О классификации аномалий окклюзии Э. Энгля

В 2014 году исполнилось 125 лет первой в ортодонтии классификации аномалий окклюзии Э. Энгля. Несмотря на невероятную открытую критику ее недостатков, она получила признание в конце XIX века, утвердилась в XX веке, присутствует в XXI. В чем же магия классификации? В чем её бесспорные достоинства и недостатки? Поделюсь своими знаниями, опытом.

Введение. Как известно, наличие логически стройной, обоснованной классификации аномалий зубочелюстнолицевой области с подходом диагностики для определения их диагноза, с терминологическими понятиями служит лучшим показателем научности. В ортодонтии классификация аномалий окклюзии с научной платформой появилась в последнее десятилетие XIX века и связана с именем первого в области стоматологии американского ортодонта Э. Энгля (1855-1930). Всей своей деятельностью он постоянно подтверждал значимость научных знаний и полностью отвечал требованиям своего времени. Безусловно, при рассмотрении данной классификации с позиций начала XXI века с уровнем теретико-практических современных знаний, учитывающих требования научной методологии клинической медицины и ортодонтии как самостоятельной дисциплины в стоматологии и медицине, нас привлекает исследовательский врачебный опыт Э. Энгля, на наш взгляд, весьма успешный в диагностическом поиске признака аномалий при формировании классификации аномалий окклюзии.

Диагностический поиск по Э. Энглю . При формировании классификации аномалий окклюзии предпосылками послужили две разработанные концепции – как в клинической медицине, так и в стоматологии (таблица 1). Конец XVIII - 70-е годы XIX веков датируется вторым этапом революционного развития классификационной медицины к медицине клинической благодаря разработанной лечебнодиагностической концепции в работах многих клинических исследователей. Это были научно систематизированные знания на основе нового диагностического метода клиникоанатомического сопоставления, в рамках которого диагностическому исследованию подлежал не больной, а болезнь, где четко определялись «…ход мыслей и порядок действий врача у постели больного». Все внимание врача концентрировалось на симптомах «отличительных» или «патогномонистических». [1-4].

Думается, что Э. Энгль и другие врачи, которые полностью посвятили себя практической ортодонтии, уже находились под влиянием лечебно-диагностической концепции на основе нового метода - клинико-анатомического сопоставления. В этом смысле Э. Энгль был наиболее близок к внедрению нового метода в диагностике аномалий.

В последней трети XIX века в стоматологии была разработана концепция окклюзии искусственных зубных рядов, приемлемой в зубных протезах. Принятые положения концепции позволили Э. Энглю и многим его современникам находить закономерные морфологические признаки при наблюдении естественных зубных рядов челюстей. Для Энгля основным объектом диагностического исследования стала окклюзия смыкания зубов на всем протяжении зубных рядов челюстей. При этом Энгль рассматривал возможности оценки не только смыкания передних зубов как в норме, так и в состоянии нарушения окклюзии, но и нарушения у боковых зубов, которые сохраняли различные смыкания. На наш взгляд эти разработанные концепции как в клинической медицине, так и в стоматологии стали прямым следствием осуществления целенаправленной диагностики аномалий окклюзии (таблица 1).

Таблица 1 - Диагностический поиск Э. Энгляи в решении клинической диагностики аномалий окклюзии

Пользуясь методом клинико-анатомического сопоставления, Энгль выстроил диагностический подход – симптоматический в распознавании аномалий окклюзии, основанный на различном смыкании первых моляров. При этом различную ориентацию смыкания первых постоянных зубов он связывал с постоянством места первых моляров в зубном ряду верхней челюсти и назвал их «punctum fixum» (пер. с лат. неподвижная точка), а смыкание в окклюзии с нижними молярами - «ключом окклюзий».

Создание классификации в ортодонтии. В 1889 году Э. Энгль опубликовал классификацию аномалий окклюзии, т.е. прикуса в целом (рисунок 1). Поскольку ему были уже известны эти аномалии окклюзии, он мог классифицировать их лишь по одному морфологическому признаку «ключ окклюзий». Признак «ключ окклюзий» сыграл свою роль в дифференциальной диагностике при систематизации аномалий окклюзии в классы. Так, по данным У. Проффита (2006) в классификации Э. Энгля были четыре класса: нормальная окклюзия и аномальные окклюзии смыкания зубных рядов. Мы же рассмотрим три аномальные окклюзии Э. Энгля. В I класс сгруппированы нормальная окклюзия и аномальная окклюзия, где первые моляры смыкаются в нейтральном положении. Причем аномальная окклюзия включает семь видов аномалий положения зубов зубных рядов челюстей, систематизированных другими клиническими ортодонтами до Э. Энгля. (рис. 2). Во II классе (с двумя подклассами на основании признаков положения фронтальных зубов) первые моляры смыкаются со сдвигом нижних моляров дистально. В III классе первые моляры смыкаются со сдвигом нижних моляров мезиально. Во II и III классах аномальное состояние окклюзии наблюдается на всем протяжении смыкания зубных рядов челюстей в сагиттальном направлении [5, 6].

Достоинства и недостатки классификации Э. Энгля. Классификация аномалий окклюзии поначалу не нашла должного понимания. Многие клинические исследователи – современники Э.Энгля и его последователи критически отнеслись к классификации, из-за признака «ключ окклюзий» с постоянным местом нахождения первых постоянных моляров в зубном ряду верхней челюсти и их смыканием в окклюзии с нижними первыми молярами, опубликованной на страницах учебной специальной литературы [6-9]. В защиту автора можно отметить, что Э. Энгль обосновал естественный диагностический знак – признак (симптом) «ключ окклюзий» аномалий и терминологию его обозначения, соответствующую языковой системе ортодонтических знаков медицины Так, признак (симптом) «ключ окклюзий» – диагностический, единичный, узколокальный, морфологический, обладающий видовым отличительным свойством в смыкании, утверждающий симптоматический принцип диагностики как нормальной в I классе, так и аномальной окклюзии, во II и III классах, где характеризуют аномальное состояние в смыкании зубов на всем протяжении зубных рядов челюстей в сагиттальном направлении. Это несомненный успех симптоматической диагностики в ортодонтии. Следует подчеркнуть, что хотя Э. Энгль осмыслил, ввел в научный оборот ортодонтии термин «ключ окклюзий», характеризующий признак морфологического проявления аномалий окклюзии, но при этом он заимствовал термин «класс», неудачно обозначающий аномалий окклюзии.

Классификация аномалий окклюзии Э.Энгля получила широкое распространение и стала достоянием тех, кто занимался врачебной ортодонтической практикой не только в Америке, но и в Англии, в ряде других европейских стран и, возможно, в европейской части России. Однако необходимо согласиться с мнениями советских, российских корифеев ортодонтии, высказанными во второй половине XX века и первом десятилетии XXI века, по поводу ориентации на классификацию и основополагающий признак «ключ окклюзий». Так, с точки зрения Д.А.

Калвелиса (1964), классификация «отличается простотой и ясностью»; Л.В. Ильиной-Маркосян (1974) - «до сих пор является единственной общепринятой международной классификацией»; Л.С. Персина (2006) - «классификацию Э. Энгля …можно использовать только для ориентации на первых этапах диагностики, что связано с недостатками, лежащими в ее основе» [7-9], что делают её более понятной. Признак «ключ окклюзий» нашёл свое научное, логическое оправдание и место в практике диагностики. Так, Л.В. Ильина-Маркосян, считала, что «определение взаимоотношения первых моляров является целесообразным» [8]. По мнению Х.А. Каламкарова (1972), «при диагностике нарушений соотношения зубных рядов в переднезаднем направлении целесообразно судить об этом по смыканию первых постоянных моляров (как это делает Э. Энгль)» [10]. Вместе с тем, следует отметить, что «ключ окклюзии» может быть диагностическим критерием здорового развития элементов прикуса с периода смешенных зубов, а также показателем критерия качества устойчивого результата лечения аномалий прикуса со смещением нижней челюсти в различных направлениях при смыкании зубов в неправильной привычной окклюзии. Соглашаясь с мнением Л.С. Персина [9], подтвердим, что классификация Э.Энгля сохраняет очень малую диагностическую информативность [11].

На наш взгляд, Э.Энгль в отличие от предшествующих исследователей ортодонтов верно определился структурой классификации аномалий окклюзий с упорядочеванием в содержании составных компонентов в закономерной связи по соподчиненности: от аномалий классов II и III к утверждению признака «ключ окклюзий», где они семиотическим анализом мыслятся более положительно (Á) как в клинической медицине, а семантика диагноза отрицательна (–) (Рисунок 3).

Структура с содержанием аномалий окклюзии Э.Энгля несмотря на очевидный недостаток в семантике диагноза – это новое знание научно-методологического подхода в принципе клинической диагностике аномалий окклюзии. В этом решении есть суть и магия классификации, что она проста, понятна с диагностикой признака «ключ окклюзий». Безусловно, слабым звеном оставалась семантика диагноза, не имеющая четкого научного объяснения. Диагноз аномалий окклюзий был ограничен обозначениями классов II и III, а не нозологическими знаками аномалий по принципу нозологии медицины, принятой с конца XVIII -70х годов XIX века, что со времени автора и по сегодняшний день не отвечает требованиям клинического ортодонтического диагноза. Именно это слабое звено классификации почему-то ускользало из внимания клинических исследователей ортодонтов, а признание диагноза по Э. Энглю ортодонтическим сообществом явно не сыграло положительной роли для ряда последующих классификаций в обозначении диагноза различных аномалий прикуса. Существующие ортодонтические знаки диагнозов многообразны, с различной терминологией, не исключающие также произвольное обозначение, с малой диагностической информативностью их признаков.

Заключение. Обобщая результаты современного исследователя, можно выразить точку зрения следующим образом:

• философия принципа ортодонтической клинической диагностики аномалий окклюзии методом клинико- анотомического сопоставления морфологического признака с понятийным термином «ключ окклюзий», раскрывающая свойства аномалий классов II и III и определяющая диагноз по Э. Энглю утвердилась в ортодонтии в последнее десятилетие XIX века;
• классификация аномалий окклюзии научная, родоначальная в ортодонтии, по структуре и содержанию малая, простая, приемлема на практике лишь для отдельных видов или форм аномалий с частным доказательным признаком.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Сточик А.М., Затравкин С.Н. Формирование естественнонаучных основ медицины в процессе научных революций 17 - 19 веков. – М.: 2011. – С. 16-29
2. Сточик А.М., Затравкин С.Н. От классификационной медицины к медицине клинической (конец 18 в. – 70-е гг. 19 в.). Сообщение
3. Начало формирования нового стиля мышления врача (клинического мышления)//Терапевтический архив.– 2011.– №9.– С.75–79.
4. Сточик А.М., Затравкин С.Н. От классификационной медицины к медицине клинической (конец 18 в. – 70-е гг. 19 в.). Сообщение
5. Первый этап становления клинической медицины: внедрение метода клинико-анотомических сопоставлений// Терапевтический архив.– 2011.– №10.– С.76–79.
6. Сахаров Г. Нозология//БМЭ.– 1987 - 1-е изд.– Т.21.– С. 527–535.
7. Angle E.//Dental Cosmos. - 1889.-V.41.- P.248.
8. Проффит У. Современная ортодонтия: пер. с англ./ под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Л.С. Персина. - М.: Медпресс-информ, 2006. - 559 с.
9. Калвелис Д.А. Ортодонтия. - М.: Медицина, 1964. – 228 с.
10. Ильина-Маркосян Л.В. Методы диагностики в ортодонтии. Классификации зубочелюстных аномалий//Руководство по ортопедической стоматологии. – М.: Медицина, 1974. – С. 334–350.
11. Персин Л.С. Виды зубочелюстных аномалий и их классифицирование. - М.: 2006. – 32 с.
12. Каламкаров Х.А. Клинико-морфологическая классификация в диагностике зубочелюсных деформаций//Стоматология – 1972. - №2. – С.81-84
13. Телебаева Г.Т. Ортодонтия мәселелері. Вопросы ортодонтии: двуязычие (каз., рус. яз.) Алматы: 2010. - 114 с.