Результаты проведения фортификации муки высшего и первого сортов в Кызылординской области

Приведены результаты исследования статуса микронутриентов у воспитанников организованных коллективах (детских домов, домов ребенка, школ-интернатов) и обслуживающего персонала (женщины детородного возраста этих учреждений) Кызылординской области. Дана оценка эффективности фортифицированной витаминно-минеральным комплексом муки высшего и первого сортов на целевых группах населения в плане профилактики дефицита железа, цинка и фолиевой кислоты.

Актуальность. Железодефицитные анемии (ЖДА) относятся к одной из самых широко распространённых проблем общественного здравоохранения в мире, особенно в развивающихся странах. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), железодефицитные анемии встречаются у более 2 млрд населения земного шара, а людей со скрытым дефицитом железа, когда уровень гемоглобина остается еще нормальным, а запасы железа снижены - в 2 раза больше. Группами риска развития анемии являются женщины детородного возраста, беременные и кормящие, дети в период быстрого роста, а так же доноры. Даже в развитых странах Европы от 7 до 14% женщин репродуктивного возраста страдают железодефицитными состояниями. В странах с низким уровнем жизни распространенность ЖДА достигает 50-60%. Таким образом, дефицит железа - одно из распространенных патологических состояний, в связи с чем, проблема профилактики и лечения этого состояния несет большое социальное значение и выходит за границы медицинской компетенции.

Железодефицитная анемия представляет собой крайнюю степень дефицита железа в организме, когда, наряду со снижением гемоглобина, формируются морфофункциональные изменения со стороны различных органов и систем.

Эта проблема приводит к важным последствиям для здоровья и благополучия людей, социальной жизни и экономики. С ЖДА связаны высокие уровни детской и материнской смертности, развитие осложнений во время беременности и в родах, задержка развития и роста детей, снижение интеллекта и нарушение поведенческих реакций, низкая устойчивость к вредным факторам внешней среды, тяжесть и хронизация различных видов патологий [1, 2, 3].

Она представляет угрозу не только из-за ухудшения общего состояния и качества жизни, но и в связи с повышенным риском возникновения онкологической патологии, восприимчивостью к инфекционным заболеваниям. Анемия, сопровождающаяся гипоксией, усугубляет течение практически всех заболеваний, особенно хронической патологии респираторного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Анемия часто является проявлением дефицита железа, фолиевой кислоты, витамина В12 и ряда других нутриентов. К распространенному этиологическому фактору развития анемии относится дефицит биологически доступного железа, хотя известны и другие факторы развития анемии, в частности, кровотечения, инфекции и инвазии, генетические нарушения или хронические заболевания. Особенно неблагоприятное действие анемия оказывает на здоровье женщин и детей. Среди женщин с анемией значительно чаще наблюдаются неблагоприятные исходы беременности, чем среди женщин без анемии. Нарушение транспорта кислорода у беременных женщин с тяжелой анемией может представлять серьезную опасность во время родов, особенно при наличии обширного кровотечения[4-9].

Таким образом, профилактика развития железодефицитных состояний является наиболее значимым аспектом в медицине.

Хорошо апробированным методом профилактики анемии и дефицита микронутриентов является обогащение пшеничной муки железом и другими микроэлементами, а так же витаминами.

В Казахстане (2002-2007 годы) внедрялась Программа фортификации пшеничной муки. Казахская академия питания разработала премикс для обогащения муки, который включает железо, цинк, тиамин, рибофлавин, фолиевую и никотиновую кислоты. Вышли статьи Закона РК [10] и Постановление правительства РК[11] об обязательной фортификации пшеничной муки первого и высшего сортов, производимой на территории Казахстана. Мукомольные предприятия приобрели опыт в фортификации муки, и в 2007 году в среднем около 30% муки было обогащенной премиксом.

В 2007г году указанный Закон РК был заменен другим Законом РК [12], разрешающим добровольную фортификацию пшеничной муки. В этой связи многие мукомольные предприятия перестали обогащать муку, что привело к резкому снижению объема производимой фортифицированной муки.

В 2009 году были восстановлены законодательные статьи об обязательной фортификации пшеничной муки первого и высшего сортов, реализуемой на территории Республики Казахстан[13]. Однако указанные статьи закона об обязательной фортификации пшеничной муки реализуются не полностью.

Изучение эффективности фортифицированной муки необходимо для выработки подзаконных актов, позволяющих оптимизировать реализацию Закона о здоровье и является неотъемлемой частью выполнения поручения президента Н.А.Назарбаева Правительству РК от 08.05.2008 г. за № 01-7.10 «Разработать долгосрочную государственную политику в области здорового питания, витаминизации и обогащения продуктов питания микроэлементами на период до 2020 года».

В настоящее время в соответствии с Кодексом РК «О состоянии здоровья и системе здравоохранения», вся пшеничная мука высшего и первого сортов, производимая, экспортируемая, импортируемая и реализуемая на

территории Республики Казахстан, подлежит обязательному обогащению витаминно-минеральным комплексом, включающим железо, цинк, фолиевую кислоту, ниацин, витамин В1 и В2. Постоянное употребление продукции из обогащенной пшеничной муки является, по определению ВОЗ и опыту многих стран, наиболее доступным и эффективным методом массовой профилактики железодефицитной анемии и ряда микроэлементов.

Ряд исследований, проведенных Казахской академией питания, свидетельствуют о высоком уровне распространенности железодефицитной анемии среди групп повышенного риска, а также дефицита фолиевой кислоты, цинка, ниацина, витаминов В1 и В2.

Цель.

Повысить эффективность программы фортификации пшеничной муки путем организации проведения оценки эффективности фортифицированной витаминноминеральным комплексом муки высшего и первого сортов на целевых группах населения в плане профилактики дефицита железа, цинка и фолиевой кислоты в детских домах, домах ребенка и других организованных коллективах Кызылординской области.

Материалы и методы.

Проведен анкетный опрос женщин 15-49 лет, работающих в детских домах, домах ребенка и школ интернатах Кызылординской области. Анкетный опрос проводился с целью выяснения знаний и навыков респондентов по вопросам профилактики анемии и дефицита микронутриентов, фортификации пшеничной муки и потреблению продуктов из такой муки.

Для характеристики микронутриентного статуса у указанных контингентов в цельной крови были определены уровень гемоглобина, содержание фолиевой кислоты, ферритина, трансферрина, С-реактивного белка.

Результаты и их обсуждения.

2.1. Биохимические методы исследования.

2.1.1 Определение уровня гемоглобина в цельной крови.

Для определения уровня гемоглобина использовался анализатор гемоглобина (Гемокью™). В табл. 1 указаны уровни отсчета, используемые для определения анемии и ее различных степеней тяжести.

Таблица 1 - Определение наличия анемии на основе концентрации гемоглобина в крови (г/дл) в разных поло-возрастных группах[14].

2.1.2 Определение содержания ферритина в сыворотке крови.

Ферритин - сложный белковый комплекс, выполняющий функцию основного внутриклеточного депо железа у человека.

Содержание ферритина в сыворотке крови измерялось иммуноферментным методом. Контрольные образцы из BioRad были использованы для получения калибровочной кривой на каждой пластине. Сыворотка здорового человека использовалась в качестве эталона для контроля качества измерений, что позволяло следить за точностью измерений и погрешностью при измерениях.

1. Определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови.

Оценка статуса железа в организме проведена при помощи измерения концентрации ферритина в сыворотке крови. Однако ферритин сыворотки является также острофазовым регулирующим протеином, концентрация которого

увеличивается в ответ на инфекции в организме. Во избежание получения ложных отрицательных значений проводится также измерение концентрации С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Если уровень СРБ в сыворотке крови был выше 5 мг/л, то показатели содержания ферритина не рассматривались для оценки статуса железа. Содержание СРБ в сыворотке крови измерялось иммуноферментным методом.

1. Определение содержания трансферрина в сыворотке крови.

Трансферрин - белок в плазме крови, основной переносчик железа. Насыщение трансферрина зависит от содержания железа в организме. Помимо железа трансферрин способен связывать цинк и кобальт.

Процент насыщения трансферрина железом в норме составляет около 30%. В абсолютных значениях норма трансферрина в сыворотке крови - 2,0-4,0 г/л. Количество трансферрина у женщин на 10% выше нормы. Уровень

трансферрина снижается у пожилых людей и увеличивается при беременности. Повышение трансферрина происходит также вследствие приема эстрогенов, андрогенов, глюкокортикоидов и оральных контрацептивов.

Повышенный уровень трансферрина в сыворотке крови является симптомом дефицита железа (предшествует развитию железодефицитной анемии в течение нескольких дней или месяцев).

Пониженный уровень трансферрина в сыворотке крови наблюдается при хронических воспалительных процессах, гемохроматозе, циррозе печени, ожогах, злокачественных опухолях, а также при избытке железа. Референтные значения содержания трансферрина в сыворотке крови в зависимости от возраста и пола приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Референтные значения трансферрина в сыворотке крови [15].

2.1.5 Определение содержания фолиевой кислоты в сыворотке крови.

Оценка статуса фолиевой кислоты проводится путем определения уровня 5-метилтетрагидрофолата (5-МТГФ) в сыворотке крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографиии (ВЭЖХ) с использованием флуоресцентных детекторов [16-19].

Различные степени дефицита фолиевой кислоты (ДФК), пограничные и нормальные уровни фолиевой кислоты (ФК) в сыворотке крови представлены в таблице 3.

и статуса фолиевой кислоты (ФК) на основе определения

Таблица 3 - Определение дефицита фолиевой кислоты (ДФК) концентрации (мкг/л или нг/мл) ФК в плазме крови[20].

2.1.6. Проведение спот-теста пшеничной муки на содержание железа.

Спот-тест на железо в муке - это качественный метод определения железа. Спот-тест пшеничной муки на содержание железа проводится с целью определения, фортифицирована ли мука, поскольку премикс для фортификации пшеничной муки, используемый в Казахстане, содержит железо.

Процедура.

Приготовьте плоскую поверхность из обогащенной муки или крошек хлеба, придавливая скалкой, ложкой, или другим предметом с гладкой поверхностью. Накапайте несколько мл HCl/THIOCYANATE реактива на поверхность, затем несколько мл перекиси водорода, достаточного для увлажнения области приблизительно 1 дюйм (= 2,5 см) в диаметре. Нужно ждать10 мин до проведения наблюдения. Если присутствуют добавленные в муку компоненты железа, они обнаружатся в виде красных пятен на поверхности. При низком содержании железа последнее обнаруживается в виде маленьких точек. Плотность пятен дает возможность провести оценку того, сколько железа было добавлено.

Выводы и их обсуждение.

В Кызылординской области опрошено 353 респондента. В ходе исследования были выявлены разные уровни осведомленности и поведенческих навыков у женщин 15-49 лет, работающих в детских домах, домах ребенка и школах интернатах.

Анализ данных по Кызылординской области свидетельствуют, что частота положительных ответов («да») респондентов-женщин на вопросы «Слышали ли Вы когда-либо о том, что пшеничная мука обогащается витаминами и микроэлементами?» - колебалась в больших пределах и составили от 19,6 до 43,2 %. Частота положительных ответов на вопросы «Интересуетесь ли Вы информацией о фортификации муки при покупке?» была значительно меньше и имела большой разброс в показателях (от 7,0 до 20,5 %). На вопросы «Какую муку обычно употребляют в детском доме?» дали положительный ответ («фортифицированную») единичные респонденты-женщины и они колебались от 2,3 до 11,4%.

Данные исследования среднего уровня гемоглобина в крови у женщин детских домов, школ-интернатов Кызылординской области колеблется в небольших пределах (от 10,3 до 11,58 г/дл), где различия между максимальными и минимальными величинами было достоверным, т.е. в поселке анемия была более выражена, чем в городе.

В целом частота анемии у женщин детородного возраста в области остается высокой - 66,2 %. Из них умеренная степень выраженности анемии составляет 23,3%, а тяжелая - 3,3%.

Анализ частоты низких показателей ферритина (57,5%- 71,8%) свидетельствует об уровне дефицитности запасов железа в организме и не зависит от обеспеченности их фортифицированной мукой.

Следующий этап анализа ферритина еще более усложнен, где на основе данных С-реактивного белка (СРБ) представляется возможность исключения влияния воспалительных процессов, имеющихся в организме, поскольку ферритин сыворотки является также острофазовым регулирующим протеином, концентрация которого увеличивается в ответ на инфекции в организме. Данные такого анализа, где частота анемии при СРБ менее 5 мг/л и низком уровне ферритина оказался такими же как на фоне низкого уровня ферритина без учета СРБ. Это может означать, что у обследованных, возможно, не было острых воспалительных процессов, приводящих к изменению уровня СРБ.

Известно, что трансферрин - белок в плазме крови, основной переносчик железа. Данные о среднем уровне трансферрина в крови женщин обследованной области показали, что среднее значение трансферрина соответствует нижней границе нормативного показателя и составляет 1,9 ±0,3 мкг/л. Отсюда, можно предположить, что некоторое сниженные уровня трансферрина связано с хроническими психоневрологическими процессами.

Анемия часто является проявлением не только дефицита железа, но и фолиевой кислоты, витамина В12 и ряда других нутриентов.

Средний уровень ФК у обследованных колебался в широких пределах от 1,1 до 16,6 мкг/л, что может указать на ее недостаточности в определенной степени.

При проведении спот-теста кызылординками было собрано всего 319 проб муки, из них в 93 пробах (29,2%) были указание на фортификацию ( сертификаты качества и этикетки). Фортифицированность этих 93 проб была подтверждена спот-тестом, от слабо положительных до

нормальных уровней железа. Остальные пробы оказались нефортифицированными.

Таким образом, данные свидетельствуют о том, что коммуникационные работы по проблеме фортификации муки на местах налажены не на должном уровне. Качество обогащенной муки остается сомнительным, что подтверждается результатами анализа муки спот-тестом.

Следовательно, по результатам наших исследовании трудно ожидать желаемого эффекта от фортификации муки в данной ситуации.

Поэтому необходимо принять правовой акт (закон) об обязательной фортификации всей муки мукомольными предприятиями республики, а также обеспечить жесткий контроль за процессом фортификации муки.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Gerrior S., Bente L., Hiza H. Nutrient Contentof the United States Food Supply, 1909-2000./ Home Economics Research Report No.56 United States Department of Agriculture. Center for Nutrition Policy and Promotion, Alexsandria, VA, USA, 2004.- 150 p.
2. Nalubola R. Food fortification. Developed countries / Enciclopedia of Human Nutrition.- 2^nd ed. /Ed. B. Caballero.- Amsterdam, etc: Elsevier; Academic Press, 2005.- P.295-301
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).// Morb. Mortal. Wkly. Rep.- 2008.- V.57.- N 1.- P.1710S-1716S.
4. International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). 1979. Iron deficiency in infancy and childhood. Geneva, Switzerland: World Health Organization.
5. International Nutritional Anemia Consultative Group (INACG). 1989. Iron deficiency in women. Geneva, Switzerland: World Health Organization.
6. Iron Deficiency Anemia: Recommended Guidelines for the Prevention, Detection, and Management Among U.S. Children and Women of Childbearing Age. Institute of Medicine, ISBN: 0-309-58612-7, 140 pages, 6 x 9, (1993).
7. Yip, R. 1994. Iron deficiency: Contemporary scientific issues and international programmatic approaches. Symposium: Clinical nutrition in developing countries. 1479S-1490S.
8. Report of the 2004 International Nutritional Anemia Consultative Group Symposium: Iron Deficiency in Early Life: Challenges and Progress 18 November 2004, Lima, Peru.
9. Nutritional Anemia. Edited by Klaus Kraemer Sight and Life Press, Basel, Switzerland, 2007, 414 p.
10. Закон Республики Казахстан от 8 апреля 2004 года № 543-II ЗРК «О качестве и безопасности пищевых продуктов».
11. Постановление Правительства Республики Казахстан от 7 июля 2005 года № 708 Об утверждении Правил обязательной фортификации (обогащения) пшеничной муки высшего и первого сортов, производимой на территории Республики Казахстан.
12. Закон Республики Казахстан от 21 июля 2007 года № 301-III ЗРК «О безопасности пищевой продукции».
13. Кодекс Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года, № 193-IV 3PK «О здоровье народа и системе здравоохранения».
14. Methods of assessing iron status. In: /Iron Deficiency Anemia. Assessment, Prevention and Control. A Guide for programme managers. UNICEF, UNU, WHO, 2001, p. 33-46.
15. Назаренко Г.И., Кишкун А.А., «Клиническая оценка результатов лабораторных исследований», г. Москва, 2005 г.
16. Медицинская биохимия: Лабораторный практикум под редакцией Семиколеновой Н. А. - Омск, издательство ОмГУ, 2005 г.
17. http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%90%D0%BB%D1%8C%D0%B1%D1%83%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D1%8B
18. Snow, C.F. Laboratory Diagnosis of Vitamin B12 and Folate Deficiency: A Guide for the Primary Care Physician. Arch Intern Med 1999;159:1289-1298.
19. Jaroslav Chladek*, Ludek Sispera, Jifina MartinkovaHigh-performance liquid chromatographic assay for the determination of 5- methyltetrahydrofolate in human plasma.
20. Lesley G. Hare Rapid methods for the determination of food folates (PhD Supervisors Prof. D McDowell & Dr I Blair)