Применения препарата Элицея® в психотерапевтическом отделении республиканского научно- практического центра психиатрии, психотерапии и наркологиии

Проведено открытое наблюдательное исследование эффективности и безопасности применения препарата Элицея® у пациентов с депрессивными расстройствами. В результате применения препарата состояние ремиссии отмечено у 71% пациентов. Редукция суммарного балла по HDRS-21 более чем на 50 % зарегистрирована у 85% пациентов. Переносимость препарата в целом оценена как пациентами, так и лечащими врачами как хорошая. Побочные эффекты наблюдались только в начальном периоде исследования. 

Оригинальный показал высокий плацебо-контролируемых с социальной фобией, тревожном расстройством, паническим и тревожными симптомами

Введение Эсциталопрам является ингибитором обратного захвата серотонина, характеризующимся значительной степенью избирательного действия, что подтверждено во многих исследованиях.

Циталопрам представляет собой рацемат право- и левовращающего (эсциталопрам) энантиомеров в соотношении 1:1, однако только левовращающий энантиомер обладает способностью ингибировать обратный захват серотонина (29), что и послужило причиной его введения в практику как отдельного препарата. Эсциталопрам (S-энантиомер) является более сильнодействующим ингибитором белка-переносчика серотонина, который участвует в обратном захвате сеторонина, чем рацемическая форма циталопрама.

Эсциталопрам связывается с белком-переносчиком серотонина посредством двух участков связывания: первичный высокоаффинный связывающий участок, участвующий в ингибировании обратного захвата серотонина, и вторичный низкоаффинный аллостерический связывающий участок, модулирующий связывание на первичном участке связывания путем изменения конформации белка. Он является уникальным препаратом ввиду его способности к взаимодействию с белком- переносчиком серотонина, в результате чего он способствует стабилизации собственного связывания, а также к связыванию других лигандов вследствие аллостерического действия на низкоаффинном участке связывания. Было предположено, что R-циталопрам способствует снижению эффективности эсциталопрама путем образования связей с аллостерическим участком белка-переносчика и изменений конформационных состояний, отличающихся от таковых, вызванных эсциталопрамом. Этим можно объяснить повышение эффективности эсциталопрама по сравнению с назначением соответствующих доз циталопрама, что наблюдалось в ходе нескольких клинических испытаний (9,10).

Эсциталопрам эффективен в отношении пациентов с депрессией, одновременно страдающих поздней дискинезией, чем выгодно отличается от трициклических антидепрессантов, усугубляющих это состояние. А также в лечении тревожных расстройств, панических, тревожнофобических, обсессивно-компульсивных и прочих расстройств высшей нервной деятельности пограничного типа. Различные группы лекарств (от бензодиазепинов до антиконвульсантов) демонстрируют эффективность в отношении многих тревожных симптомов, но большинство исследователей обосновано рассматривает антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в качестве препаратов первой очереди выбора для лечения фактически всех тревожных расстройств. Так была осуществлена попытка добиться улучшения фармакологических свойств циталопрама, выделив наиболее активный изомер. При сравнении S- и R- энантиомеров оказалось, что эсциталопрам (S-энантиомеру активного вещества) является в 30 раз более сильным ингибитором обратного захвата серотонина, чем его оптический антипод. Преимущество Эсциталопрмама над Циталопрамом заключается и в отношении быстроты развития эсциталапрам анксиолитический исследованиях у генерализованным расстройством ассоциированными с большой депрессией.

Эсциталопрам (S-изомер) определяет ингибирование реаптейка серотонина. Экспериментально доказана тормозящая роль R-энантиомера на данный процесс. Особенностью механизма его действия является дополнительное взаимодействие активного вещества с аллостерическим местом связывания белка-переносчика серотонина (аллостерическая модуляция), что усиливает антидепрессивное действие. Ингибирование обратного захвата серотонина приводит к повышению концентрации данного нейромедиатора в синоптической щели, усиливает и пролонгирует его действие на постсинаптические рецепторные участки. Эсциталопрам не имеет совсем или имеет очень слабую способность связываться с рядом рецепторов, включая: серотониновые 5-HT1A-, 5-HT2- рецепторы, допаминовые D1- и D2- рецепторы, α1-, α2-, β- адренергические рецепторы, гистаминовые Н1-рецепторы, м-холинорецепторы, бензодиазепиновые и опиоидные рецепторы.

Цель исследования – оценить эффективность и безопасность применения препарата (Элицея® КРКА, д.д. Ново место, Словения) в качестве основного антидепрессанта у пациентов с депрессивными расстройствами.

Материал и методы исследования Проведено открытое исследование 30 больных. Выделены 2 группы: с доминированием тоскливого аффекта и с доминированием тревожного аффекта (2-я группа; 20 человек).

В выборке преобладают женщины (72%). Большинство больных в возрастном диапазоне 21 - 40 лет. Основная часть изученных состояний соответствует критериям рекуррентного депрессивного расстройства по МКБ-10.

Исследование проводилось в условиях психотерапевтического отделения Республиканского Научно-Практического Центра психиатрии, психотерапии и наркологиии. Начальная доза эсциталопрама (Элицея^®, КРКА, д.д. Ново место, Словения) составляла 10мг/сут однократно утром и при недостаточной эффективности через 2 недели повышалась до 20 мг/сут.

Оценка эффективности проводилась клиническим методом, с использованием рейтинговой шкалы HDRS -21 (Шкала Гамильтона для оценки депрессии) и Шкалы Глобального клинического впечатления (CGI). Показатели оценочной шкалы регистрировались до начала терапии – в день включения в исследование, на 7, 14, 21 и 28-й день лечения. Сумма баллов до начала лечения при оценке по Шкале депрессии Гамильтона (HDRS -21) составляла не менее 9, а по шкале Глобального клинического впечатления (CGI) – не менее 2 баллов. Для определения достоверности изменений до и после лечения применялся парный t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Результаты исследования К концу исследования состояние ремиссии (суммарный балл по HDRS-21меньше 7) отмечалось у 71% обследованных. Количество респондеров (редукция суммарного балла по HDRS-21 более чем на 50 %) составило 85%. Из них ремиссия отмечалась у 80%.

На момент включения в исследование средний суммарный балл по HDRS-21 составлял 20,34. На протяжении первых двух недель терапии наблюдалась статистически

В обеих группах пресомнические и интросомнические нарушения преобладали над постсомническими. У пациентов 1 группы показатели пресомничеких и интросомнических нарушений к концу 4 недели терапии уменьшились на 54% и 68%; постсомнические нарушения полностью редуцировались.

У пациентов 2 группы показатели пресомничеких нарушений к концу 4 недели терапии уменьшились на 66%; интросомнических на 75%, постсомнических на 51% (р<0,05).

Показатель соматической тревоги (пункт 11 HDRS-21) в первой группе к концу исследования уменьшился на 53 % (р<0,05).

Во второй группе данный показатель на входе был выше, чем в первой. При этом отмечалась редукция соматической тревоги на протяжении всего исследования (уменьшение на 68% к концу 4 недели) с максимальной выраженностью положительной динамики на третьей неделе терапии.

Нарушения аппетита были в большей степени выражены у пациентов первой группы. К концу 4-й недели терапии у пациентов 1 группы эти показатели уменьшились на 61%, у пациентов 2 группы на 54% (р<0,05).

Нарушения показателей общих соматических симптомов преобладали в первой группе, и, как и во второй, наблюдалось равномерное их снижение на протяжении 4 недель терапии (на 43% и 71% соответственно). Согласно критериям HDRS-21 к общим соматическим симптомам

Таблица 2 - Наиболее частые нежелательные явления достоверное снижение суммарного балла. Максимальная редукция отмечалась на третьей, в меньшей степени на 4 неделях лечения. К концу 4 недели терапии средний суммарный балл составил 7,57.

Статистически достоверно (p<0,05) снижался уровень и тоскливого и тревожного аффектов (на 79% и 75% соответственно).

относятся: ощущение тяжести и усталости в конечностях, спине, голове, боли в спине, голове, мышечные боли.

У пациентов 1 группы преобладали жалобы на чувство утраты энергии, упадка сил, в то время как во 2 группе на мышечное напряжение (преимущественно в шее и плечевом поясе).

Нарушение либидо в большей степени были выражены у пациентов 2 группы. К концу 4-й недели терапии у пациентов 1 группы показатели нарушения либидо уменьшились на 36 %, у пациентов 2 группы на 68 %.

Переносимость.

У 9 больных отмечались нежелательные явления: тошнота, сухость во рту, головная боль, расстройства сна, дневная сонливость, слабость, гипергидроз, головокружение. 2 из них прервали лечение в связи с выраженной тошнотой к концу второй недели терапии. У остальных нежелательные явления были кратковременными и самостоятельно редуцировались к концу 1-й, началу 2-й недели Большинству пациентов препарат назначался: начальная доза 5 мг/сутки в течение 1 недели, с последующим переходом на 10 мг/с при хорошей переносимости препарата. Объективно все показатели психометрических тестов достоверно изменились в лучшую сторону в течение 10 недель терапии.

Переносимость препарата в целом оценена как пациентами, так и лечащими врачами как хорошая. Побочные эффекты наблюдались нами только в инициальный период лечения.

Заключение. Анализ клинических характеристик включенных в исследование пациентов показал, что в общесоматической практике имеется гиподиагностика синдромально очерченной паники и низкая назначаемость адекватной терапии. В дебюте заболевания данная категория пациентов связывает симптомы с соматической патологией, что является препятствием для назначения адекватной психотропной терапии.

Проведенное исследование показало, что для эсциталопрама (Элицея^®, КРКА, д.д. Ново место, Словения) в условиях приближенных к свободной клинической практике характерен высокий антипанический эффект (81%), сопоставимый с антипаническим эффектом, полученным в клинических плацебо-контролируемых исследованиях. Он проявляется на 2-3 неделе терапии, в первую очередь регрессу подвергаются развернутые атаки, что в целом характерно для антидепрессантов.

Бесспорным достоинством эсциталопрама (Элицея^®, КРКА, д.д. Ново место, Словения), является его эффективность в отношении сопутствующих агорафобических и депрессивных нарушений. Динамика обратного развития депрессивных симптомов и симптомов агорафобии соответствуют регрессу панических атак, однако симптомы агорафобии оказались наиболее устойчивыми к лечению, что позволяет рекомендовать более продолжительные курсы лечения - 3-5 месяцев.

Высокая эффективность эсциталопрама (Элицея® ^®, КРКА, д.д. Ново место, Словения) у лиц, имевших негативный опыт лечения антидепрессантами, предполагает возможность использования этого препарата, для лечения резистентных случаев.

Таким образом, эсциталопрам, а именно Элицея® ^®, КРКА, д.д. Ново место, Словения можно рекомендовать в качестве монотерапии или базисного препарата при политерапии для лечения панического расстройства в неврологической практике. Его дополнительное анксиолитическое действие и хорошая переносимость позволяют проводить лечение без потери качества жизни для пациента.

Полученные данные дают основания для оценки эсциталопрама (Элицея® ^®, КРКА, д.д. Ново место, Словения) , как активного препарата сбалансированного тимоаналептического и анксиолитического действия, оказывающего также значительное влияние и на соматовегетативную составляющую депрессии. Несмотря на изначально несколько большую выраженность тревожного аффекта, к концу третьей недели суммарные показатели тоски и тревоги по шкале HDRS-21 оказались практически равными (0,59 и 0,63).

Препарат хорошо переносится больными и удобен в применении в связи с однократным приемом, невыраженностью и кратковременностью нежелательных эффектов.

Анализ терапевтической динамики соматовегетативных симптомов депрессии выявил определенные различия в группах с ведущим тоскливым или тревожным аффектом, особенно четко обнаружившиеся в отношении расстройств сна и либидо, что позволяет предположить патогенетическую неоднородность этих симптомов и их обусловленность тревожным или тоскливым компонентом депрессивного аффекта.

Обращает на себя внимание, что редукция среднего суммарного балла у обследованных до 7,57 соответствует трактовке HDRS-21 как близкое к ремиссии. Ремиссия отмечалась у 66%. При этом, у большинства больных к концу 4 недели терапии сохраняются отдельные соматовегетативные симптомы. Пациенты не придают этому значения и возвращаются к трудовой деятельности. Между тем, согласно данным литературы, сохранение этих симптомов содержит в себе угрозу ухудшения состояния с возвращением основной депрессивной симптоматики (24,26). В свете этого рекомендуется разъяснение больным необходимости продолжения лечения под наблюдением врача.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абрамова, Л. И.; Олейчик, И. В.; Иванец, Николай Николаевич; Кинкулькина, М. А.; Андреев, Б. В.; Макерова, Е. А.; Мухин А.А. Ципралекс (эсциталопром) при лечении тяжелых эндогенных депрессий: особенности терапевтической эффективности и переносимости// Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» - 2007. - Том 9.- №2 . - С. 48-53.
2. Бородин В. И., Канаева Л. С., Миронова Н. В., Захарова К. В. Клиническая эффективность и переносимость препарата " Ципралекс " (эсциталопрам) при терапии легких и умеренно выраженных депрессий// Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» - 2005. - Том 7. - N 5 . - С. 287-291
3. Вертоградова О.П. Депрессия (психопатология, патогенез), под ред. проф. О.П.Вертоградовой. - М.: 1980. - С. 9-15.
4. Волель Б. А., Дубницкая Э. Б., Серебрякова Е. В. Эсциталопрам - второе поколение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (клиническая эффективность при депрессиях легкой и умеренной степени тяжести)// Журнал «Социальная и клиническая психиатрия» - 2005. - Том 15. - N 2 . - С. 61-66.
5. Вейн А.М. Нарушения сна и бодрствования. - М.: Медицина, 1974. - 369с.
6. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. - 169 с.
7. Дробижев М. Ю. , Иванов С. В. Эсциталопрам - представитель нового поколения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина // Журнал «Социальная и клиническая психиатрия» - 2005. - Том 15. - N 3 . - С. 81-87
8. Краснов В.Н., О начальных проявлениях рецидивов циркулярных депрессий // Депрессии в амбулаторной и общесоматической практике. - М.: 1984. - С. 103-112.
9. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Городничев А.В., Сердитов О.В., Ладыженский М.Я., Тимофеев И.В. Клиническая эффективность и переносимость препарата эсциталопрам при лечении умеренной и тяжёлой депрессии// Журнал «Современная терапия психических расстройств». - 2007. - №2.
10. Морозов П. В. Эсциталопрам: новые возможности применения//Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия», 2006. - Том 8. - N 3. - С. 37-38.
11. Нуллер Ю.Л. Депрессия и деперсонализация. - Л.: Медицина, 1981.
12. Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы. - М.: Медицина, 1975. - 417 с.
13. Петрюк П. Т. Международный симпозиум «Эсциталопрам: депрессия и тревога — одна терапия подходит для всего?» (Франция, Париж, апрель 2003 г.) / / Украŕнський вісник психоневрологıí. — 2004. — Т. 12. - вип. 1. — С. 163-164.
14. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях// М.: Издательство МИА. - 2007.
15. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. - М.: 1983. - Т.1. - С 19-63.
16. Akiskal H.S, McKinney W.T. Oveview of recent research in depression. Integration of ten conceptual models into a comprehensive clinical frame//Arch. Gen. Psychiat.- 1975-Vol.32-P.285-305.
17. Burke W.J., Gergel I., Bose A. Fixed dose trial of the single isomer SSRI escitalopram in depressed outpatients // J Clin Psychiatry. - 2002. - №63. - Р. 331-336.
18. Dhillon S., Scott L.J., Plosker G.L. Эсциталопрам. Обзор по применению препарата при лечении тревожных расстройств/ /Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия». - Том 09. -N 3. - 2007.
19. Emsley R. Влияние расстройств сна на течение депрессии (расширенный реферат) // Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия», 2007. - Том 09. - N 4.
20. Fava М. « Депрессия, соматические симптомы и антидепрессивная терапии» ( расширенный реферат )// Журнал «Психиатрия и психофармакотерапия» Том 07/N3/2005
21. Madhukar H. Trivedi, M.D, The link between depression and physical symptoms//Prim Care Companion J Clin. Psychiatry 2004;6[suppl 1]:12-16
22. Murray J.L., Lopez A.D. (Eds). The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from disease. Injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020 (Summary). - WHO, World bank, Harvard School of Public Health,1996.
23. Ohayon MM, Schatzberg AF. Using chronic pain to predict depressive morbidity in the general population// Arch Gen Psychiatry 2003;60:39-47
24. Paykel ES, Ramana R, Cooper Z, et al. Residual symptoms after partial remission: an important outcome in depression// Psychol. Med 1995;25: 1171-1180.
25. Waugh J., Goa K.L. Эсциталопрам: обзор данных по терапии большого депрессивного и тревожных расстройств (расширенный реферат)// Журнал "Психиатрия и психофармакотерапия" Том 06/N 5/2004
26. Wayne K, Russo J. Somatic symptoms and depression// Journal of Family Practice -July, 1989