалификационные характеристики, исследовательская деятельность) и когнитивный/психологический/ социальный/культурный (построение мультидисциплинарной команды, развитие коммуникативных качеств, решение этических и деонтологических вопросов) (рисунок 1).

Данная модель позволяет наделять СМР большим перечнем полномочий и самостоятельности, особенно на уровне ПМСП, определяя медицинским сестрам первостепенную роль в цепочке организации лечебного процесса.

Так, современная модель МСОП должна предусматривать два уровня деятельности: групповая практика (работа в команде с ВОП и другими медицинскими специалистами) и полная самостоятельность/ автономность деятельности (зачастую в центрах ПМСП, фельдшерско-акушерских пунктах и др., обслуживание на дому, дневных стационарах и др.). В связи с чем, данная модель была определена в качестве экономически эффективного подхода к формированию службы ПМСП, так как позволяет в значительной степени разгрузить функционал ВОП, на долю которых возложен большой спектр деятельности (все первичное звено), и как следствие снизить затраты на их подготовку и оплату труда врачебного персонала, при высоком качестве предоставляемой медицинской помощи населению со стороны СМР.

В ряде стран ЕС (Финляндия, Германия, Великобритания, Швейцария и др.) средние медицинские работники уже осуществляют свою практическую деятельность без участия врача, т.е. они способны самостоятельно проводить первичный прием пациентов (простейшие медицинские обследования), назначать лечение в пределах своих компетенций (ограниченный перечень лекарственных средств и лечебных процедур), осуществлять контроль над состоянием пациентов (в том числе, и в послеоперационном периоде), оказывать помощь больным с хроническими формами заболевания (сахарный диабет, бронхиальная астма, сердечная недостаточность, психические заболевания и др.) и сложными состояниями (онкологические и инфекционные заболевания и др.), принимать решения о необходимости направления пациентов к ВОП или узкому специалисту, либо в другую медицинскую организацию или подразделение, а также осуществлять посещение прикрепленных пациентов на дому [4-6].

Также, документами, регламентирующими деятельность СМР в странах ЕС оговорено, что при отсутствии врача, в ситуациях острой необходимости оказания медицинской помощи населению, медицинские сестры могут принимать самостоятельные решения, опираясь на существующие клинические руководства и клинические протокола, а также изменять назначенную врачом медикаментозную терапию (перечень лекарственных средств, частоту и объем приема) [3,7]. Таким образом, широкий ряд полномочий, которыми сегодня наделены СМР в Финляндии, Нидерландах,

Швейцарии и др. странах, способствовали тому, что 80% всех пациентов предварительно поступают сначала к медицинским сестрам, и только в случае острой необходимости непосредственно к самим ВОП [5,7]. Некоторыми странами, в последние годы начата переориентация деятельности МСОП, направленная на расширение ее профилактической направленности. Так, в Германии, Финляндии и Швейцарии, функционал МСОП от простой информационной кампании по приоритетным направлениям среди пациентов был расширен до проведения иммунизации детей и взрослых; планирования и организации самостоятельно профилактических обследований с целью раннего выявления инфекционных и неинфекционных заболеваний с использованием современных технологий (скрининговые исследования), популяризации физической активности и др. [8-9] В Японии, к примеру, учитывая, что старение населения сегодня ложится тяжелым бременем, деятельность МСОП была направлена на соблюдение геронтологических принципов службы ПМСП (проведение мероприятий, направленных сохранение здорового долголетия населения).

Для эффективной организации деятельности СМР выполнения возложенных на них полномочий, сейчас плеяды СМР (особенно с высшим образованием). Также, все больше медицинских сестер сегодня привлекаются и к проведению научных исследований в разных областях здравоохранения [12].

Наряду с наделением СМР самостоятельностью на уровне ПМСП, как показывает анализ международного опыта, сегодня большинство стран стремится к построению мультидисциплинарных команд при оказании медицинской помощи населению, подразумевающая не только развитие тесного взаимодействия между ВОП и МСОП, а организацию работы по командному принципу. Идеологически предполагается, что каждый участник совместной работы способен привносить специфические навыки, способности, информацию и ресурсы для дополнения другого. Так, к примеру, в странах ЕС (Бельгия, Нидерланды и Великобритания) ВОП и МСОП работают в команде по паллиативной помощи на дому, которая требует междисциплинарного подхода, адекватного сотрудничества и коммуникации [13-14]. В Австралии, несмотря на еще существующее недоверие к самостоятельной деятельности МСОП было признано медицинских услуг, так команды способствует к услугам, улучшению многих странах медицинские сестры проходят специальную подготовку по оказанию специализированной медицинской помощи по определенным нозологиям (к примеру, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.) и работе в специализированных подразделениях (онкология, психиатрия и др.), ведению пациентов в послеоперационном периоде и с болевыми синдромами, что еще больше расширяет их функциональные обязанности [6]. В Южной Корее, к примеру, получение дополнительных навыков не только способствует расширению компетенций СМР (подтверждаемые сертификатами, дающими право на осуществление практической деятельности), но и повышению уровня доходности и конкурентоспособности специалиста (в среднем базовый оклад таких специалистов на 30-40% выше базовой ставки) [9].

В большинстве стран ЕС в функционал МСОП также входит ведение медицинской документации пациентов лечебных организаций и ее учет (иногда не только по сестринской деятельности) [9]. В соответствии с руководствами по ведению сестринской документации, разработанной медицинскими сообществами Великобритании и Финляндии, МСОП должна отвечать за ведение больничных листов по уходу за пациентами, регистрацию показателей жизнедеятельности и возникших осложнений/несчастных случаев, график приема лекарственных средств и информированное согласие пациента на проведение тех или иных манипуляций и процедур (истории болезни), а также за план сестринского ухода на разные периоды [11-12]. МСОП призваны также регистрировать всю информацию о пациентах в специальных госпитальных информационных системах медицинских организаций (к примеру, в Финляндии - Национальная стандартизированная электронная документация медсестры, в Австралии - Медицинская информационная система сестринской деятельности), которая позволяет к тому же проводить мониторинг и оценку качества работы медицинских сестер, а также интегрировать всю информацию с другими существующими в странах медицинскими и статистическими медицинскими базами данных.

В последние годы в ряде стран ЕС и США медицинские сестры привлекаются и к административно-управленческой деятельности написанию алгоритмов сестринскому организации: построению бизнес-процессов, стандартов операционных деятельности (в части делу), проведению процедур вопросов аттестации и по и системы а также аккредитации медицинских МСОП, сотрудничество ВОП и основополагающим для оказания как функционирование данной улучшению доступа пациентов эффективность медицинской помощи и удовлетворенности работой специалистов первичного звена [14]. Таким образом, командность процесса способствует рациональному решению многих вопросов при оказании медицинской помощи населению, и как следствие повышению качества службы ПМСП.

Однако, всеми выше перечисленными полномочия в странах ЕС, США, Австралии и др. владеют в основном только зарегистрированные медицинские сестры (registered nurse). К примеру, в Финляндии практическая медицинская сестра после трехгодичного обучения может осуществлять уход за пациентом только под руководством и контролем со стороны зарегистрированной медицинской сестры [15-16], и их функциональная деятельность заключается в оказании первой помощи, первичного и основного ухода за больными без права введения внутривенных инъекций и выписывания рецептов на лекарственные средства, а также без доступа к наркотическим и другим запрещенным лекарственным препаратам. Тогда как, зарегистрированной медицинской сестре принадлежит ведущая роль в оказании медицинских услуг, так как они обладают высоким уровнем компетенций, профессионализмом и имеют больше полномочий в соответствии с квалификационными требованиями. Принимая во внимание широкий спектр услуг, которые могут выполнять зарегистрированные медицинские сестры, в последние годы подготовка данной категории специалистов в значительной степени превалирует над обучением практических медицинских сестер (1:4).

Функциональные обязанности зарегистрированных МСОП значительно превышают функционал всех медицинских сестер (палатных, постовых, операционных и индивидуальный предварительный диагностические др.), так прием диагноз, процедуры, как они пациентов, назначать выписывать казахстанских процедурных, могут вести определять лечебные и рецепты, сертификации специалистов среднего звена здравоохранения, организаций и др.

Учитывая, возрастающую роль сестринства в медицинском сообществе, расширились и границы их педагогической и наставнической деятельности в процессе воспитания новой направлять на вакцинацию, определять необходимость в консультации врача или направления в другую медицинскую организацию [15].

Должностные обязанности МСОП в России отличаются от обязанностей обычных медицинских сестер тем, что данной категории специалистов приходится выполнять более широкий спектр манипуляций и обладать для этого большим количеством навыков по сравнению с обычными СМР. Основными формами самостоятельной работы МСОП сегодня являются: патронаж больных на дому, самостоятельный прием в организациях ПМСП и ведение школ для пациентов. МСОП должна проводить наблюдение за динамикой состояния больного, соблюдением им диеты и режима, правильностью приема лекарств, обучение пациента самоконтролю за своим состоянием и оказанию самопомощи при его ухудшении, а также обучение членов семьи пациента приемам и правилам ухода, выполнению несложных медицинских манипуляций, оказанию доврачебной помощи при ухудшении состояния. При стационаре на дому МСОП призвана проводить ежедневный осмотр, внутривенное капельное введение лекарственных средств, инъекций, забор биоматериала и другие процедуры. В отличие, от медицинских сестер ЕС, МСОП в России ведут также школы для пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и артериальной гипертонией, в функционал которых входит разъяснение в доступной форме этиопатогенеза заболевания и его осложнений, возможностей немедикаментозного и медикаментозного лечения, обучение методам самоконтроля за своим состоянием, приемам оказания самопомощи при его ухудшении. По сравнению с развитыми странами, для МСОП России характерна меньшая степень свободы при оказании медицинской помощи населению, однако именно работа МСОП сегодня определено важным слагаемым всей работы команды специалистов ПМСП по вопросам снижения уровня госпитализации и вызовов скорой помощи, профилактике заболеваний и их осложнений, пропаганде здорового образа жизни [16].

Казахстаном в последние годы ведется активная работа по разграничению основных квалификационных характеристик между участковыми медсестрами и МСОП, ориентируясь на существующую международнопризнанную модель медицинской сестры первичного звена. Стратегически призвано около 25% функций ВОП передать подготовленным МСОП, и наделить их функциями самостоятельного наблюдения за пациентами [1]. Так, в соответствии с новой идеологией, МСОП должен осуществлять доврачебный прием больных; оказывать пациентам экстренной доврачебной помощи; осмотр на дому пациентов, выписанных из стационара, и не требующие врачебного осмотра, а также под контролем врача ведение стационаров на дому; патронаж пациентов с хронической патологией,; проведение противоэпидемических мероприятий и иммунопрофилактики; выписка рецептов и санитарнокурортных карт; организация госпитализации больных и пострадавших по экстренным показаниям; осуществление лечебных и диагностических мероприятий в дневном стационаре и на дому по назначению ВОП; а также проведение профилактических мероприятий [17-18]. Планируется и делегирование ряд функций родовспоможения, так от врача ВОП к медицинской сестре: наблюдение за течением физиологической беременности; дородовый и послеродовой патронаж беременных женщин; патронаж новорожденных и детей до 1 года; осмотр и допуск к вакцинации; а также проведение работы в семьях и на приеме по программе «Интегрированное введение болезней детского возраста».

Сегодня, в соответствии с нормативными документами в области здравоохранения (Стандарт организации оказания сестринского ухода населению РК, Квалификационные характеристики должностей работников здравоохранения и др.), МСОП РК призван осуществлять самостоятельный прием и осмотр больных с записью в амбулаторной карте в пределах своей компетенции; оценивать потребности пациента в сестринской помощи (сестринский диагноз); составлять план обследования, лечения и уход за пациентами, его адаптировать и реализовывать в соответствии с выявленными проблемами; оценивать динамику состояния и эффективность лечения, и регистрировать динамику в истории болезни; обслуживать вызов на дом; и направлять больных на консультацию к ВОП. К тому же, каждая МСОП также должна осуществлять забор материалов для лабораторных исследований; учет, хранение, использование и контроль за лекарственными средствами; подготавливать больных к диагностическим исследованиям; проводить социально-психологическое консультирование, санитарно-просветительскую работу среди больных и их родственников; а также вести статистический учет и отчетность [17-19]. Ориентируясь на наилучший международный опыт, в 2014 году Стандартом организации оказания сестринского ухода населению РК в функционал МСОП введено в их функционал обучение пациента, его семьи, и лица, осуществляющего уход за ним [20].

Однако, несмотря, что рядом нормативных документов РК регламентирующих возможность самостоятельной деятельности СМР, Кодексом «О здоровье народа и системе здравоохранения» оговорено, что деятельность медицинских сестер в ПМСП для оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению, осуществляется только в команде с участковыми терапевтами, педиатрами, ВОП, фельдшерами и акушерами [18,21].

К тому же, медицинские сестры ПМСП с 2010 года принимают активное участие в проведении первого этапа (подготовительного) скринингового осмотра, в обязанности которого входят как (i) организационного характера мероприятия: составление списка целевой группы, подлежащей скрининговым осмотрам в предыдущем году, с последующей ежемесячной коррекцией целевых групп детского населения; оповещение целевых групп взрослого населения, родителей детей целевых групп о необходимости

и условиях прохождения скрининговых осмотров; приглашение целевой группы населения на скрининговый осмотр; организацию выезда специалистов территориальной организации ПМСП на территории детских дошкольных учреждений и организаций образования для проведения скрининговых осмотров организованных детей дошкольного возраста, школьников, учащихся и студентов средне-специальных и высших учебных заведений до 18 лет; обеспечение своевременного прохождения скринингового осмотра целевыми группами населения, так и (ii) участие в медицинском процессе: заполнение статической медицинской документации; проведение антропометрических измерений (вес, рост, объем талии), вычисление индекса Кетле; проведение опроса по скрининг-тесту; проведение других специфических процедур в зависимости от его вида (ЭКГ, измерение внутриглазного давления и др.) и направления пациентов и его результатов при необходимости для дальнейшего получения медицинской помощи к другим специалистам, подразделениям или организациям [20].

Широкий ряд полномочий, которыми сегодня наделена МСОП в Казахстане, позволяет рационально перестроить существующую службу ПМСП сформировав специалистов среднего звена новой формации - «эффективный помощник». Однако, несмотря на то, что нормативное регламентирование деятельность МСОП в РК ориентировано на международно-признанную модель, в большей степени все документы определяют только общие требования к деятельности и квалификационные характеристики к специалистам, не описывая требований к самому процессу оказания медицинских услуг, без четкого разграничения услуги между всеми участниками процесса (ВОП, МСОП и другими специалистами). Отсутствие на практике четко структурированного подхода ко всем участникам производственного процесса на первичном уровнем не позволяет в полной мере выстроить деятельность МСОП в соответствии с нормативными положениями.

Сегодня, учитывая динамику развития системы здравоохранения РК и становления сестринской службы, необходимо на данном этапе разработать и внедрить стандарт ПМСП, который будет устанавливать цели, задачи и общие принципы к деятельности, минимальные объемы услуг, порядок и условия оказания ПМСП населению, штатные нормативы, квалификационные требования ко всем специалистам ПМСП в организациях здравоохранения. К тому же, на данном этапе формирования сестринской среды, важным определено и совершенствование системы управления сестринством, особенно на уровне ПМСП, предполагающая в первую очередь разработку и утверждение сестринской документации (профессиональных стандартов, стандартов оказания услуг медицинскими сестрами и т.д.). С целью улучшения качества обслуживания населения и документационного подхода к медицинской информации необходимо введение сестринской документации, например, адресная картотека семьи, а также введение госпитальных информационных систем для среднего персонала.

Построение технологии сестринского процесса на всех этапах оказания медицинской помощи позволит не только повысить качество оказываемых услуг, но и эффективно выстроить профессиональную сестринскую среду.

Выводы. Таким образом, проведенный сравнительный анализ функциональной деятельности медицинских работников организаций первичной медико-санитарной помощи в Казахстане и мире определяет основные полномочия МСОП, которыми должен обладать сегодня современный специалист. Несмотря на достаточную регламентацию деятельность МСОП, подразумевающую не только автономность и командность процесса в РК, на практике полномочия СМР ограничены. Формирование профессиональной среды для деятельности СМР и ее нормативная регламентация позволит эффективно выстроить процесс оказания медицинских услуг на уровне ПМСП.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Указ Президента Республики Казахстан «Об утверждении Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулык» на 2016 - 2019 годы от 15 января 2016 года №176;
  2. Цешковский М.С., Кирсанова Е.В. Специальность «Сестринское дело» в программах Всемирной Организации Здравоохранения//Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». - 2010. Ссылка:http://vestnik.mednet.ru/content/view/169/27/;
  3. Developing and Sustaining Nursing Leadership Best Practice Guideline (2nd ed.)// Registered Nurses' Association of Ontario.-2013. - 144 р. Ссылка: http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/LeadershipBPG_Booklet_Web_1.pdf;
  4. Henderson A., Briggs J., Schoonbeek S., Paterson K. 2011. A framework to develop a clinical learning culture in health facilities: ideas from the literature. International Nursing Review. - 58 (2). - С. 196-202;
  5. Кашафутдинова Г.Т., Байсугурова В.Ю. Современное состояние сестринского дела в развитых странах: расширение сестринской практики // Вестник КазНМУ. - 2013. - №1. - С.303-306.;
  6. Karlberg I. Managing Chronic Conditions: Experience in Eight Countries / Copenhagen: European Observatory on Health Systems and Policies. - 2008. - 181р.;
  7. Stromberg A., Martensson J., Fridlund B. Nurse Led heart failure clinics in Sweden // Eur J Heart Fail.- 2006.- 3. - С. 139-144.;
  8. Patterson E., Price K., Hegney D.. Primary health care and general practice nurses: What is the nexus?. - 2004. - С.2-26;
  9. Первичная медико-санитраная помощь: Сегодня актуальнее, чем когда-либо. Всемирная организация здравоохранения/ Под ред. Т. Эванса и В.В.Лерберге. - 2008. - 148 с.;
  10. The Essentials of Doctoral Education for Advanced Nursing Practice//American Association of Colleges of Nursing.-2006. - 28 р. Ссылка: http://www.aacn.nche.edu/dnp/Essentials.pdf;
  11. Thoroddsen A., Saranto K., Ehrenberg A., Sermeus W. Models, standards and structures of nursing documentation in European countries. //Proceedings of 10th International Congress on Nursing Informatics.// StudHealthTechnolInform 146 Amsterdam: IOSPress. - 2009. - pp. 327-331;
  12. Buchan J. and Calman L. Skill-mix and Policy Change in the Health Workforce: Nurses in Advanced Roles. - Paris: OECD. - 2005. - 63с.;
  13. Livia A., Rietjens J., Mathers N., Seymour J. and all. Descriptions by General Practitioners and Nurses of Their Collaboration in Continuous Sedation Until Death at Home. //In-Depth Qualitative Interviews in Three European Countries Journal of Pain and Symptom Management.- Volume 49.- No, 1- January, 2015. - p. 99-109;
  14. Lokhoff J., Wegewijs B., Durkin K., Wagenaar R. and all. A Guide to Formulating Degree Programme Profiles. Bilbao, Groningen, and The Hague: Universidad de Deusto. - 2010. - р.37-46
  15. Ссылка: http://core-project.eu/documents/Tuning%20G%20Formulating%20Degree%20PR4.pdf;
  16. Hegney D., Price K., Patterson E. Australian consumers' expectations for expanded nursing roles in general practice — choice not gatekeeping.// Aust Fam Physician. - 2004. - №33. - с.845—849.;
  17. Борисов К.Н., Алексеев В.А., Шурандина И.С. Здоровье для всех - стратегия системы Финляндии// Эл. журнала "Росмедпортал.ком". Ссылка: http://www.rosmedportal.com/
  18. Приказ и.о. Министра здравоохранения РК от 29 ноября 2009 г. № 791 «Об утверждении квалификационных характеристик должностей работников здравоохранения» (с изменениями и дополнениями от 24 августа 2012 года);
  19. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 28 апреля 2015 года № 281 «Об утверждении Правил оказания первичной медико-санитарной помощи и Правил прикрепления граждан к организациям первичной медико-санитарной помощи»;
  20. Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 мая 2014 года № 269 «Стандарт организации оказания сестринского ухода населению Республики Казахстан»;
  21. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 марта 2011 года №145 «О внесении изменений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года № 685 «Об утверждении Правил проведения профилактических медицинских осмотров целевых групп населения»;
  22. Кодекс Республики Казахстан «О здоровье народа и системе здравоохранения» от 18 сентября 2009 года № 193-IV (с изменениями и дополнениями по состоянию на 29 сентября 2014 года).
Год: 2016
Город: Алматы
Категория: Медицина