Инновационные технологии в лечении переломов длинных трубчатых костей у детей

Приводится опыт лечения диафизарных переломов у детей с применением эластичных стержней ESIN. Рассмотрены клинические наблюдения, осложнения.

Актуальность: Диафизарные переломы длинных трубчатых костей являются наиболее распространенными среди травм у детей и составляют.[1] Среди различных видов повреждений опорно-двигательного аппарата у детей переломы длинных трубчатых костей составляют около 65% и нередко становятся причиной инвалидизации (Корнев М.А., 2002; Рубленик И.М., 2003; Выборное Д.Ю., 2005; Круглое В.А., 2006). Хотя из-за анатомо-физиологического строения кости у детей на протяжении многих лет с удовлетворительными результатами практикуется консервативное лечение, некоторые аспекты привели к увеличению применения хирургических методов лечения. Расширение хирургической активности связано не только с ростом множественных и сочетанных повреждений в структуре детского травматизма, но также продиктовано длительностью госпитального периода и реабилитации в условиях консервативного лечения, возросшими требованиями к качеству жизни, спортивных привычек, экономики, что актуально не только для взрослых пациентов.[2]

В современных условиях необходима хорошая фиксация костных отломков при переломах, с целью ранней социальной реабилитации ребенка, особенно в случаях политравмы, когда качественное восстановление функции поврежденных органов возможно только в случае адекватной мобильности пациента, что обеспечивается только при использовании различных видов металлоостеосинтеза. Применение внутрикостных и накостных металлических фиксаторов всегда связано с дополнительной травмой костных и мягких тканей, трудностью достижения стабильного остеосинтеза, сравнительно высоким риском повреждения периферических нервов и сосудов.

Дополнительное применение наружной иммобилизации приводит к возникновению контрактур в суставах, что увеличивает сроки реабилитации больных с переломами диафиза длинных трубчатых костей, а извлечение конструкции иногда превращается в операцию, превосходящую по трудности первую.[3] Использование внутренних фиксаторов сопровождается значительным количеством осложнений, приводящих в 1,5-46% случаев к плохим исходам лечения.[4]

Сегодня накоплен значительный опыт применения различных металлофиксаторов в травматологии детского возраста. Однако, предпочтение необходимо отдавать малоинвазивным методам оперативного лечения, при котором будет минимальная травматизация окружающих тканей, без обнажения костных отломков и зоны перелома, что в свою очередь сокращает длительность наркоза и время самой операции. Развитие и внедрение в современную медицину новых технологий, современных рентгенологических аппаратов позволило пересмотреть концепцию выбора лечения у детей и подростков. Дифференцированный подход к лечению каждого ребенка снижает число ошибок и осложнений, обеспечивает благоприятный исход травмы и возможность максимальной медико-социальной реабилитации травмированного ребенка. В странах ближнего и дальнего зарубежья стандартом для лечения переломов длинных трубчатых костей является интрамедуллярный остеосинтез титановыми гибкими гвоздями (TEN). Данный метод (ESIN) был разработан и внедрен в практику в 1979 г. Жаном Полем Метазе и Жаном Певотом (Клиника г.Нанси, Франция).

Цель исследования: оценить резульатаы остеосинтеза титановыми гибкими гвоздями у детей зависомости от возраста.

Материалы и методы. На базе отделения детской травматологии и ортопедии ОЦТО имени профессора Х.Ж. Макажанова оказывается специализированная помощь детям с травмами ОДА. С октября 2012 года применяется методика ESIN под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), без вскрытия зоны перелома (исключение составляют открытые и осложненные травмы) при переломах длинных трубчатых костей. Данный вид остеосинтеза применяли у детей в возрасте от 4 до 15 лет, при переломах большеберцовой, бедренной, плечевой икостей предплечья. Для фиксации отломков использовали TENы диаметром от 1,6 до 4,0 см, размеры подбирались индивидуально, в зависимости от диаметра костномозгового канала. В каждый сегмент, согласно методике, вводили по два стержня, которые перед введением подбирали и моделировали в соответствии с имеющимся переломом и диаметром костно-мозгового канала кости. Исключение составляли переломы костей предплечья, в костно-мозговой канал которых вводился только один стержень. В отделении прооперировано за 2012-2013 гг. 111 больных с переломами бедренной, плечевой, голени, костей предплечья с использованием данной методики. Из них переломы бедренной кости составили 33 случая, переломы большеберцовой кости 46 случаев, плечо - 14, предплечье - 18. По характеру травмы бытовая, уличная травма, автотравма, спортивная. Во всех случаях больным проводилась закрытая репозиция под ЭОП контролем, а гибкие гвозди вводились с помощью небольшого разреза длиной до 3,0 см вне перелома. Исключение составили 8 больных, которым была произведена открытая репозиция. Причинами были либо неправильно срастающийся перелом, интерпозиция мягкими тканями и больной с несрастающимся переломом плечевой кости на фоне посттравматического остеомиелита, свищевой формы. Открытая репозиция проводилась небольшим доступом, без большого повреждения мягких тканей и выделения отломков, что также способствовало более быстрому заживлению в отличии от обычной открытой репозиции. Пациенты оперировались на 1-7 сутки с момента поступления. На 7 сутки пациенты оперировались из-за коррекции сопутствующих заболеваний. Длительность операции составляла от 40 минут до 1,5 часов. Малоинвазивность данного метода, позволила выписывать больных на 5-7 сутки. Наложение гипсовой повязки зависило от локализации и вида перелома. В гипсовой повязке больные находились в течении 2-3 недель. Обсуждение у 108 пациентов консолидация переломов происходила в обычные сроки, при этом сокращение сроков иммобилизации гипсовой повязки обеспечивало отсутствие стойких контрактур в суставах и уменьшались сроки реабилитации больных, что улучшало качество жизни пациента. Данный метод использовался у пациентов с переломом плечевой кости, осложненные как повреждениями лучевого нерва, так и остеомиелита. Данным больным проводилась открытая репозиция, с минимальным доступов в области перелома, что также укорачивало сроки восстановления больных. У трех больных наблюдались осложнения перелома: удлинение сроков консолидации при переломе бедренной кости, несращение перелома бедренной кости, повреждение сухожилия Extensor Pollicis Longus при переломах предплечья. Замедленная консолидация и несращение перелома бедра наблюдалось у пациентов старшего возраста (16-17), поэтому у пациентов данной группы лучше использовать блокирующий остеосинтез, который обеспечивает более жесткую фиксацию отломков.

Выводы:

1. Положительной стороной метода ESIN является небольшой разрез кожи, небольшая продолжительность по времени операции, хорошие функциональные исходы.
2. Метод ESIN позволяет активизировать больного в ранние сроки после операции, при переломах бедра и голени, избежать длительного вынужденного положения, значительно сокращает время пребывания ребенка в стационаре, укорачивает период восстановительного лечения, что улучшает качество жизни пациента и его родственников.
3. У пациентов старшего возраста (16-18 лет) при переломах бедра, голени остеосинтез гибкими гвоздями необеспечивает надежной фиксации, что приводит к длительному несращению перелома.
4. Детям старшего возраста при переломах трубчатых костей нижних конечностей лучше использывать блокирющий остеосинтез
5. Данный метод можно использовать при открытых и осложненных переломах длинных трубчатых костей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Lieber J, Schmittenbecher PDevelopmants in the treatment of pediatric long bone shaft
2. Майсеёнок П.В., Пах А.В., Миронов А.Н. Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей по технологии ESIN // Margo Anterior. –2009. – № 3. – C. 13–15.
3. Ingman, A.M. Locked intramedullary nailing of humeral shaft fractures. Implant design, surgical technique, and clinical results / A.M.Ingman, D.A. Waters //J.Bone Jt. Surg. 1994. - Vol. 76-B, No. 1. - P. 23-29.
4. B.L.Riemer, M.E.Foglesong, C.J.Burke, S.L.Butterfield. Complications of Seidel intramedullary nailing of narrow diameter humeral diaphyseal fractures/Orthopedics. 1994. - Vol. 17, No. l.-P. 19-29., 164. Danis, R. Teorie et practique de l'osteosintese / R.Danis. Paris, 1949. - P. 33-37.
5. Kravel T, Sher-Lurie N, Ganel A.Extensor pollicis longus rupture after fixation of radius and ulna fracture with titanium elastic nail (TEN) in a Child: a case report. J Trauma. 2007 Nov;63(5):1169-70.