Удовлетворенность качеством кардиологической помощи в период модернизации здравоохранения

В статье обсуждаются вопросы оценки качества медицинской помощи с учетом удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи; методы изучения удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи; проблемы, возникающие в процессе анализа данных, полученных в ходе проведения медико-социологического мониторинга. Подчеркивается необходимость проведения медико-социологического мониторинга качества медицинской помощи кардиологическим больным на региональном уровне.

В современных исследованиях все больше внимания уделяется личности пациента и его предпочтениям *1+, в частности, удовлетворенности результатом лечения. Считается, что удовлетворенность пациента результатом лечения - очень важный показатель, и в иерархии целей терапии он должен занимать место не ниже других характеристик качества жизни больного, а также ряда лабораторных и инструментальных критериев успешности работы врача. В литературе факторами, наиболее существенно влияющими на этот параметр терапии, считаются уважение к личности и к предпочтениям пациента со стороны медицинского персонала, организация помощи в стационаре, информация и образование пациента, физический комфорт пациента, эмоциональная поддержка, привлечение к лечению семьи пациента, переход от госпитального этапа лечения к амбулаторному *2+. Исследования взаимосвязи удовлетворенности лечением и перечисленных аспектов терапии проводились в Германии, Швеции, Швейцарии, Великобритании *3+. Наиболее репрезентативные данные собраны в США, особенно в ходе научной программы Massachusetts Health Quality Partners (MHQP)

Statewide Patient Survey Project, проведенной в медицинских учреждениях штата Массачусетс в 1998 г. *4+. В программе принимало участие 51 медицинское учреждение штата, что составило 80% всех хирургических и терапевтических стационаров и 90% акушерских стационаров. В исследованиях применялась анкета Picker Institute questions *5+, которая отражает все перечисленные аспекты лечения и позволяет выявлять даже скрытое недовольство пациентов. Результаты, полученные во всех перечисленных странах, оказались похожими: наибольшее количество проблем у пациентов вызывали переход от госпитального этапа лечения к амбулаторному, эмоциональная поддержка со стороны медицинского персонала, информирование и образование пациентов на госпитальном этапе.

Подобных исследований в отношении казахстанских больных не проводилось. Не изучалась данная проблема и у кардиологических больных. В этой связи решено выяснить приоритеты отечественных пациентов, для чего было проведено исследование с использованием упомянутой анкеты Picker Institute questions.

Цель исследования - оценить удовлетворенность результатами лечения у пациентов кардиологического профиля в условиях городской больницы.

Материалы и методы исследования. В течение одного месяца проводилось анкетирование пациентов, находящихся на стационарном лечении в течение 1 нед и более в Лисаковской городской больнице Управления здравоохранения Акимата Костанайской области и достигших к моменту опроса стабилизации состояния. В дальнейшем полученные данные анализировались как по всем пациентам, принявшим участие в опросе, так и по отдельным нозологическим группам. В исследование включались только пациенты, которые неоднократно госпитализировались в течение последнего года. Вопросы анкеты касались предыдущей госпитализации пациента. Такой выбор критериев включения обусловлен следующими факторами: во-первых, при опросе пациентов, находящихся в стационаре, нельзя не учитывать, что искренние ответы на вопросы, касающиеся текущей госпитализации и общения с нынешним лечащим врачом, способны дать лишь некоторые больные, и потому данные, полученные в этом случае, могут не отражать истинное положение вещей; во-вторых, для Казахстана именно повторные госпитализации представляют довольно острую проблему и нередко являются отражением несовершенства взаимоотношений больного и системы здравоохранения. Здесь необходимо отметить, что наибольшее внимание привлекали пациенты кардиологического профиля в связи с широкой распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний, равно как и их преобладанием в структуре смертности. Большая часть пациентов среднестатистического терапевтического стационара – пациенты с кардиальной патологией. Более того, наибольшее число повторных госпитализаций приходится на пациентов именно этого профиля. Одной из ведущих причин повторных госпитализаций таких больных, как известно, является невыполнение врачебных рекомендаций.

При этом нельзя исключить, что недисциплинированность пациентов и их низкая приверженность к терапии могут быть связаны с удовлетворенностью пациента результатами лечения на его госпитальном этапе. В исследование не включались пациенты младше 18 лет, больные с онкологическими заболеваниями, страдающие деменцией, психическими заболеваниями, находящиеся в терминальной стадии

Таблица 1 - Состав участников опроса хронических заболеваний. Участие в опросе было анонимным и добровольным.

Применяемая анкета – вопросник Picker Institute questions. Анкета состояла из 60 вопросов, которые были разбиты на 7 групп и посвящены уважению к личности и к предпочтениям пациента со стороны медицинского персонала; организации помощи в стационаре; информации и образованию пациента; физическому комфорту пациента (включая оказание медицинской помощи, связанное с обезболиванием пациента); эмоциональной поддержке; привлечению к лечению семьи пациента; переходу от госпитального этапа лечения к амбулаторному. При ответе на каждый вопрос пациент мог выбрать один из 3-4 возможных вариантов ответа. Положительная оценка пациентом какого-либо из аспектов лечения рассматривалась как “правильная”, а любой другой вариант ответа считался “проблемным”. Далее учитывалось общее количество проблемных ответов каждого пациента по каждой группе вопросов. Если количество проблемных ответов составляло 60% и более от общего количества вопросов по данной группе, то это расценивалось как наличие у пациента проблемы по данному пункту анкеты.

Результаты и обсуждение. В опросе согласились принять участие 76 пациентов (87% из находившихся на момент опроса в стационаре более 7 дней и тех, кому было предложено заполнить опросник), из них 46% – мужчины. Возраст колебался от 21 года до 82 лет (средний возраст – 66 лет).

У 12% пациентов высшее образование, у 47% - среднее профессиональное, у 24% - среднее и у 18% - неполное среднее. Выписываются домой 94% пациентов (94%), 6% - затруднился ответить. Выписываются из стационара в отличном состоянии 6% пациентов, в очень хорошем - 6%, в хорошем состоянии - 47%, в удовлетворительном - 41% пациентов.

Пациенты рекомендовали бы данную больницу своим родственникам и друзьям («да» – 82% пациентов, «скорее да» - 18%). В целом пребывание в этой больнице пациенты оценили так: оценка 7 – 6% пациентов, оценка 9 – 18%, оценка 10 – 59%.

Состав участников опроса по нозологиям приведен в таблице 1 (учитывалось основное заболевание, с которым пациент находился в стационаре в данный момент). Необходимо отметить, что большая часть участников опроса (40%) являлась пациентами, у которых преобладала кардиальная патология.

Предпочтения пациентов не отличались между собой независимо от заболевания, с которым пациент находился на лечении (таблица 2). Группа кардиологических пациентов была сопоставима как с группами пациентов по каждой нозологии отдельно, так и со всеми остальными терапевтическими пациентами вместе. Здесь необходимо отметить, что сам факт такой схожести взглядов на данный фактор пациентов различных нозологических групп говорит о том, что удовлетворенность пациента результатами лечения – независимый параметр терапии, вероятно связанный не с чисто медицинскими аспектами лечения, а с какими-то иными характеристиками пациента и его поведения. Отсутствие отличий кардиологических пациентов от пациентов других групп делает возможным дальнейшее описание полученных результатов именно на примере этой группы как наиболее многочисленной.

Таблица 2 - Удовлетворенность результатами лечения пациентов в зависимости от нозологии

* достоверных отличий пациентов кардиологического профиля от пациентов других групп не выявлено

В данном опросе уважительное отношение к себе отметил 81% опрошенных, организацией лечения были довольны 70% пациентов, а качеством предоставляемой информации – 77% пациентов, физический комфорт положительно оценили 84% пациентов. Адекватное привлечение к процессу лечения семьи отметили 58%, эмоциональную поддержку в стационаре – 61% пациентов. Качеством рекомендаций при выписке оказались удовлетворены 49%. В большинстве случаев при выписке проводилась беседа, и всем больным выдавались подробные письменные рекомендации.

Интересно заметить, что хотя городская больница имеет традиционные для Казахстана материальные проблемы, организацией лечения и условиями пребывания удовлетворена была значительная часть больных, что еще раз заставляет задуматься о том, что материальные проблемы не являются решающими для пациентов.

Высокая степень уважения к пациенту и достаточно полное предоставление всей информации о заболевании и состоянии здоровья пациенту также можно рассматривать как давно сформировавшееся и очень жесткое правило при оказании медицинской помощи. Очень высокий уровень показателей уважения к пациенту, очевидно, связан как с высоким врачебным уровнем в городской больнице, так и с большими контрастами между работниками клиники и персоналом амбулаторного звена, с которыми общаются больные хроническими заболеваниями. Можно полагать также, что информация, полученная за время лечения, для пациента оказывается в большинстве случаев понятной и достаточной.

Оценка эмоциональной поддержки несколько низкая, что нельзя считать неожиданным. В литературе неоднократно обращалось внимание на то, что именно эмоциональной поддержки и общения с врачом не хватает многим пациентам *6+. В связи с «интернациональностью» и очевидной серьезностью этой проблемы, вероятно, следует обсуждать не только изменение определенных “традиций” общения врача и пациента, но и возможность пересмотра стандартов оказания медицинской помощи.

Привлечение к процессу лечения семьи адекватным посчитали далеко не все пациенты, если общения с врачом не хватает самим пациентам, то и их близким внимание врача достается в меньшей степени. И это опять же общая проблема для всех больных, независимо от места проживания.

Наиболее уязвим был процесс выписки из стационара, хотя этот момент является еще более критическим. Вероятно, доктора недостаточно внимания уделяют именно процессу заключительного общения с больным. Нельзя к тому же исключить, что представления врачей и пациентов о том, что и как обсуждать, существенно расходятся, как расходятся и их представления по ряду других важных проблем *7+. Результатом этого может быть непонимание целей назначения медикаментов для длительного приема, соблюдения диеты и наблюдения за своим дальнейшим состоянием и, как следствие, недостаточная комплаентность пациента. А с этим в определенной мере могут быть связаны рецидивы заболевания и повторные госпитализации. Возможно, целесообразно некоторое изменение порядка выписки пациента из стационаров в виде изменения характера предоставляемой в этот момент информации. Очевидно, больше внимания должно быть уделено именно индивидуальным особенностям пациентов, а также их восприятию своей болезни и возможностей ее лечения.

В качестве критерия оценки качества медицинской помощи был выбран показатель оценки пациентами состояния здоровья после выписки. Были рассчитаны коэффициенты ранговой корреляции Спирмена между оценкой пациентами состояния своего здоровья и другими показателями анкеты. В таблице 3 представлены статистические значимые коэффициенты.

Таблица 3 - Коэффициенты корреляции Спирмена

Из таблицы 3 видно, что выявлено 8 статистически достоверных взаимосвязей между оценкой пациентами

состояния своего здоровья

после

выписки

кардиологических

пациентов

предоставляемых медицинских услуг.

качеством

Выявлены предоставляемых медицинских услуг. Как и в предыдущем случае, выявлены взаимосвязи между оценкой пациентом своего состояния здоровья после выписки и уважительным и вежливым отношением медицинских сестер и врачей. Чем выше пациенты и взаимосвязи между оценкой пациентом своего оценивают состояние своего здоровья, тем чаще они состояния здоровья после выписки и уважительным и вежливым отношением медицинских сестер и врачей. Пациенты тем выше оценивают состояние своего здоровья, чем чаще врачи внимательно выслушивают пациентов, объясняют им и предоставляют информацию о побочных действиях вновь назначаемых лекарственных формах. Оценка состояния здоровья оказалась напрямую связана с чистотой отделения.

По результатам анализа данных опроса пациентов терапевтического профиля выявлены 3 статистически достоверных взаимосвязи между оценкой пациентами состояния своего здоровья и качеством рекомендуют эту больницу своим родственникам и друзьям.

Таким образом, существует целый ряд проблем, которые беспокоят пациентов, но неадекватно оцениваются их лечащими врачами. Процесс выписки из стационара получил наиболее низкую оценку обследуемых. Следовательно, форма заключительной беседы и обстановка, в которой она проводится, нуждаются, с одной стороны, в более глубоком изучении, а с другой - в значительной коррекции. Удовлетворенность пациента результатами лечения обусловливает необходимость разработки универсального подхода к этой проблеме.

Список литературы

1. Батрова Ю.В., Самородская И.В., Козырев И.В. Особенности стандартизации медицинской помощи в практическом здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2010. -№ 5-6. - С. 37-43.
2. Саламатина Л.В., Соболев А.М., Нохрин А.В. Удовлетворенность как оценка качества медицинской помощи // Вестник Сургутсткого государственного университета. //Медицина. - 2010. - № 3 (6). - С. 84-88.
3. Гусев А.О., Додонова И.В., Макаридзе А.О. Качество медицинской помощи в отделениях восстановительного лечения кардиологического профиля с точки зрения врачей-экспертов и пациентов таких отделений // Экономические науки. - 2011. - № 80. - С. 77-80.
4. Massachusetts Health Quality Partnership. Massachusetts acute care hospital statewide patient survey project. Boston, MA: Massachusetts Health Quality Partnership, 1998.
5. Cleary PD, Edgman-Levitan S, Walker JD. Using patient reports to improve medical care: a preliminary report from 10 hospitals // Quality Management in Health Care. 1993;2:31-8.
6. Kawaguchi H1, Tone K, Tsutsui M. Estimation of the efficiency of Japanese hospitals using a dynamic and network data envelopment analysis model. // Health Care Management Science. 2014 Jun;17(2):101-12.
7. Gascon J., Sanchez-Ortuno M., Llor B., et all Why hypertensive patients do not comply with the treatment. Results from a qualitative study // Annals of Pharmacotherapy 2004;11:1794-1799.