К вопросам прегравидарной подготовки у женщин с инфекционным генезом невынашивания беременности (обзор литературы)

В статье рассматривается вопросы прегравидарной подготовки при невынашивании беременности инфекционного генеза. Предложен алгоритм прегравидарной подготовки женщин при инфекционном генезе невынашивания, включающий два этапа: на первом этапе проводится иммунокорригирующая и антибактериальная терапия для элиминации возбудителя инфекции, на втором этапе восстановления биоценоза влагалища.

Актуальность. Проблема невынашивания беременности является одной из самых актуальных в современном акушерстве. Несмотря на успехи в совершенствовании способов диагностики, лечения и профилактики невынашивания у женщин во время и вне беременности, в последние 10 лет отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости спонтанного прерывания беременности *1+.

Среди основных причин невынашивания беременности одно из ведущих мест принадлежит инфекции. Частота невынашивания беременности при различных видах инфекции, по данным литературы, колеблется от 18,7 до 54,0%. Самопроизвольный выкидыш может явиться следствием как тяжелого системного заболевания, так и бессимптомно протекающей бактериальной/вирусной инфекции. Даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией их в эндометрии, с развитием хронического эндометрита ведут к патологии эмбриона/плода и к прерыванию беременности. Хронический персистирующий эндометрит сопутствует каждой 4-ой беременности, и выявляется в более, чем в 60% случаев при повторных выкидышах. Частота морфологически верифицированного, бессимптомно протекающего воспалительного процесса в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием составляет 64% вне зависимости от клинической картины прерывания беременности*1,2+.

По данным В.М. Сидельниковой и соавт., у женщин, страдающих привычным невынашиванием, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован в 73,1% случаев, в 86,7% наблюдали персистенцию условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии, что, безусловно, может служить причиной активации иммунопатологических процессов. Смешанную персистентную вирусную инфекцию (вирус простого герпеса, Коксаки А, Коксаки В, энтеровирусы 68-71, цитомегаловирус) встречают у больных с привычным выкидышем достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом [2,3]. К. Коĥиţ и соавт. (1997) показали, что процент воспалительных изменений в эндометрии и децидуальной ткани у пациенток с привычным невынашиванием беременности достоверно выше, чем у женщин после выкидыша и наличием в анамнезе как минимум одних своевременных родов[5].

Возбудителями инфекционной патологии в акушерстве могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Среди патогенных микроорганизмов наиболее часто встречаются трихомонады, гонококки, хламидии. По данным многих исследователей, для невынашивания беременности нехарактерна моноинфекция, чаще выявляются ассоциации условно-патогенных микроорганизмов, поэтому ставить диагноз по выделенному микроорганизму неправомочно. Нет таких диагнозов, как уреаплазмоз, микоплазмоз, клебсиеллез и др. Необходимо указывать клинический диагноз: хориоамнионит, уретрит, цервицит. Если врач хочет подчеркнуть значимость из выявленной условно-патогенной флоры какого-то возбудителя, то в клиническом диагнозе можно указать на данный микроорганизм (например, цервицит, обусловленный M. genitalium) [2].

В тщательном обследовании нуждаются пациентки не только с привычной потерей беременности, но и при подготовке к программе ЭКО, а также женщины, в анамнезе которых были беременности с явлениями хориоамнионита, с анте- и постнатальной гибелью плода инфекционного генеза. Выявление условно-патогенных микроорганизмов у женщин при вышеперечисленных ситуациях является показанием для лечения полового партнера.

Обследование при инфекционном генезе невынашивания беременности:

1. Бактериоскопическое исследование отделяемого из цервикального канала и влагалища. Этот метод позволяет установить общее количество микробов-ассоциантов и по их морфологическим и тинториальным свойствам определить принадлежность к облигатно анаэробным видам или лактобациллам, а также для установления диагноза инфекционного заболевания.
2. Бактериологическое исследование занимает особое место среди лабораторных методов по культуральной диагностике. Преимуществом данной методики является ее способность: определить специфическую причину заболевания, оценить резистентность возбудителя к антибиотикам и определить количественное содержание микроорганизмов. Для обнаружения бактерий в материале, взятом от пациента, большое значение имеет правильный забор материала на бактериологическое исследование.

Техника взятия материала:

Перед взятием материала пациенты должны следовать следующим рекомендациям:

• не мочиться в течение 4-5 часов (для исследования на уреаплазмы);
• не принимать антибиотики в течение месяца перед исследованием;

При взятии материала на хламидии следует помнить, что возбудитель избирательно поражает цилиндрический эпителий мочеполовых путей.

При необходимости забора эндометрия для бактериологического и морфологического исследования его берут специальной кяреткой или катетером с помощья вакуум- аспирации на 5-6-й день менструального цикла с необходимыми предосторожностями, чтобы не смешивать образцы, полученные из полости матки и цервикального канала*1+.

Вирусологическое исследование - для проведения этих исследований используят метод выделения вируса. Среди многочисленных клеточных культур различного происхождения для вирусологических исследований чаще всего используется клетки почек кролика и обезьяны, желточные мешочки куриных эмбрионов, перевиваемые культуры, а также органные культуры.

Диагностика персистируящей вирусной инфекции должна вклячать оценку самого антигена или антигенов и объективнуя реакция организма на эти антигены. Если определять только вирусы (антигены) лябым методом, этого будет недостаточно для диагностики, так как возможен случай транзиторного прохода вирусов без воздействия на организм. Кроме того, может быть период ремиссии, когда в цервикальном канале вирусов нет, но вирусоносительство может быть. Если определять только антитела к вирусам, этого также недостаточно, так как наличие антител к вирусам класса IgG означает, что организм уже встречался с этим типом вирусов в прошлом и это ответная реакция в виде образования антител. Вторичная инфекция, т.е. реактивация вирусной инфекции, менее опасна для плода, и даже в случае заболевания оно будет протекать в более легкой форме, чем при первичной инфекции. Иммуноферментный анализ - основан на выявлении антигенов или антител меченных ферментом.

Современным направлением в диагностике инфекционных заболеваний является применение метода полимеразной цепной реакции (ПЦР). Материалом для исследования методом ПЦР служит ДНК возбудителя. Метод основан на выявления фрагмента ДНК и РНК, являящегося специфическим для микроорганизма. Сходство химического состава всех нуклеиновых кислот позволяет применять унифицированные методы проведения лабораторных исследований. Это дает возможность диагностировать несколько возбудителей из одной биопробы. В качестве исследуемого материала могут использоваться различные биологические выделения (слизь, моча, мокрота, содержимое влагалища и цервикального канала), соскобы эпителиальных клеток, кровь, сыворотка. Сегодня наибольшуя ценность приобретает количественная ПЦР*1,3+.

Оценка иммунного статуса:

• определение субпопуляций Т-клеточногоиммунитета;
• уровень IgG, IgM, IgA, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

При обследовании женщин с инфекционном генезом невынашивания приоритет должен быть отдан культуральной и ПЦР-диагностике, так как эти методы являятся высокочувствительными и высокоспецифичными, позволяят установить этиология заболевания , видовуя принадлежность возбудителя, дать его количественнуя оценку.

Для выявления генитальных микоплазм (М. hominis, М. genitalium и Ureaplasma urealyticum) рекомендуется проводить исследование не только из цервикального канала, но и из уретры и в первой порции свободно выпущенной мочи. Для выявления М. genitalium применяятся только ПЦР диагностика; для выявления остальных микоплазм проводят культуральные исследования с возможностья количественной оценки*1,4+.

Правильный этиологический диагноз является основной адекватной тактики и способов лечения воспалительных заболеваний и их исходов.На основании результатов накопленного опыта нами разработаны алгоритмы ведения пациенток с воспалительным генезом невынашивания вне и во время беременности (Мамедалиева Н.М., Исенова С.Ш 2010г).

Алгоритм ведения пациенток с инфекционным генезом невынашивания включает 2 этапа:

1. этап вклячает:

• Обязательное лечение супружеской пары.
• Иммуномодулируящая и интерферонкорригируящая терапия.

• Рациональная антибиотикотерапия с учетом чувствительности к антибиотикам и профилактикой кандидоза.

1. этап:

• Восстановление биоценоза влагалища и кишечника.

На I этапе проводиться обязательное лечение супружеской пары, иммунокорригируящая терапия и антибактериальная терапия. Лечебно-профилактические мероприятия при инфицировании пациентки, а правильнее - супружеской пары, зависят от тяжести инфекционного процесса, особенностей иммунного и интерферонового статуса. Обязательное лечение супружеской пары необходимо, так как не исклячается возможность, что сексуальные партнеры могут быть инфицированы возбудителями урогенитальных инфекций и являться постоянным источником передачи агента в половые пути партнерши, что не может сказаться на результатах лечения антибиотиками.

На современном этапе назначение иммуномодулируящей и интерферонкорригируящей терапии должно проводиться дифференцированно в зависимости от патогенетических вариантов нарушения иммунного статуса.

Иммуномодулируящая и интерферонкорригируящая терапия вклячает широкий спектр препаратов: это протефлазид, неовир, циклоферон, виусид, свечи с вифероном, эпиген-интим и т.д. При острой инфекции иммунокорригируящая терапия должна применяться одновременно с антибактериальными препаратами. При хроническом течении заболевания, длительной персистенции инфекционного агента лечение должно начинаться с применения иммунокорригируящих средств, а этиотропное противомикробные препараты назначаятся через некоторое время (через 2-3 дня) *1,3].

Антибактериальная терапия проводится чувствительности микроорганизмов к

Предпочтительно назначать антибиотики

с учетом антибиотикам.
с началом

менструального цикла (с 1-10 день).

Антибиотикотерапия показана:

- при выделении условно-патогенных микроорганизмов более
10⁶ КОЭ/мл;

- при выделении клебсиел, протея, энтеробактера, неферментируящих бактерий в цервикальном канале;

- при наличии гематологических признаков воспаления. Характерной особенностья современных инфекционных агентов является их полиантибиотикорезистентность, что определяется формированием биопленок («микробных городов»). 99% бактерий в организме существуят не свободно, а в виде прикрепленных к субстрату биопленок. Только около 35-40% массы биопленки составляят бактерии, остальная часть (60%) - это межклеточный матрикс, где циркулируят продукты жизнедеятельности микроорганизмов. Микроорганизмы в биопленке устойчивы к антибиотикам, антимикробным средствам и реакции организма хозяина. В подобных случаях наиболее эффективны антибактериальные препараты с высокой степенья проникновения в клетку, а также обладаящие свойствами снижения активности ФНО-ɑ (фактор некроза опухоли - альфа) и нормализации баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Хороший результат можно получить при применении следуящей схемы: доксициклин моногидрат 0,1 г 2 раза в день 10 дней, трихопол (метронидазол) по 0,5 г 3 раза в день 7 дней, дифлякан 150 мг на 1 прием. Лечение целесообразно проводить в сочетании с системной энзимотерапией - вобэнзим 5 драже 3 раза в день за 40-45 мин до еды. Энзимы, разрушая иммунные комплексы, делаят микроорганизмы более достижимыми для антибиотиков[2,4].

Антибактериальная терапия вклячает назначение препаратов как системного, так и локального действия (макролиды, тетрациклины). Если из антибактериальных препаратов системного действия предпочтение отдается макролидам, как было указано выше, то из препаратов для санации половых путей локального действия наш опыт позволяет рекомендовать препарат Гексикон. Широкий спектр действия Гексикона в отношении грамположительных, грамотрицательных бактерий, а также возбудителей некоторых венерических болезней (трепонем, гонококков, трихомонад, хламидий), с сохранением бактерицидной активности в присутствии биосубстратов (гной, кровь) дает возможность провести полноценнуя санация. Важным является также отсутствие влияния Гексикона на лактобактерии, что позволяет сохранить нормальнуя микрофлору в биотопе. Гексикон вводят во влагалище по 1 суппозитория дважды в сутки в течение 7-10 дней, что создает высокуя концентрация в очаге воспаления[4,5].

Антибиотикотерапия предполагает одновременно проведение профилактики кандидоза (нистатин, микосист, залаин).

II этапом алгоритма является восстановление биоценоза влагалища после завершения эффективного курса антибактериальной, антисептической терапии. Этот так называемый второй этап алгоритма является обязательным с целья профилактики реинфекции. На этом этапе проводится одновременное восстановление микробиоценозов кишечника и влагалища*4]. Необходимым условием для начала 2-го этапа восстановления биоценоза влагалища является бактериоскопическое подтверждение элиминации условнопатогенных микроорганизмов и отсутствие элементов грибов.

Для нормализации влагалищного биоценоза назначаятся эубиотики - бифиформ по 1 капсуле 2-3 раза/сутки 10-14 дней в сочетании с хилак-форте per-os.

Обязательным является контроль за результатами лечения, который проводится через 2 недели после окончания противовоспалительной терапии. Беременность допускается после отрицательных результатов обследования на выявленные инфекции.

Прегравидарная подготовка в случае инфекционного генеза невынашивания также предусматривает физиотерапевтическое лечение. C этой целья наиболее часто применяят переменное магнитное поле низкой частоты, токи надтональной частоты, интерференционные токи, низкоимпульсное лазерное воздействие. Проведение таких процедур способствует улучшения гемодинамических процессов в малом тазу, регенерации эндометрия, а также восстановления иммуностимулируящих свойств*5].

Выводы. Таким образом, прегравидарная подготовка у пациенток с инфекционным генезом невынашивания должна быть комплексной, основываться на патогенетических принципах развития воспалительного процесса в матке и иметь методологическуя направленность на нормализация структуры и функции эндометрия и улучшение его рецептивности.

Проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение морфофункциональных нарушений в эндометрии, позволит улучшить состояние здоровья будущей матери и создать благоприятные условия в момент зачатия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Мамедалиева Н.М., Исенова С.Ш. Невынашивание беременности инфекционного генеза. - Алматы: Баспа, 2010. - №1. - 178 с.
2. Сидельникова В.М. Подготовка и ведение беременности у женщин с привычным невынашиванием. 3-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2013. - 224 с.
3. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности современный взгляд на проблему // Акушерство и гинекология, 2007. - №5. - С. 2427.
4. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 378 с.
5. Хамдьянова У.Р.,Абсалямова Д.Ф. Невынашивание беременности инфекционного генеза. Современные подходы к лечения. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2007. - №5. - С. 156.
6. Мамедалиева Н.М., Исенова С.Ш. Тактика ведения женщин с инфекционным генезом невынашивания // Акушерство и гинекология. - Астана: Атамекен, 2011. - С. 13-20.