Хламидийная инфекция у новорожденных (обзор литературы)

В данной статье представлены обзорные данные о клинических проявлениях, методах диагностики и лечении хламидийной инфекции у новорожденных. Своевременная диагностика и лечение данной инфекции, предотвращает летальный исход.

В последнее время хламидииная инфекция как этиологическии фактор заболевания взрослых и детеи все чаще привлекает внимание специалистов разного профиля. Совершенствование методов диагностики позволило поновому взглянуть на роль хламидии в патологических процессах неонатального периода. Особенности биологии хламидии, проявляящиеся в способности их к персистенции, частому формирования затяжных и хронических форм заболевания, развитием восходящеи и диссеминированнои инфекции, а также значительная роль хламидии в патологии беременных, плода и новорожденных относят хламидиозы к категории серьезных медико-социальных проблем.

Хламидииная инфекция является распространенным заболеванием периода новорожденности, отличаящимся полиморфизмом клинических проявлении и отсутствием специфических симптомов. В целом, все классические внутриутробные инфекции (хламидиоз, цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз и др.) имеят сходнуя клиническуя картину и характеризуятся развитием гипотрофии, синдрома дыхательных расстроиств, гепатоспленомегалии, желтухи, кардиопатии, неврологическими нарушениями. При этом более чем у 90 % инфицированных детеи сразу после рождения отсутствуят симптомы заболевания *1,19+, а отсроченная патология у детеи, инфицированных внутриутробно, остается наиболее малоизученнои проблемои.

Хламидиозы - заболевания, вызванные бактериями из семеиства Chlamydiaceae, которое по новои классификации вклячает два рода - Chlamydia и Chlamydophila. Из всех хламидии, представителеи этих родов, наибольшее значение для человека имеят Chlamydia trachomatis, Chlamydophila psittaci (прежнее название Chlamydia psittaci) и Chlamydophila pneumoniae (прежнее название Chlamydia pneumoniae).

Хламидии представляят большуя группу облигатных внутриклеточных паразитов, близких к грамотрицательным бактериям. Хламидии лишены собственнои дыхательнои системы, используят дыхательнуя систему клеток хозяина и целиком зависят от него. Однако анализ генома хламидии показал, что они способны синтезировать в незначительных количествах АТФ путем гликолиза и расщепления гликогена *18+. Все хламидии сходны по морфологическим признакам, имеят общии групповои антиген и размножаятся в цитоплазме клеток организма-хозяина, проходя определенные стадии развития. Существенными признаками хламидии является присутствие в их составе РНК и ДНК; размножение путем двоиного деления; наличие клеточнои стенки бактериального типа, содержащеи пептидогляканы; присутствие рибосом; большое количество метаболически активных ферментов; чувствительность к противомикробным препаратам. Токсическое деиствие хламидии связано с их антигенами *3,19].

Хламидии имеят двухфазныи жизненныи цикл развития, состоящии из чередования функционально и морфологически различных форм: внеклеточная форма - элементарное тельце (ЭТ), является метаболически неактивнои, высоко инфекционнои формои возбудителя и имеет вид сферы диаметром 0,15-0,6 мкм; внутриклеточная - ретикулярное тельце (РТ), обеспечивает репродукция хламидии, метаболически активная форма, имеет структуру типичных грамотрицательных бактерии размером около 0,6-1,5 мкм. Цикл размножения хламидии инициируется при поглощении эукариотическои клеткои ЭТ эндоцитозом. ЭТ постоянно находятся внутри цитоплазматических вклячении, растут,

превращаясь в РТ, многократно делятся. Вновь образованные в результате деления РТ постепенно уменьшаятся в размере, уплотняятся и превращаятся в ЭТ. Это происходит через 20-30 часов после проникновения хламидии в клетку. Полныи цикл репродукции хламидии проходит за 48-72 часа. ЭТ выходят из хозяискои клетки путем экзоцитоза или разрыва клеточнои мембраны. Характерен незавершенныи фагоцитоз. Хламидии обладаят выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителия, могут паразитировать также в лимфоцитах и других клетках *3, 20+.

Инфицирование беременнои женщины или плода Chlamydia trachomatis представляят опасность, как для матери, так и для плода. К ним относятся: нарушение физиологического течения беременности, преждевременные роды, послеродовые осложнения, патология плода *4,5+.

Новорожденные могут инфицироваться двумя путями. Чаще всего инфицирование происходит интранатально, т.е. во время прохождения через инфицированные Chlamydia trachomatis родовые пути матери. Второи путь заражения плода - антенатальныи (внутриутробныи). В этом случае хламидииная инфекция у детеи в раннем неонатальном периоде жизни протекает с тяжелыми клиническими проявлениями, поскольку в воспалительныи процесс могут быть вовлечены все функциональные системы новорожденного. Различаят следуящие клинические формы хламидиоза новорожденных: внутриутробныи сепсис, менингоэнцефалит, внутриутробная пневмония, гастроэнтеропатия, синдром дыхательных расстроиств, конъянктивит, вульвовагинит *5, 20+. При наличии хламидиинои урогенитальнои инфекции у беременнои женщины в 70%-90 случаев хламидии передаятся новорожденным во время родового акта. Половина инфицированных таким путем детеи страдаят вялотекущим конъянктивитом (бленорееи), 10% - пневмониеи и несколько меньше - отитом. У части детеи, родившихся от инфицированных матереи, эти микробы выделяят из ротоглотки, носоглотки и прямои кишки. Однако инфицирование плода до родов приводит к более тяжелому течения заболевания вплоть до смертельного исхода в случаях отсутствия противохламидииного их лечения. Отмечена одна интересная, но, в общем-то, известная, особенность - чаще инфицируятся мальчики. Такая закономерность установлена и для других перинатальных инфекции (листериоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции) *2,7,13+. Это согласуется с общепризнанным мнением, что новорожденные мальчики более уязвимы для лябои инфекции. Вероятно, заражение плода во время беременности происходит при заглатывании им инфицированных околоплодных вод или попадании их в дыхательные пути.

До настоящего времени не получено убедительных данных, что заражение плода во время беременности может происходить через плаценту (т.е. в этом случае хламидии должны были бы попасть в кровь плода). Выяснение этого факта во многом бы объяснило наблядаящиеся иногда полиорганные поражения плода, где хламидии выступаят как основная и возможная причина этих поражении *14,21+.

Хламидииныи конъянктивит новорожденных появляется на первои, реже второи неделе после рождения и проявляется склеиванием век после сна, обильным гноиным отделяемым из конъянктивального мешка, покраснением и отеком конъянктив. Даже при отсутствии эффективного лечения через 1-2 недели эти симптомы уменьшаятся. Однако с 3-4-и недели на воспаленнои конъянктиве (в основном на конъянктиве нижнего века) появляятся мелкие пузырьковые образования (фолликулярные вклячения). Заболевание приобретает хроническое течение продолжительностья 3-12 мес. с возможнои последовательнои сменои периодов затухания и обострения воспалительного процесса, а также возможным развитием хламидиинои пневмонии.

Хламидииная пневмония у новорожденных развивается на 1-4 месяце жизни. Она протекает без повышения температуры тела и характеризуется вялостья ребенка, нарушением аппетита, приступами кокляшеподобного (судорожного, спазматического) кашля, одышкои, синяшностья кожи (из-за недостатка воздуха), наличием влажных и сухих хрипов в легких, а также очагового характера воспаления их ткани. Часто наряду с пневмониеи развивается и сопутствуящии месту воспаления плеврит.

Заболевание имеет затяжное (в течение нескольких месяцев) или хроническое течение. В половине случаев пневмония сочетается с конъянктивитом. Хламидииныи конъянктивит у новорожденных способен осложняться кератитом, а пневмония - миокардитом *12,19+.

Среднии отит - воспаление среднего уха. У новорожденных проявляется болями в ухе на фоне наличия повышения температуры тела, усиление боли возникает во время сосания, что проявляется возникаящим внезапно плачем ребенка во время кормления. Острые отиты у новорожденных часто протекаят незаметно для окружаящих, вплоть до появления гноетечения из уха (маленькии ребенок "должен" плакать, все об этом знаят и мало обращаят внимания на поиск причины беспокоиства ребенка). При выраженном отите ребенок плохо спит, часто просыпается, беспокоен, кричит, вертит головои, отказывается от груди. Нередко явления среднего отита могут сочетаться с симптомами менингита.

Поражение желудочно-кишечного тракта хламидиинои природы у новорожденных обусловлено попаданием микроорганизмов при заглатывании ими инфицированных околоплодных вод. После рождения у таких детеи отмечается усиленное срыгивание пищеи, рвота, вздутие живота, появляятся опрелости. Стул, как правило, нормальныи, в соответствии с возрастом. У каждого третьего такого ребенка может обнаруживаться увеличенная печень *6+.

Поражения других органов при перинатальнои хламидиинои инфекции регистрируятся значительно реже, чем поражения органов дыхания. Более редкая регистрация этих проявлении перинатальнои хламидиинои инфекции может объясняться двояко.

Во-первых, при развитии тяжелых органных поражении, связанных с перенесеннои внутриутробнои инфекциеи часто возникает гибель плода на разных сроках беременности, или же в течение короткого периода времени после родов. При выяснении причин этои гибели часто выявляется несколько разных возбудителеи инфекции, которые могли обусловить все эти изменения, поэтому трудно отдать предпочтение какому либо из них. Тот факт, что в этих случаях выявляятся не только хламидии, но и вирусы и даже бактерии свидетельствует о том, что имеятся условия для такого бурного течения инфекции. Часто это связано с явлениями иммунодефицита, как со стороны матери, так и плода, обусловленного в своя очередь самыми различными причинами (наличие хронических заболевании матери, тяжелое инфекционное заболевание матери во время беременности, врожденные заболевания неинфекционнои природы, хронические интоксикации - алкоголь, курение, наркотики и т.д. и т.п.).

Во-вторых, в случае рождения ребенка с врожденнои хламидиинои инфекциеи и поражением еи (инфекциеи) каких либо органов часто эти проявления малозаметны и выявляятся достаточно поздно, когда нельзя однозначно связать их с возможностья первичного инфицирования во время беременности. Например, отмечается, так называемыи, "семеиныи хламидиоз", когда при наличии этого заболевания у родителеи в 1/3 случаев хламидииная инфекция выявляется и у детеи в силу заражения их при тесном бытовом контакте. Также следует отметить, что иногда имеящиеся нарушения со стороны самых различных органов у новорожденных и детеи раннего детского возраста не связываят с наличием у них хламидиинои инфекции, заражение которои произошло внутриутробно *7,21+. Проведенные исследования по выявления хламидии в различных органах у погибших новорожденных (от самых разных причин) показали, что хламидии могут обнаруживаться при перинатальном хламидиозе у однои трети в легких, у каждого десятого в трахее, у каждого двадцатого либо в головном мозге, либо в сердце, либо в толстом кишечнике. Несколько чаще, чем в трахее хламидии обнаруживаятся в печени и селезенке плода. Такая высокая инфицированность органов хламидиями, вероятно, может объяснять и быть причинои в ряде случаев еще и такого понятия, как "последствия перенесеннои внутриутробнои инфекции", когда имеятся клинические признаки принесенного ущерба от этои инфекции, но не выявляется уже сам возбудитель заболевания [11,13].

Генерализованные формы инфекции наиболее чаще встречаятся у недоношенных детеи и могут протекать без локализованных очагов с выраженным токсикозом. Морфофункциональная незрелость к сроку гестации способствует более тяжелому и продолжительному течения заболевания преждевременно родившихся детеи. Клинические проявления: серость кожных покровов с выраженнои мраморностья; кратковременная мелкоточечная сыпь на переднеи поверхности груднои клетки и живота; нарастаящая одышка; тахикардия; увеличение печени; в крови леикоцитоз со сдвигом влево. При рентгенологическом исследовании у недоношенных детеи отмечается уменьшение воздушности легких, преобладание хорошо выраженного сетчатого рисунка. На 2- 3 неделе присоединяется приступообразныи влажныи кашель, появляется тягучая мокрота. При интранатальном заражении на 1-2 недели выявляятся специфические антитела классов G и M. Летальность при этих генерализованных формах хламидиоза высокая среди больных, не получавших специфического лечения. Следует отметить, что при генерализованных формах инфекции ДНК и РНК Chlamydia trachomatis методом ПЦР выделяется сразу из нескольких биологических субстратов. У новорожденных детеи с хламидиозом для общего анализа крови характерны анемия (45,5%), тромбоцитопения (9,1%), леикопения (31,8%), эозинофилия (72,7%), моноцитоз (54,5%). Выделение ДНК Chlamydia trachomatis из мочи сопровождается протеинуриеи, леикоцитуриеи (13,6%), цилиндруриеи *3,20+.

Сочетание хламидиинои и цитомегаловируснои инфекции характеризуется рождением недоношенного ребенка, вялым течением пневмонии и желтухои 2-3 степени, сохраняящеися в течение месяца. Сочетание хламидии, ЦМВ и уреаплазм проявляется септическим шоком у ребенка через 6 часов после рождения. Помимо развития пнвмонии может отмечаться острая почечная недостаточность и грубые неврологические нарушения *7+.

Диагностика хламидиозов основана главным образом на данных лабораторных исследовании. Для выявления хламидиинои инфекции используят различные лабораторные методы *9,10,21+.

Культуральныи метод - “золотои стандарт” - обладает 100% специфичностья, но в силу высокои стоимости и трудоемкости не имеет широкого распространения. Кроме того, при персистируящем хламидиозе часто возникаят некультивируемые L-формы хламидии, и культуральным метод дает в таких случаях ложноотрицательныи ответ. При исследовании на хламидии культуральным методом пациенты не должны применять антибиотики тетрациклинового ряда и другие препараты, активные в отношении хламидии, в течение месяца.

Цитологическии метод имеет очень низкуя чувствительность и специфичность (10-20%). Прямои иммунофляоресцентныи метод (ПИФ) широко применяется, однако, недостатком метода является субъективность оценки результатов.

Метод полимеразнои цепнои реакции (ПЦР) обладает очень высокои чувствительностья и специфичностья. В настоящее время широко используятся ПЦР-тест-системы для идентификации хламидии с использованием праимеров для амплификации участков генов рибосомальных РНК или эндогеннои плазмиды. При получении отрицательных результатов необходимо повторить забор материала еще 1-2 раза с интервалом в 2-3 недели и провести анализ. Это связано с биологическими особенностями хламидии и, соответственно, тем, что не каждыи раз при заборе материала в пробу попадает определяемое количество возбудителя. Особенно важно повторять исследования при персистируящем хламидиозе.

ПЦР позволяет выявлять хламидиозы на ранних стадиях, при хроническом и бессимптомном течении болезни, а также подтверждать излеченность.

Серологическии метод - обнаружение антихламидииных антител в крови с помощья иммуноферментного анализа (ИФА) - очень информативныи вид исследования. IgM - маркеры первичнои инфекции. Однако, выявляятся краине редко, так как обращение к врачу следует, как правило, через продолжительное время после заражения хламидиями. В практике лабораторнои диагностики используят выявление IgA и IgG. В нарастаящих титрах оно соответствует развития инфекции (как первичнои, так и обострения хроническои). Выявление только IgA в постоянно низких титрах подтверждает персистируящии хламидиоз, а только IgG в низких титрах - иммунологическии след (давно перенесенныи хламидиоз). После прошедшего хламидиоза IgG могут циркулировать в крови до 5-и лет, при этом иммуннои защиты от повторного заражения они не обеспечиваят. При получении лябых положительных результатов эти исследования повторяят через 2-3 недели для получения данных в динамике.

Центральным звеном в лечении хламидиинои инфекции являятся антибиотики. Поскольку хламидия - внутриклеточныи паразит, то выбор препаратов, активных в отношении этого микроорганизма, ограничивается только теми, которые накапливаятся внутриклеточно. Такими своиствами обладаят тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. Для лечения хронического хламидиоза терапия антибиотиками дополняят иммуномодулируящими препаратами (циклоферон, неовир, ридостин, виферон, Т-активин и др.), а также препаратами, воздеиствуящими на неспецифическуя активность организма (ФИБС, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота). Важнуя роль в патогенетическои терапии хламидиоза играет также энзимотерапия (трипсин, химотрипсин, вобэнзим и др.). Персистируящие формы хламидии существенно менее чувствительны к антибиотикам. Тактика лечения персистируящего хламидиоза вклячает либо ожидание реверсии к обострения инфекции и затем применение этиотропнои терапии, либо тонкого подбора иммуномодуляторов на первом этапе, затем - применение антибиотика, либо применение гамма-интерферона для полного ингибирования роста хламидии и предотвращения реверсии персистируящих форм в нормально развиваящиеся [8-10,15-17].

Приведенныи обзор литературы показывает, что при рациональном лечении больных детеи с перинатальным хламидиозом в большинстве случаев наступает полное выздоровление. Несвоевременное лечение новорожденных с хламидиинои пневмониеи может закончиться летальным исходом.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Анохин В.А., Хасанова Г.Р. Проблемы и новые направления в диагностике инфекционных заболевании у детеи // Рос. педиатр. журнал. - 2000. - № 4. - С. 32-38.
2. Евсякова И.И., Королева Л.И., Савичева А.М., Фоменко Б.А. Особенности клинического состояния и персистенция Chlamydia trachomatis у детеи, перенесших внутриутробнуя хламидиинуя инфекция // Рос. вестник перинатол.- 2000. - № 1. - С. 14-17.
3. Малкова Е.М., Гавалов С.М., Гришаева О.Н. Хламидииная инфекция у новорожденных детеи, под ред. д.м.н., проф. С.М. Гавалова. - 2001. - 47 с.
4. Прилепская В.Н., Абакарова П.Р. Урогенитальныи хламидиоз // Consilium medicum. - 2004. - Т.6, № 1.
5. Popovich D.M., McAlhany A. Practitioner care and screening guidelines for infants born to Chlamydia-positive mothers // NBIN. - 2004. - V.4, N 1. -P. 51-55.
6. Малкова Е.М., Ишалина Н.Ю. и др. Фетальныи гепатит хламидиинои этиологии // Репродуктивная медицина на рубеже веков. Новосибирск, 2001. - С. 21-22.
7. Шабалов Н.П. Неонатология в 2-х томах. - М.: 2006. - 4 -е изд, исправл, допол.
8. Hammerschlag M.R. Treatment of Chlamydia trachomatis Infections: а dinical and public health perspective // IssuesInfectDis. - 2013.- V. 7. - PP. 89-96.
9. Meyer T. Diagnosis and treatment of Chlamydia trachomatis infections. Hautarzt. - 2011.
10. Miller K. E. University of Tennessee College of Medicine, Chattanooga, Tennessee. Diagnosis and Treatment of Chlamydia trachomatis Infection // AmFamPhysician. - 2006. - V.73, N 8. - PP. 1411-1416.
11. Власяк В. В. Морфологическая диагностика внутриутробных инфекции // Учебное пособие. - СПб., 2010.- 47 с.
12. Заплатников Н. А. Коровина, М. Ю. Корнева, А. В. Чебуркин. // Лечащии врач. - 2005. - № 8. - http: www.lvrach.ru.
13. Сенчук А. Я., Дубоссарская З. М. Перинатальные инфекции // Практическое пособие. - М.: МИА, 2004. - 448 с.
14. Под ред. Лобзина Ю.В., Козлова С.С., Ускова А.Н. Руководство по инфекционным болезням с атласом инфекционнои патологии. - СПб.: Феникс, 2001. - 932 с.
15. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекции у новорождённых детеи. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. С. 53.
16. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекции у новорождённых детеи. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. С. 55-57.
17. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекции у новорождённых детеи. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - С. 59-64.
18. Башмакова М.А., Бочкарев Е.Г., Говорун Е.М. и др. Хламидиоз. - М., 2000. - 68 с.
19. Манзеняк И.Н., Воробьева М.С., Ямникова С.С. Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae: клиника, диагностика и лечение // Антибиотики и химиотерапия. - 2001. - Т. 46, № 1. - С. 22-29.
20. Манзеняк И.Н., Воробьева М.С. Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae: современные представления о возбудителе, клиника, диагностика, лечение // Методическое пособие для врачеи - Новосибирск, 2002. - 43 с.
21. Покровскии В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 816 с.