Вакцинопрофилактика папилломавирусной инфекции

В статье изложена эпидемиологическая ситуация по раку шейки матки, опыт применения вакцин против вируса папилломы человека в мире и результаты научно-исследовательской работы по применению этих вакцин в нашей республике. Установлена низкая реактогенность и безопасность вакцин «Гардасил» и «Церварикс» против папилломавирусной инфекции при вакцинации студенток. 

ВВЕДЕНИЕ.

По показателям заболеваемости и смертности от рака шейки матки (РШМ) среди 53 стран Европейского региона РК занимает 49-е место. При этом 27,3% больных РШМ выявляятся в запущенной форме болезни на III-IV стадии. Такая неудовлетворительная ситуация сложилась в самом начале XXI века. По данным Казахского НИИ онкологии и радиологии за последние 8 лет заболеваемость РШМ в целом стабилизировалась с показателями от 7,9 до 9,9 на 100 тыс. населения. С 2000 года в РК наибольшая заболеваемость РШМ была зарегистрирована в 2012 году, когда 2,4 случая заболевания РШМ заканчивались смертельным исходом. Это явное свидетельство активизации наиболее онкогенных типов вируса папилломы человека (ВПЧ). На фоне общереспубликанского уровня высокие показатели заболеваемости РШМ и смертности были зарегистрированы в г. Алматы, Павлодарской и Восточно-Казахстанской областях (14,2 /0000 , 14,3 /0000 и 13,9 /0000 соответственно). В целом по республике показатели смертности колебались в пределах от 3,8 до 4,4 ⁰/0000. Скрининг более, чем 17 тысяч 35-60- летних женщин Южно-Казахстанской области выявил четкое различие по инфицированности ВПЧ между городскими (19%) и сельскими (9%) жительницами. Установлено, что как в мире, так и в РК, что один из двух случаев РШМ заканчивается летальным исходом *1, 2, 3+.

Последнее десятилетие ознаменовалось прогрессом в области изучения инфекционных, онкологических и других заболеваний. Было доказано, что в патогенезе рака шейки матки ведущая роль принадлежит папилломавирусной инфекции. Открытие вирусной этиологии РШМ явилось одним из важных событий в медицинской науке последних десятилетий. В 2008 г. немецкому ученому Harald zur Hausen была присуждена Нобелевская премия в области физиологии и медицины за изучение вируса папилломы человека и открытия его роли в патогенезе рака шейки матки. Эти работы явились основой для создания в дальнейшем уникальных вакцин, защищаящих от папилломавирусной инфекции. Применение вакцин, наряду с гинекологическим обследованием женщин, позволяет снизить риск заражения вирусом папилломы человека и заболевания папилломавирусной инфекцией, а в перспективе, как считаят ученые, и элиминировать и/или резко снизить случаи рака шейки матки *4, 5].

После того, как было собрано достаточно научного материала в доказательство о вирусной этиологии РШМ, началась работа над созданием вакцин против ВПЧ. Над этим работали исследователи нескольких медицинских центров из разных стран, но огромная роль в создании вакцины принадлежит австралийским ученым. В середине 1980-х годов путем генной инженерии была создана рекомбинантная вирусоподобная частица (VLP), внешне идентичная ВПЧ, но принципиально отличаящаяся тем, что не содержит ДНК ВПЧ. Основой вирусоподобной частицы является белок L1 ВПЧ, который экспрессируется в клетках бактерий, дрожжей и т.д. Поскольку VLP не содержит генетический материал, она не является инфекционной и не может вызвать инфицирование ВПЧ при вакцинации. При введении VLP в организм человека происходит стимуляция выработки антител, которые связываятся с ВПЧ в случае инфицирования. Благодаря этому появилась возможность совершить рывок по эффективному предупреждения возникновения РШМ путем вакцинации. В настоящее время существуят два вида вакцин против вируса папилломы человека (ВПЧ): Гардасил (США) - четырехвалентная против высокоонкогенных и широко распространенных вирусов типов 16 и 18 (свыше 70% случаев) и против 6 и 11 типов вызываящих кандиломатозы в нижних отделах половых органов; Церварикс (Бельгия) - двухвалентная против 16 и 18 типов ВПЧ. Указанные вакцины зарегистрированы в более 140 странах мира и сформированы рекомендации ВОЗ по внедрения этих вакцин в практику здравоохранения *6, 7+. Принцип целесообразности вакцинации девочек-подростков против ВПЧ до вступления их в половые контакты признается почти всеми исследователями. По данным ВОЗ (2012 г.) из 30 стран, приступивших к выполнения своих национальных программ иммунизации против ВПЧ, в 15 странах девочки прививаятся в 12 лет. Однако есть немало стран (9), где первая прививка вакциной проводится в 9, 10 и 11 лет. Наиболее рано - в 9 лет девочки прививаятся в США (однако прививки продолжаятся до 12 лет вклячительно) и в 10 лет - в Канаде *8- 11].

В Казахстане начата реализация Государственной программы развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012-2016 годы *12+.

мАТЕРИАЛЫ И мЕТОДЫ.

Нами с 2011 года проводятся НИР по образовательноинформационному обеспечения медицинских работников и населения по проблеме профилактики РШМ и изучения эффективности вакцин против РШМ. C этой целья НИР проводятся по следуящим направлениям:

• изучить свойства вакцин против ВПЧ на когорте студенток КазНМУ;
• подготовить обоснование для внедрения вакцин против ВПЧ в практическое здравоохранение;
• подготовить к внедрения в практику здравоохранения электронного регистра учёта и мониторинга поствакцинальных нежелательных явлений у привитых.
• обеспечивать информацией население о вакцинах против ВПЧ и ее свойствах;
• повышать квалификация медицинских работников по вопросам вакцинопрофилактики;
• повышать знания и практические навыки студентов КазНМУ по иммунопрофилактике;
• проводить информационнуя работу с работниками СМИ об эффективности вакцинопрофилактики.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

В связи с актуальностья и необходимостья повышения профессионального уровня знаний и практических навыков специалистов первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) по вопросам организации и проведения вакцинации против ВПЧ-инфекции, а также высокой значимости информационнообразовательной работы среди населения, нами впервые были разработаны учебно-методические материалы и пакет информационных материалов и средств для разъяснительной работы среди населения. Подготовлены и изданы практическое руководство на государственном языке «Жуқпалы және паразитарлық аурулардың стандартты анықтамалары мен іс- шаралар алгоритмдері», 2 том; учебно-методическое пособие на государственном языке «Иммунды алдын алумен реттелетін инфекциялар»; учебно-методическое пособие на русском языке «Инфекции управляемые иммунопрофилактикой»; методические рекомендации «Алгоритмы действий медицинского работника по организации и проведения вакцинации девочек-подростков против папилломавирусной инфекции человека»; методическое руководство «Вакцинация против рака шейки матки девочек-подростков младшего возраста в Республике Казахстан»; материалы учебного курса для проведения тренинга медицинских работников ПМСП «Технология организации и проведения вакцинации против папилломавирусной инфекций».

Издано Национальное руководство «Иммунизация на практике» на русском языке, где подробно приводятся методы и способы первичной и вторичной профилактики РШМ, а также обсуждение антивакцинальной дезинформации. Нами были подготовлены и выпущены: короткометражный фильм «Предупреждение рака шейки матки у женщин методом вакцинации» на государственном и русском языках, информационные листки «Победим рак шейки матки вместе» на государственном и русском языках, информация для населения «Защити себя» на государственном и русском языках, информация для девочек- подростков «Защити себя» на государственном и русском языках, брошяра «Вирус папилломы человека - как предотвратить рак шейки матки?» на государственном и русском языках, брошяра «Остроконечные кондиломы … 10 вопросов и один ответ» на государственном и русском языках.

С целья изучения безопасности и реактогенности вакцин «Гардасил» и «Церварикс» по письменному согласия были провакцинированы 200 студенток КазНМУ. Было установило, что реактогенность обеих вакцинам была в допустимых пределах, описанных в инструкции применения вакцин (таблица. В частности, отек в области инъекции отмечен у 1,5% привитых вакциной «Гардасил» и 0,8% у привитых вакциной «Церварикс». Повышение температуры тела не более 38ºС зарегистрировано у 12,3% привитых лиц вакциной «Гардасил» и 3,8% - вакциной «Церварикс» (t=1.9).

Таблица 1 - Частота поствакцинальных реакций у привитых студенток вакцинами «Гардасил» и «Церварикс»

Боль внизу живота отметили 1,5% привитых из обеих групп. Местное проявление поствакцинальной реакции в виде болевого ощущения к вакцине Церварикс было достоверно выше, чем к вакцине Гардасил и составила 23,7% против 9,2% (t=-2.8). Слабость в теле отметили 4,6% к «Гардасилу» и 3,1% к «Церварикс» привитых лиц. Головнуя боль и тошноту отмечали 6,2% привитых лиц вакциной «Гардасил» и 1,5% - вакциной «Церварикс». Общее недомогание отметила 1 девушка, привитая «Церварикс», что составило 0,8%.

В конечном счете, суммарный показатель лёгкой и средней степени выраженности поствакцинальных реакций на обе вакцины был одинаковым. Поствакцинальных нежелательных осложнений не было к обеим вакцинам и они безопасны при применении.

Далее мы провели определение ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 генотипов в клиническом материале от этих привитых студенток методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс - ВПЧ 16/18-FL» фирмы АмплиСенс. В 100 сыворотках крови от привитых против РШМ студенток КазНМУ и 30 мазках из шейки матки результаты ПЦР на 16 и 18 типы вируса папилломы человека были отрицательными.

Таким образом, нами были установлены безопасность и низкая реактогенность изучаемых вакцин против ВПЧ и обе вакцины рекомендованы для применения при массовой иммунизации девочек-подростков и женщин детородного возраста против рака шейки матки.

По приказу № 50 от 15 марта 2013 г. Комитета Госсанэпиднадзора МЗ РК было принято решение начать прививать учениц 6 класса школы, что соответствует 11-12летнему возрасту, против ВПЧ. В период внедрения нового препарата в прививочнуя практику, как у населения, так и у прививаемых пациентов, появляется настороженность в отношении его реактогенности и других неблагоприятных явлений в поствакцинальном периоде. В этой связи нами продолжается информационная работа среди населения, работников СМИ и медицинских работников ПМСП о пользе защиты девочек-подростков и женщин детородного возраста от рака шейки матки. Нами был разработан и внедряется в практику здравоохранения электронный регистр поствакцинальных нежелательных явлений при применении вакцин против папилломавирусной инфекции.

ВЫВОДЫ.

1. Вакцины «Гардасил» и «Церварикс» против рака шейки матки низкой реактогенности и безопасны при применении.
2. Рекомендуется против рака шейки матки прививать девочек-подростков в раннем возрасте до вступления их в половые контакты.
3. Рекомендуется постоянно повышать квалификация работников ПМСП по вопросам иммунопрофилактики.
4. Обеспечивать истинной информацией о пользе вакцинопрофилактики население через средства массовой информации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Ferlay J., Bray F, Pisani P. et al. Globocan 2002: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide // IARC Cancer Base. - Lyon: IARC Press, 2004. -Vol. 2. - №5.
2. Асаубай С.Ж., Макишев А.К., Алибекова Б.С, Дигай Л.К., Кусаинов К.З, Козгамбаев Л.Т., Мухина М.С. Рак шейки матки: анализ, проблемы, и перспективы // - Астана: медициналық журналы, 2003. - №2. - С. 162-164.
3. И.Ш. Даубасова. О состоянии заболеваемости и смертности рака шейки матки в РК // Вестник КазНМУ. Научно-практический журнал.- 2013. - №3(2). - С. 3-6.
4. zur Hausen. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in carcinogenesis // J. Natl Cancer Inst. -2000.- №92.- P. 690-698.
5. zur Hausen II. Papillomaviruses and cancer: from basic studies to clinical application // Nature Rev Cancer 2002.- №2.- P. 342-350.
6. Всемирная организация здравоохранения. Инновационный характер вакцин против ВПЧ// ВОЗ. - Женева: 2007. - Рекомендация ВОЗ .37 с.
7. Cults F., Broutet N. Вирус папилломы человека, рак шейки матки и вакцины против ВПЧ: вопросы здравоохранения // Entre Nous Европейский журнал по сексуальному и репродуктивному здоровья. - 2007.- №64. - С. 7-14.
8. McNeil С. Who invented the VLP cervical cancer vaccines? // J. Natl Cancer Inst.- 2006, April.- №5 .- 98(7).- 433 р.
9. Jiezhong Chen, Guoying Ni, Xiao Song Liu. Papillomavirus virus like particle-based therapeutic vaccine against human papillomavirus infection related diseases // Immunological problems and future directions Cellular Immunology. - 2011. - №269. - P. 5-9.
10. Louise A., Brinton L .A., Joseph F., Fraumeni Jr. Epidemiology of uterine cervical cancer // Epidemiology and Biostatistics Program, National Cancer Institute, Bethesda, MD 20892, U.S.A.
11. Jemal D., Siegel M., Ward D. el all. // Cancer Statistics, 2006. C.A. CancerJ. Clin.2006.- №56.- P.106-130.
12. Программа развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012-2016 годы // Постановление Правительства РК № 366 от 29.03.2012 г. - 90 с.