Язвенно-некротический гингивит при инфекционном мононуклеозе

Инфекционный мононуклеоз вирусное заболевание, вызываемое вирусом Эпштейн-Барра, в большинстве случаев протекает как острые респираторные вирусные инфекции. Преимущественно болеют лица молодого возраста. Поэтому зачастую больным ставится не верный дигноз и проводится неадекватное лечение, в результате болезнь можеть иметь хроническое рецидивирующее течение с различными осложнениями. Поэтому для постановки правильного диагноза значение имеет тщательное изучение жалоб больных, анамнеза заболевания и правильная интрепретация результатов допольнительных методов исследований.

Актуальность. Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectosa), болезнь Филатова- Пфайффера- вирусное контагиозное заболевание, которое передается воздушно капельным, изредка алиментарным путями. Бозбудителем болезни является вирус Эпштейн-Барра (Эпштейн-Барр). Мононуклеозу характерен классический симптомокомплекс: лихорадка, ангина, аденоспленомегалия.

Входными воротами инфекции являются зев и носоглотка, путь передачи-возушно-капельный, в последующем вирус распространяется лимфогенным и гематогенными путями. Очень часто вирус выделяется со слюной.

Инфекционный мононуклеоз встречается чаще весной и осенью. В основном болеют дети и подростки, у девочек максимальная заболеваемость в 14-16 лет, у мальчиков-в 16-18 лет, исключением являются люди преклонного возраста. Поэтому инфекционный мононуклеоз также называют болезнью «студентов».

После заражения вирусом начинается инкубационный период, который состовляет от 7-15 иногда до 45- 50 суток. Возможен продромальный период, не имеющий не имеющий специфической симптоматики. При этом болезнь развивается постепенно, в течение нескольких дней могуть иметь место субфебрильная температура тела, недомогание, слабость, повышенная утомляемость, катаральные явления в верхних дыхательных путях-заложенность носа, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки. При остром течении заболевания главным субьективным симптомом является лихорадка. У большинства больных температура тела быстро поднимается до высоких цифр (39-40 градусов). Температурная кривая может быть постоянной, ремитирующего или волнообразного характера и удерживаться от 3-4 до 20 и более суток, затем постепенно начинает падать. Наряду с этим одним из первых и достаточно постоянных симптомов является полиаденит, преимущественным симметричным увеличением заднешейных и поднижнечелюстных лимфоузлов. Лимфатические узлы уплотнены, подвижны, беэболезненны или слабо болезненны при пальпации. Их размеры варьируют от горошины до грецкого ореха.Так же отмечается увеличение печени и селезенки, которые становятся плотными. При осмотре зев резко гиперемирован, часто с цианотичным оттенком, имеет место гиперплазия миндалин, как проявления аденопатии.

На разных стадиях болезни может развиваться катаральная, лакунарная, фолликулярная, некротическая или пленчатая ангина с длительным течением, не поддающаяся антибиотикотерапии. В первые дни заболевания на границе твердого и мягкого неба появляются очаги петехиальных кровоизлияний.

В зависимости от тяжести течения заболевания слизистая оболочка полости рта подвергается изменениям, сопровождающимися катаральным, катарально геморрагическим, язвенно-некротическим восполениями, иногда может иметь место герпетические поражения слизистой рта. Язык становится отечным, с толстым серовато-белым налетом на спинке, гиперплазируются грибовидные сосочки и язычные миндалины. Лицо больного становится отечным, затрудняется носовое дыхание, могут иметь место носовые кровотечения. Редко на лице, конечностях и туловище могут появляться полиморфные розеолезные высыпания.

В диагностике заболевания кроме клинических симптомов, определенное значение имеет гемограмма. С первых дней заболевания болезни, а иногда с 12-14 дней имеет место лейкоцитоз, увеличение всех одноядерных клеток (лимфоцитов и моноцитов), появляются плазматические клетки в достаточно большом количестве ( 25-30% и более), атипичные мононуклеары в форме широкоплазменных одноядерных клеток с эскцентрично распаложенным ядром, широким поясом протоплазмы с зернистостью. Эозинофилы не обнаруживаются, содержание гемоглобина и эритроцитов не претерпевают изменения, а СОЭ составляет 20-30мм/час . Дифференциальную диагностику проводят с дифтерией (отличают картина крови и аденоспленомегалия) и агранулоцитозом который сопровождается анемией, лейкопенией, геморрагическим синдромом и язвенно-некротической агранулоцитарной ангиной, лейкозом (отсутствует изменения в картине крови , имеющие места при остром и хроническом лейкозе). Лечение. Специфической терапии мононуклеоза нет. В тяжелых случаях с целью воздействия на вторичную микрофлору назначают антибиотики или антибиотики в совокупности со средними дозами кортикостероидных препаратов , антигистаминных средств и комплекс витаминов. Местно назначают орошения и полоскания полости рта и зева растворами антисептиков (хлоргексидин, этакридин лактат- риванол, фурациллин, микроцид, 0,5% раствор перекиси водорода, эктерицид). Язвенно-некротические изменения на слизистой полости рта и миндалин лечат руководствуясь принципами лечения ангины и стоматита Венсана.

Наличие периодически возникающей лихорадки и повышения температуры тела, признаки ангины, безпричинное и стойкое увеличение многих лимфатических узлов заставляют врачей предположить о наличии совсем других патологий. В результате направляют больных проходить бесчисленное количество не обоснованных анализов и неправильная интерпретация их результатов соответствующими специалистами может привести к выбору неадекватных методов лечения заболевания,которые заставляют больных и их родственников пережить необоснованные стрессовые ситуации.

Материалы и методы исследования:

Приводим один случай из нашей практики, когда юноша заболевший инфекционным мононуклеозом, в течение почти двух месяцев из-за не подтвержденного диагноза заболевания, «прошел огонь, воду и медные трубы».

Шестого января 2014 года в клинику терапевтической стоматологии стоматологического института КазНМУ 19летнего юношу на консультацию привела мать по поводу не выявленной патологии у сына, которая проявлялась периодически повышением температуры тела до 38-39 градусов с лихорадкой, общей слабостью и увеличением шейных лимфатических узлов, кровоточивостью десен исильными болями в десне, усиливающиеся при жевании, а также болями при глотании. Юноша заболел впервые

1. г. Болезнь началась с резкого подъема температуры тела до 38-39 градусов, беспокоили боли в горле и общая слабость. Юноша был осмотрен врачом скорой медицинской помощи, который назначил теплые антисептические полоскания горла и обильное питье, выдал сигнальный лист участковому врачу. 17.10.2013 г был осмотрен участковым терапевтом, который поставил диагноз «ОРВИ» и назначил антибактериальную и антибиотикотерапию терапию, полоскания полости рта малавитом и выдал направление на ОАК, мочи и ИФА на вирусные инфекции, для выявления гепатита А, В и С и на УЗИ почек и лимфатических узлов.

Результаты анализов от 23.10.2013 г показали отсутствие вирусного гепатита А, В, С. Общий анализ крови показал уменьшение числа лейкоцитов (3,7 х10.9 ), с увеличением количества лимфоцитов (40,4%), и СОЭ (25мм/ч). 24.10 и

1. года был осмотрен врачом частной клиники и поставлен диагноз «обострение хронического пиелонефрита, острый бронхит, глистный лимфаденит», назначено соответствующее лечение и направлен на дообследование.

Результаты УЗИ лимфатических узлов от 21.10.2013 г.

Эхографически выявлены множественные лимфатические узлы овальной форм. Диффенциации корковой и центральной частей нет, утолщение гипоэхогенного ободка, эхогенность центральной понижена.

Югуло-дигастральный лимфатический узел (Кюнтера) 31*15мм (N-30мм).

Глубокие шейные лимфоузлы с обеих сторон до 16 мм (N-10мм) Лимфоузел заднего треугольника справа до 8 мм, слева не увеличен (N-5мм). Подбородочные лимфоузлы до 6 мм (N-5мм). Подчелюстные лимфоузлы справа до 30мм*15мм, слева до 25мм*12мм (N-5мм).

Перипаратидные лимфоузлы с обеих сторон до 15 мм (N-10мм).

Селезенка 14,0 * 4,0 см, V-51.5 см2.

Лейкоцитарная формула крови от 0,5.12.2013г.

1. Палочкоядерные 8%, N 1-4 %,(0,04-0,30) *10.9/л
2. Сегментоядерные 59%, N 47 - 72%,(2,00-5,50) *10.9/л
3. Эозинофилы 1%, N 0,5-5%,(0,02-0,3) *10.9/л
4. Базофилы отсутствуют N 0-1%(0,00-0,65) *10.9/л
5. Моноциты 3%, N 2-9%(0,09-0,60) *10.9/л
6. Лимфоциты 29%, N 18-40% (1,2-3,00) *10.9/л
7. Цветной показатель --

Заключение: лимфоаденопатия шейно-надключичных лимфоузлов справа (лимфаденит, ЛГМ?), Спленомегалия.

04.12.2013 года повторно осмотрен врачом-инфекционистом из- за повышения температуры тела. По результатам исследований: реакции Хеддельсона и Райта , Пауль-Буннеля Надключичные и подключичные лимфоузлы не увеличены (N- 10мм).

Подмышечные лимфоузлы справа увеличены до 15мм*9мм и 1мм*35мм

Заключение : эхопризнаки лимфаденита .

1. года был осмотрен врачом-инфекционистом. При выше указанныхх жалобах были выявлены увеличение заднешейных, подмышечных, кубитальных лимфоузлов эластичной консистенцией, безболезненностью больше с права. Сделано заключение «более вероятный диагноз инфекционный мононуклеоз» и дополнительно назначен ацикловир 400мг 5 раз в день в течении 10 дней. После проведенной противовирусной терапии температура тела больного снизилась, ңо лимфоузлы остались в увеличенном состоянии. В начале декабря температура тела юноши была вновь повышена с ознобом. 3.12.2014 года был повторно осмотрен врачом - инфекционистом, который направил повторно на УЗИ лимфатических узлов, исследование крови на стерильность, ИФА на ВИЧ и на сифилис, заодно был направлен на консультацию гематолога.

Врачом - гематологом был осмотрен 04.12.2013 года, который дал заключение о том, что данные на заболевание крови не обнаружены и даны рекомендации о проведении антибактериальной терапии, были назначены метрид и низорал, цефазолин 1,0 2 раза в/м, №7.

Результаты повторного УЗИ лимфоузлов от 04.10. 2013 года.

В правой шейно-надключичной области визуализируются гипоэхогенные оброзования от 0,6 см до 3,2*1,8 см от верхнешейной области до надключичной. В правой подмышечной области визуализируется лимфоузел d-1.2 см. В левой шейно-надключичной, левой подмышечной,, затылочной областях лимфоузлы не визуализируются. В брюшной области лимфоузлы не визуализируются.

отрицательные.Результаты ИФА на антитела ВИЧ и сифилис тоже отрицательные. Кровь на стерильность-роста нет. Рекомендации: повторный УЗИ лимфатических узлов, консультация гематолога.

Результаты анализа крови от 05.12.13 года. Референнтные величины

Лейкоциты WBС 3,3 4,0-11,0*10.3 UL

СОЭ - 32мм/час

05.12.2013г. Осмотрен терапевтом.

Поставлен диагноз: Лимфоаденопатия неясного генеза, ЛГМ? Хронический простатит ?

Назначен: Виферон - свечи, по одной свече на ночь (10 свеч).

Рекомендовано продолжить антибактериальную терапию , назначенный гематологом .

Направлен на консультацию уролога, онколога и ЛОР - врача, на УЗИ предстательной железы.

05.12.2013 года осмотрен ЛОР-врачом, которому юноша жалобался на опухолевидное образование в области шеи справа, заложенность носа и затрудненное глотание . ЛОР- врачом при осмотре в области шеи справа обнаружено опухолевидное образование подвижное и безболезненное размером 12мм х 10мм мягко-эластичной консистенции, увеличение и подмышечных лимфоузлов справа, заложенность носа, гиперемию зева, увеличение лимфоузлов миндалин. Поставлен диагноз: хронический тонзиллит, стадия обострения,

Лимфогранулематоз? Для исключения лимфомы для верификации диагноза направлен в АОЦ на цитопункцию. Назначено противовоспалительное лечение обострения хронического тонзиллита.

В АОЦ осмотрен онкологом и направлен на МРТ-исследование, взята пункционная биопсия из лимфатического узла шейной области справа .

Результаты гистологического исследования от 6.12. 2013 года. В мазках N 1.2 среди эритроцитов имеются лимфоидные элементы разной степени зрелости.

В мазках N 3 среди эритроцитов, лимфоцитов встречаются лимфобласты, двуядерные клетки. Гемограмма вызывает подозрение на лимфому. Необходимо углубленное исследование.

года снова осмотрен гематологом и были обнаружены увеличенные, плотные лимфоузлы надключичные, подмышечные лимфоузлы от 1,5 до 3 см. Поставлен диагноз: лимфопролиферативное заболевание.

Рекомендовано углубленное обследование: ОАК (лейкоформула, микроскопия), проведение открытой биопсии правого шейного лимфоузла, консультации хирурга и онколога.

г снова проведено ультразвуковое исследование лимфоузлов. Результаты исследования: в подмышечных областях визуализируются лимфатические узлы справа 0,8 *0,48 см; 0,4*0,3см; 1,0*0,8см. Слева 0,9*0,42см и мелкие узлы до 0,3см в диаметрах.

В среднешейной области справа лимфоузлы 0,84*0,66см; 1,0*0,5см; 0,7*0,5см. Слева 1,2* 0,6см; 0,7*0,8см; 0,6*0,72см.

В паховых областях справа 2 лимфаузла 0,8*0,5см; 0,4*0,35см, слева поверхностый лимфоузел 1,0*0,4см. лимфоаденопатия шейно-надключичных, подмышечных, паховых лимфоузлов.

Также проведено УЗИ-печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и почек. Заключение: хронический холецистит, признаки пиелонефрита.

Проведен общий анализ крови 23.12.2013, их результы:

Таблица 1 - Референтные величины

Моноциты, MID% 5,2% 4,0- 7,0 % 12.12.2013г c подозрением на ЛГМ в КазНИИО иР из лимфоузла шеи справа взят материал на патолого-гистологическое исследование методом открытой биопсии.

Результаты патогистологического исследования биопсийного материала от 20.12.2013 года. строение лимфоузла нарушено за счет очагово-диффузного роста клеток типа малых лимфоцитов. Заключение: Неходжкинская лимфома. Необходимо ИГХ исследование.

30.12.2013г. проведено ИГХ исследование.

Микроскопия: строение лимфоузла нарушено за счет разрастания в паракортикальной зоне, мозговом слое клеток среднего , мелкого размера с неправильной формой ядер. Лимфоидные фолликулы местами сохранены , местами гиперплазированы.

При проведении ИГХ исследования № 642/13 опухолевые клетки позитивные к EBV,CD3,CD30 выявляется преимущественно в единичных крупных клетках ; негативны к СD20, CD10, TdT, CyclinD1, CD5, Bcl 2, Bcl6, CD23.

Данный иммунофенотип соответствует лимфоме с иммунофенотипом периферических Т-лимфоцитов, неуточненная.

На основании данных патогистологических и ИГХ исследований был поставлен диагноз лимфома и врач-онколог запланировал проведение химиотерапии. Однако мать больного юноши отказалаcь от предложенной сыну химиотерапии.

Стоматологический осмотр юноши нами проведен 06.01.2014 года. При осмотре больной юноша ослаблен, исхудавший, лицо бледное, имело место лихорадка, температура тела 38,7 градусов, регионарные лимфоузлы увеличены, плотноватоэластичной консистенции, слабо болезненны при пальпации. Красная кайма губ сухая, покрыта чешуйками серо-белого цвета, имеются мелкие трещины. Слизистая полости рта бледная, местами гиперемирована (слизистая щек, зева и миндалин) Десны обеих челюстей гиперемированы, отечны, ярко-красного цвета, сосочки сильно набухшие, в области некоторых зубов (в области правых нижних малых и больших коренных зубов ) их вершины некротизированы, при потирании ватным тампоном обнажаются эрозивные участки с кровоточащей поверхностью с образованием кровяных сгустков (рисунок 1).

Результаты ИФА на герпесвирус и на вирус Эпштейн - Барра показали хроническую вирусную сенсибилизацию организма юноши, остро-подострое течение не установленного инфекционного процесса.

Результаты и обсуждения: На основании жалоб, тщательного изучения анамнеза заболевания, объективных симптомов ( на наличие распространенной лимфоаденопатии) и результатов дополнительных методов иследования нами был поставлен диагноз «инфекционный мононуклеоз с рецидивирующим течением, осложненный гипертрофическим тонзиллитом и язвенно- некротическим гингивитом».

Было назначено:

1. преднизолон 25мг(1мл)в/м 1 раз в день(лечебный курс 7 дней)
2. фенкарол по 1 таб. 3 раза в день(лечебный курс 12 дней)
3. метронидазол по 1 таб. 3 раза в день (лечебный курс 10 дней)
4. панавир в/м 1 раз в день (лечебный курс 5 дней)
5. 30% раствор тиосульфата натрия 10 мл в/в(лечебный курс 10 дней)
6. апилак по 1 таб 3 раза в день (лечебный курс 20 дней)
7. обильное питье (теплые растворы минеральных вод и чай с малиной)

Местное лечение заключалось  в обезболивании десны , удалении некротического распада и антисептической обработке кислород выделяющими растворами (0,5% раствор перекиси водорода , 0,02% раствормарганцевокислого калия) с последним наложением аппликатов на десну с мазью метрогил-дента.

После трех инъекции преднизолона температура тела больного стала снижаться и на четвертый день стал субфибрильным , на пятый день полностью нормализовалась. К концу недели юноша стал себя чувствовать удовлетворительно. В дальнейшем проводилась реабилитационная терапия. Состояние больного постепенно улудшалось и перешло в нормальное состояние.

Однако мать юноши обеспокоенная результатами предыдущих патогистологических исследований и заключением онкологов о проведении химиотерапии, решила свозить сына на консультацию к специалистам в Южную Корею. В Южной Корее юноша находился на обследовании в госпитале при университете «СУН-ЧХУН-ХЬЯН» с 12.01 по 15.01.2014 года.

Выписка из медицинского свидетельствования, выданного профессором ПАК СОН ГЮ.

Отепберген Сагыныщ 1995г.р. прошел обследование со следующими результатами:

Диагноз: неспецифический лимфаденит, предполагаемый « некротизирующий лимфаденит» (болезнь Кикучи)

Лечение: В момент поступления у больного не было специфических симптомов и признаков. Для того чтобы поставить диагноз, мы повторно провели оценку предыдущих исследований, в том числе КТ-снимки и ПЭГ-КТ снимки, а также просмотрели слайды биопсии (смотрите результаты патологической оценки) Какие-либо обнаруженные отклонения лабораторных исследований не были выявлены, за исключением довольно низкого количества нейтрофилов. Предполагаемый период лечения: (проведенное, предложенное).

Исходя из вышеизложенного, наиболее вероятным диагнозом является «некротизирующий лимфаденит Кикучи». При некротизирующем лимфадените Т-клетка может проникать в лимфатические узлы. Тем не менее, мы удивлены тем, что в данном случае существуют значительные отличия между пробой слайда окрашенного гематоксилином и эозином и пробой парафинового блока.

Поддерживающее лечение включает нестероидные противовосполительные препараты, а в тяжелых случаях применяются кортикостероиды.

Период госпитализации:

Кроме того, результат ПЦР в масштабе реального времени в отношении ВЭБ с использованием периферической крови, был отрицательным (<500 копий мл). У пациента не было симптомов и признаков, относящихся к данному заболеванию во время периода госпитализации (с 12 января 2014 года по 15 января 2014г)

Заключение: профессор Пак Сон Гю (Pack Sung Gyoo). Госпиталь при университете «Сую-Чхун-Хьян» Южная Корея., С предложенным профессором Пак Сон Гю диагнозом, что вероятный диагноз у юноши «некротизирующий лимфаденит Кикучи», мы не согласны. При поиске литературных данных о клинике болезни Кикучи, в интернете мы нашли единственное сообщение о данной болезни. Болезнь Кикучи-Фуимото (БКФ) описана в японии в 1972 г, как форма гистиоцитарного некротизирующего лимфаденита. БКФ встречается преимущественно у женщин азиатского происхождения (соотношение женщины мужчины 4:1). Пациенты могут быть в возросте от 19 до 75 лет (чаще 25-29 лет). Причина заболевания до конца не выявлена, но несколько клинических наблюдении, проведенных ими позволяют предположить иммунологическую или инфекционную природу заболевания. Клинически болезнь Кикучи-Фуимото проявляется обычно односторонней лимфаденопатией с лихорадкой и чаще сочетается с другими неспецифическими симптомами, как гепатоспленомегалия, головная боль, похудение, недомагание, потливость ночью и желудочно-кишечные расстройства. На УЗИ определяются гипертрофированные лимфоузлы с гипоэхоогенным центром и гиперэхогенной окружностью.

В перифирической крови выявляется лейкопения в 25,0-58,3 % случаев и в 25,0-31,1% случаев атипические лимфоциты. Патологоанатомические данные имеют некоторые особенности: пораженные лимфоузлы имеют регионарные очаги некроза (степень некроза варьирует) чаще всего в периаортальном пространстве. Очаги некроза чаще содержат хорошо ограниченную эозинофильного фибриноидного материала различной степенью выраженности ядерного разрыва.

Выводы. Изучение доступной медицинской литературы показало, что в Казахстане не описан ни один случай некротизирующего лимфаденита Кикучи. При беседе с ведущими инфекционистами выяснилось, что они даже не слышали о такой болезни. Следовательно, мы считаем, что диагноз, поставленный нами больному юноше, верным и окончательным, проведенный курс лечения правильно обоснованным. Постоянное наблюдение за здоровьем юноши показало, что в течение 6-ти месяцев у него не были случаев рецидива заболевания и состояние юноши было вполне удовлетворительным.

Для того, чтобы быть уверенным в состоянии здоровья сына, мать в июле 2014 года еще раз свозила сына на консультацию профессора Пак Сон Гю из Южной Кореи, который дал заключение подтверждающее хорошее физическое состояние юноши.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Данилевский Н. Ф., Леонтьев В. К., Несин А. Ф., Рахний Ж. И. Заболевания слизистой оболочки полости рта – М.: ОАО «Стоматология», 2001. – С.90.
2. Дмитриева А. Л. с соавт. Терапевтическая стоматология - М.: «Медпресс-информ», 2003. – С.68.