Частота дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности составляет по данным литературы 10%. У большинства беременных после излития околоплодных вод самостоятельно развивается родовая деятельность: почти в 70% в течении 24 часов у 90% в течение 48 часов. В случае дородового излития околоплодных вод в сроке 37 недель и более возможны выжидательная и активная тактика ведения. Пациентке и ее семье дается максимальная информация о состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики, с обязательным получением информационного письменного согласия на выбранную тактику ведения.
Актуальность: Частота дородового излития околоплодных вод при доношенной беременности составляет по данным литературы 10 %. У большинства беременных после излития околоплодных вод самостоятельно развивается родовая деятельность: почти в 70% в течении 24 часов у 90% в течение 48 часов. В случае дородового излития околоплодных вод в сроке 37 недель и более возможны выжидательная и активная тактика ведения. Пациентке и ее семье дается максимальная информация о состоянии матери и плода и преимуществах той или иной тактики, с обязательным получением информационного письменного согласия на выбранную тактику ведения.
Цель: Выявить преимущества выжидательной тактики. Дородовым излитием околоплодных вод называется разрыв плодного пузыря до начала родовой деятельности при сроке беременности более 28 недель.
Если разрыв произошел до 37 недель (полных) беременности соcтояние называется преждевременное излитие околоплодных вод
Начиная с 37 недели беременности - дородовое излитие околоплодных вод
Во многих случаях факт дородового излития вод очевиден в связи с внезапно хлынувшим из влагалища потоком прозрачной жидкости с характерным запахом и затем продолжающимися выделениями небольшими порциями.
У большинства женщин вскоре после разрыва плодных оболочек до начала срочных родов наступает развитие родовой деятельности.
У 2-5% роды не начинаются и через 72 часа, и почти у такой же доли беременных роды не наступают и через 7 суток.
При наличии преждевременного излития околоплодных вод беременной необходимо обратится в родовспомогательное учреждение для осмотра гинекологом. В данной ситуации существуют две тактики ведения беременной:
Консервативная - выжидание в течение 24-36 часов при излитии вод, и при отсутствии спонтанной родовой деятельности проводится индукция в роды. Данная тактика способствуют увеличению частоты благополучного окончания родов через естественные родовые пути, уменьшению частоты оперативного родоразрешения, но увеличивает риск инфицирования матери в родах, в связи с чем, через 12 -18 часов безводного периода назначается антибактериальная терапия.
Активная - после излития околоплодных вод проводится индукция в роды. Данная тактика уменьшает риск инфицирования, но увеличивает риск окончания родов путем операции кесарева сечения.
Выжидательная тактика без влагалищного исследования. Проводится контроль температуры тела, пульса. Сердцебиения плода, выделений из половых путей, сокращений матки, ведением листа наблюдения в истории родов. При появлении признаков инфекции выжидательная тактика прекращается, производится родоразрешение с учетом состоянии плода.
Антибиотикопрофилактика эритромицином 0,5гр перорально 3 раза в день назначается сразу после постановки диагноза и продолжается не более 7суток. С началом родовой деятельности эритромицин сменяется на ампициллин по 2,0 гр в/в через 6 часов. С целью профилактики РДС плода назначается кортикостероиды. От 24 недель до 34 недель при преждевременном излитии вод проводится профилактика дексаметазоном 6мг в/м с интервалом 12часов 4 дозы.
Антибиотикопрофилактика назначается при безводном периоде 18 часов и более и наличие родовой деятельности. Назначается ампициллин по 2,0 гр в/в через 6 часов, при отсутствии признаков инфекции после родоразрешения антибиотик отменяется. При наличии хорионамнионита антибактериальная терапия(ампициллин, гентамицин) продолжается в течении 48 часов нормальной температуры. За 6 месяцев 2014года в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии произошло 1010 родов.
В 269 случаев отмечалось дородовое излитие околоплодных вод - 26,6 процентов которые явились предметом нашего исследования. Из 269 родов было в сроке до 37 недель - 13 процентов, 234 родов в сроке 37 недель и более - 87 процентов.
В большинстве случаев преждевременных родов была выбрана выжидательная тактика ведения - 27 случаев, что составило 77 процентов. Cамостоятельно началась родовая деятельность - 57 процентов женщин. В 2 случаях преждевременное излитие околоплодных вод отмечалось у беременных с тяжелой преэклампсией на фоне проведения индукции родов. В 1 случае преждевременное излитие околоплодных вод отмечалось у беременной с антенатальной гибелью плода, была выбрана активная тактика ведения. В 4 случаях роды закончились операцией кесарево сечение: в 3 случаях по поводу экстрагенитальных заболеваний, в 1 случае по поводу угрожающего состояния
|
Выжидательная тактика |
Активная тактика |
Поступили в родах |
|
|
22-27 недель. |
3 |
1 |
- |
|
28-33 недель. |
12 |
- |
2 |
|
34-36 недель. |
12 |
- |
- |
|
37 недель и более |
134 |
49 |
23 |
плода в сроке 33-34 недели при безводном периоде 56ч. В результате преждевременных родов родилось живыми 34 ребенка(в 1 случае антенатальная гибель плода).
Из 234 женщин с дородовым излитием околоплодных вод в сроке 37 недель и более выжидательная тактика ведения была избрана в 134 случаях, из них в 112 случаях самостоятельно началась родовая деятельность – 83,6 процентов. Активную тактику ведения выбрали 49женщин. Из них у 20 также началась самопроизвольно родовая деятельность, поскольку после проведения влагалищного исследования в течение 2-4 часов производилось наблюдение без назначения родовозбуждения. 23 роженицы поступили в родильный дом с дородовым излитием околоплодных вод с активной родовой деятельностью. 23 беременных были родоразрешены операцией кесарево сечение с излитием околоплодных вод по поводу акушерских и экстрагенитальных показаний. Еще 8 рожениц были родоразрешены операцией кесарево сечение, из них 5 первоначально выбирали выжидательную тактику ведения – 3,7 процентов, 3 активную тактику ведения-6,1 процентов. По показаниям: из 5 рожениц с выжидательной тактикой ведения в 1случае отмечалось угрожающее состояние плода, в 2 случаях слабость родовой деятельности.
|
Сроки беременности |
Оценка новорожденных по шкале Апгар с выжидательной тактикой |
|
30-36 недель |
6-7 баллов |
|
37 недель и более |
7-8 баллов |
Вывод:
1) Выжидательная тактика ведения при преждевременных родах дает возможность проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода, что способствует улучшению перинатальных исходов.
2) Выжидательная тактика ведения при дородовом излитии околоплодных вод в доношенном сроке беременности дает преимущество в развитии спонтанной родовой деятельности с уменьшением риска от ведения окситотических средств.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Федорова М.В., Смирнова B.C. Современное представление о многоплодной беременности. / / Российский вестник акушера- гинеколога. – 1998. - №1. – С. 38-44.
- Алан Х.Дечерни «Акушерство и гинекология». - М.: Медпресс-информ», 2008. – 335 с.
- Национальное руководство «Акушерство». – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 328 с.