Организационно-экономические аспекты скрининга артериальной гипертензии

В статье представлены организационные и экономические аспекты проводимой программы скрининга артериальной гипертензии (АГ) за период с 2010 по 2013 годы. Наблюдение проводилось среди 800 пациентов состоящих на диспансерном учете с диагнозом АГ в поликлиниках г. Алматы и Алматинской области. Подробно проведен сравнительный анализ результатов среди пациентов прошедших (n=599;74,8%) и не прошедших скрининг (201;25,1%). Также, представлена взаимосвязь и взаимозависимость между сроками прохождения скрининга, степени тяжести заболевания, снижения факторов риска, с затратами на лечение на уровне пациента, организации оказывающих первичную медико-санитарную помощь, возникновением осложнений и установление степени инвалидности вследствие АГ.

Введение.

Существенной проблемой общественного здравоохранения в последние годы, и как следствие возрастающим бременем заболевания для государства является артериальная гипертензия (АГ). Известным фактом является, то, что повышенное артериальное давление ведет к развитию инфаркта миокарда, инсульта и ряда других заболеваний. АГ является одним из основных факторов риска сердечно сосудистых заболеваний, что существенно влияет на затраты самого пациента и государства на лечение заболевания, осложнений и отдаленных последствий. По данным официальной статистики Республики Казахстан распространенность АГ среди взрослого населения составляет 24,3%. В структуре заболеваемости БСК артериальная гипертензия составляет 25,6%. Значительный рост заболеваемости (с 2273,1 в 2009 году до 2463,0 в 2013 на 100 тыс.) по мнению экспертов обусловлена проводимой программой скрининга [1,2,3].

Несмотря на то, что в республике пациенты получают медицинскую помощь на первичном уровне, а также пациенты состоящие на диспансерном учете пациенты получают бесплатные лекарства в рамках гарантированного объема медицинской помощи, тем не менее существенными остаются дополнительные финансовые затраты на покупку медикаментов. Однако, до настоящего времени фактические затраты на скрининг и затраты пациентов на лечение АГ не просчитаны. Возрастающий интерес к экономической оценке скрининг программ различных заболеваний обусловлен повышением стоимости медицинских услуг и медикаментов, появлением альтернативных дорогостоящих методов лечения, большим количеством дорогостоящего оборудования и новых технологий, и, конечно же, эффективностью использования выделенных государством бюджетных средств на профилактические программы [3,4]. Доказано, что существует прямая взаимосвязь между экономически развитием страны и состоянием здоровья граждан, и тем не менее вопрос остается открытым, что первично и важнее, влияние экономики на здоровье или же уровень здоровья граждан на экономическое развитие страны.

Материалы и методы.

Социологический опрос был проведен среди 800 пациентов состоящих на диспансерном учете с 2009 года с установленным диагнозом АГ. Участники для исследования были выбраны случайным образом из пациентов состоящие на диспансерном наблюдении в поликлиниках города Алматы и Алматинской области.

Для проведения персонального интервью была разработана анкета, состоящая из 36 вопросов. Анкета состоит из нескольких разделов для определения социо-демографических аспектов; факторы риска; информированности о скрининге АГ, источнике информации, возрасте первого скрининга, возрасте диагностирования АГ, методе исследования, при котором было выявлено заболевание; степень АГ, вид назначенного лечения, следование предписаниям врача, выявление других заболеваний после постановки диагноза АГ. Заключительная часть анкеты, определила информированность о бесплатных лекарствах, степень удовлетворенности бесплатными лекарствами, дополнительные затраты на покупку лекарств, в случае, когда получали бесплатно; а также, самостоятельные затраты, в случае, если не знали о возможности получить бесплатные лекарства; затраты на лекарства при стационарном лечении, степень инвалидности.

Также, в заключении был открытый вопрос, который позволил респонденту записать все свои рекомендации, пожелания и замечания о проводимой программе скрининга. Заполненные анкеты, просматривались и уточнялись в присутствии респондента. Для составления базы данных была использована программа Excel, для обработки данных использована программа SPSS для Windows (версия19.0). Для сравнения частоты выбранных ответов в каждой группе использовался критерий X². Для определения статистической достоверности различий использовался показатель р<0,001.

Результаты.

В ходе наблюдения было определено, что 599 (74,8%) респондентов прошли скрининг и 201 (25,1%), скрининг не проходили (те, кому диагноз был выставлен в ходе обращения поликлиники при возникновении жалоб/рутинным образом, а также при посещении частного медицинского центра или при прохождении стационарного лечения). Среди общего числа респондентов, было определено, при каком исследовании был выставлен диагноз, степень ответственности к прохождению скрининга, возраст выявления заболевания и степень артериальной гипертензии. Также, определена степень информированности о возможности получения бесплатных медицинских препаратов, получение бесплатных лекарств, степень удовлетворенности бесплатными лекарствами и следование предписаниям врача, проанализированы дополнительные затраты пациентов на лекарства при амбулаторном лечении и затраты пациентов, проходивших стационарное лечение. Из их числа респондентов прошедших скрининг были выявлены лица 12,5%, полностью оздоровленные и снятые с диспансерного наблюдения через один год.

Сравнительный анализ результатов среди двух групп, пациентов, показал очевидные различия по возрасту. Средний возраст респондентов прошедших скрининг составляет 47,2 года, с более высоким удельным весом в возрастной группе до 40 лет. В то время как, удельный вес пациентов не прошедших скрининг превалирует в возрастной группе старше 50 лет, средний возраст респондентов данной группы составляет 57,4 года. Очевидна высокая зависимость между рассматриваемыми показателями, х² = 190,29 (таблица 1).

Таблица 1 – Распределение респондентов прошедших и не прошедших скрининг по возрастам

Степень информированности о программе скрининга существенно различается между двумя группами. Так, в 93,5% случаев респонденты прошедшие скрининг были информированы о проходящей программе скрининга и 34,7% добровольно прошли скрининг. С высокой степенью зависимости рассматриваемых параметров (х² = 328,664 – при р <0,001). В то время как, среди респондентов, которым диагноз был выставлен при обращении в поликлинику лишь при возникновении жалоб, только 33,3% знали о программе скрининга. Основным источником информации в группе прошедшей скрининг в 63,8% случаев был звонок от участковой медицинской сестры, а также информация от родственников/соседей (38,1%). Другие формы информирования, как информация из рекламных проспектов/брошюр назывались не столь часто (19,0% и 10,9% соответственно). В группе не прошедших скрининг набольший удельный вес составляет ответ «другое» (50,8%), что означает, информацию о скрининге получили, только по приходу в поликлинику.

Представляет интерес распределение респондентов по возрасту диагностирования АГ. Так, в первой группе наибольший удельный вес (44,4%) составляют респонденты в возрасте от 40 до 49 лет, а также с незначительным различием в молодом 18 – 39 лет и старшем возрасте 50 – 59 лет (24,5% и 26,7% соответственно). В то время как во второй группе, не проходивших скрининг, преобладают респонденты (52,2%), которым диагноз был выставлен в возрасте от 50 до 59 лет. Рассматриваемые параметры с высокой степенью зависимости (х² = 70,543 – при р <0,001). Одной из целей программы скрининга является выявление заболевания на ранних этапах, результаты исследования выявили очевидную разницу между пациентами прошедшими и не прошедшими скрининг. Так в группе прошедших скрининг удельный вес пациентов с 1-ой степенью АГ значительно выше (43,2%), чем в группе не прошедших скрининг. В то время, как более поздняя степень АГ наблюдается среди респондентов не прошедших скрининг (55,7%) (Рисунок 1).

В рамках Гарантированного объема бесплатной медицинской помощи диспансерные пациенты со 2-ой и 3- ей степенью АГ, получают бесплатные медицинские препараты в территориальной поликлинике по месту прикрепления. Однако, по мнению 39,2% респондентов бесплатных лекарств не достаточно и в дополнение к бесплатным лекарствам, пришлось покупать самостоятельно. Кроме того, 46,7% респондентов не знали о возможности получения бесплатных препаратов. По всей вероятности группу не знавших о бесплатных препаратах составляют респонденты с 1-ой степенью АГ, поскольку данная категория диспансерных пациентов, не получает бесплатные медпрепараты [5]. В целом 48,2% респондентов прошедших скрининг докупали лекарства на лечение. В группе респондентов не проходивших скрининг 67,2% докупали лекарства (рисунок 2).

Важным аспектом организации и проведения скринингов является перераспределение затрат со стационарной помощи на первичный уровень. В рассматриваемых группах наблюдается существенное различие в назначенном лечении. Так в группе, прошедших скрининг лишь 15,9% респондентам было назначено стационарное лечение, в то время как, в группе не прошедших скрининг 51,2%. Что также свидетельствует о том, что своевременное выявление заболевания существенно влияет, на затраты пациентов.

Еще одним существенным аспектом увеличивающим затраты пациентов и государства на лечение, является наличие дополнительных заболеваний, явившихся следствием или же сопутствующим артериальной гипертензии [6,7]. Так в нашей группе респондентов прошедших скрининг в 48,4% случаев были выявлены другие заболевания. Во-второй группе, не проходивших этот показатель значительно выше (79,1%) (рисунок 3).

Обсуждение.

Результаты проведённого исследования свидетельствуют о том, что программа скрининга выявляет заболевание в возрасте старше 40 лет, в более молодом возрасте, показатель незначительный. В группе же не прошедших скрининг заболевание выявляется в боле старшем возрасте и с запущенной формой, что влечет увеличение затрат самого пациента и государства.

Согласно проведенным исследованиям, в связи с внедрением программы скрининговых осмотров население активнее информируется и проходит скрининг, что сказывается на росте выявления и увеличении показателей по заболеваемости [4,6,7].

Для активизации информирования о скрининге, коррекции поведенческих факторов и необходимости раннего выявления заболевания, необходимо усиливать роль медицинских сестер в организациях ПМСП. Также выделить отдельную медицинскую сестру для повышения информированности и обучения пациентов. Кроме того, в процессе организации и проведения скрининга важно использовать новые технологии и принципы администрирования.

Согласно результатам опроса, основным источником информации, остается медицинская сестра, а также родственники и соседи. Считаем необходимым в дальнейших информационных мероприятиях о скрининге учитывать пожелания респондентов об информировании посредством sms сообщений; видеоролики в фойе поликлиник, а также, включения информационных программ по телевидению и прочие доступные для населения средства. Вместе с тем, расширить формы предоставления информации о программах скрининга и изменении отношения к собственному здоровью, в средствах массовой информации, в отечественных сериалах, развлекательных программа и т.д.

Результаты зарубежных исследований и наше исследование свидетельствует о взаимозависимости между степенью тяжести заболевания, возрастом выявления заболевания и дополнительными затратами на лекарства[7,8,9]. В этой связи, требует существенной доработки и совершенствования программа бесплатного лекарственного

обеспечения, особое внимание следует уделить развитию группы генериков, для обеспечения потребностей населения.

Кроме того, были выявлены случаи возникновения других заболеваний и присвоения инвалидности, после установления диагноза АГ. В группе респондентов прошедших скрининг в 48,4% случаев были выявлены другие заболевания. Среди, не проходивших скрининг этот показатель значительно выше (79,1%). Инвалидность была присвоена 10,45% не прошедшим скрининг.

В ходе наблюдения было определено, из их числа респондентов прошедших скрининг были выявлены лица 12,5%, полностью оздоровленные и снятые с диспансерного наблюдения через один год.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Приказ Министра здравоохранения РК от 16.03.2011 г. №145 «О внесении изменений в приказ Министра здравоохранения РК от 10 ноября 2009 года №685 «Об утверждении Правил проведения профилактических медицинских осмотров целевых групп населения».
2. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан» на 2011 – 2015 годы. № 1113, МЗ РК, 29.11.2010 г.
3. Статистический сборник «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность медицинских организаций в 2013 году»//МедИнформ.- Астана. - 2013.- C.258.
4. Mendis Sh., Pushka P., Norrving P. Всемирный атлас профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними//ВОЗ. – Женева. – 2013. – С.155.
5. Приказ Министерства здравоохранения РК от 04.11.2011 года № 786 «Об утверждении Перечня лекарственных средств».
6. Cairns J., Shackley P. Sometimes sensitive, seldom specific: a review of the economics of screening//Health Economics. – 1993. - 2(1). – P. 43-53.
7. Tazeen H. Jafar, Muhammad Islam, Rasool Bux et.al. Cost effectiveness of Community based strategies for blood pressure control in a low income developing country: findings from a cluster randomized factorial controlled trial // European PubMed central. – 2011. - October
8. -124(15). –Р. 1615-1625.
9. Applying Cost Analysis to Public Health Programs. 2009. - available at the Public Health Foundation. - www.phf.org
10. Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention?//Eur Heart J. – 2009. - №30. – Р. 1027–1029.
11. Wang Y.C., Cheung A.M., Bibbins-Domingo K. et.al. Effectiveness and cost-effectiveness of blood pressure screening in adolescents in the United States // J.Pediatr. NY. – 2011. – Feb. - 158(2). – Р. 257-264.